李賢華
(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院門診辦公室,上海 200025)
2022 年3 月底, 上海市因新型冠狀病毒肺炎疫情采取了全市區(qū)域管控措施。該階段上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院(瑞金醫(yī)院)目標為:極力減少因疫情對患者正常就醫(yī)造成的影響,竭盡全力保障人民群眾生命安全和身體健康。 在疫情吃緊、社區(qū)核酸陽性病例高發(fā)期間,門急診仍應(yīng)在堅持常態(tài)化防控手段的前提下, 針對醫(yī)療機構(gòu)自身專科特點,對診療科目的開診進行有計劃地排期。 因全市區(qū)域管控,大量患者出行受限,故大力推行慢性病患者互聯(lián)網(wǎng)門診醫(yī)院復(fù)診配藥,大量醫(yī)師投入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上醫(yī)療咨詢和問診。線下門診則優(yōu)先保證血液透析(血透)、腫瘤等患者治療的延續(xù),保障孕、產(chǎn)婦定期復(fù)檢。 對于符合條件的慢性病、老年病患者,在封控期到來前即為患者準備最長12 周藥量。及時接收來自社區(qū)的就醫(yī)求助信號,開設(shè)社區(qū)居委會代配藥綠色通道。 具體做法如下。
瑞金醫(yī)院病患管理中心對醫(yī)院外部患者進行分類管理,由各慢病管理中心,如代謝性疾病管理中心(Metabolic Management Center,MMC)、帕金森病管理中心、血透中心、腹膜透析(腹透)中心、臨床血液中心、乳腺疾病診治中心等按患者隨訪期和治療方案聯(lián)絡(luò)患者,通過電話、短信、微信、互聯(lián)網(wǎng)診室等途徑做好問診、咨詢,妥善安排延續(xù)治療。各公共平臺科室,如放射科、超聲科、核醫(yī)學(xué)科等,將預(yù)約患者按病情輕重緩急重新預(yù)約排期,并妥善告知患者。
病患管理中心始終保持開放狀態(tài),除通過現(xiàn)場接待、電話、微信留言、互聯(lián)網(wǎng)門診在線客服等途徑接受患者直接求助外,還主動對接各主流媒體的就醫(yī)求助信息,在妥善解決患者個案需求的同時及時調(diào)整診療科目服務(wù)輸出,竭盡所能迅速回應(yīng)群眾關(guān)切的就醫(yī)問題。
1. 門診人員整體減流: 門診診療全需預(yù)約,分時段就診,減少每個時段患者數(shù)量,避免人員聚集情況發(fā)生,保障門診場所安全。
2. 嚴格落實醫(yī)院入口核驗工作:醫(yī)院入口處測溫、流行病學(xué)調(diào)查和健康碼、行程碼的核驗,對于無法確?;颊呷膛宕骺谡值拈T診治療項目可加驗24 h 核酸檢測報告,對于來不及提供核酸報告的患者可增加抗原檢測。
3. 門診區(qū)域網(wǎng)格化閉環(huán)管理:根據(jù)門診場所的建筑特點劃分網(wǎng)格,實現(xiàn)區(qū)域的網(wǎng)格化管理,網(wǎng)格間減少非必要的流動和接觸。
1. 腫瘤放化療、血透患者:按上海市衛(wèi)生健康委員會有關(guān)文件精神建立應(yīng)急血透室(6 個單間),建立封控區(qū)血透患者的來院流程,落實獨立入口和路線。
疫情期間對于我院放化療及血透患者應(yīng)保障其診療,根據(jù)上海市封控區(qū)、管控區(qū)、防范區(qū)三區(qū)分級差異化防控管理的相關(guān)規(guī)定, 對所有來院放化療、透析人員登記來院地址,確認三區(qū)分級情況,診療前確認患者24 h 內(nèi)核酸檢測陰性報告, 必要情況下可現(xiàn)場增加抗原檢測。 ①管控區(qū)、封控區(qū)患者需要核驗其社區(qū)居委會開具的就醫(yī)證明,劃定獨立區(qū)域或合理安排診療時間段對高風(fēng)險人群進行獨立管理,完成診療后必須落實診室內(nèi)的消殺。 ②診療過程中需要患者全程佩戴合規(guī)的外科口罩或N95 口罩。③醫(yī)護人員按照醫(yī)院感染(院感)要求做好防護。 ④腫瘤相關(guān)護理門診始終開放,如經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管 (peripherally inserted central venous catheter,PICC)、 完全植入式靜脈輸液 港 (totally implantable venous access port,TIVAP)、造口術(shù)等。
2. 孕、產(chǎn)婦門診產(chǎn)檢:疫情期間為本院建卡及外院孕、產(chǎn)婦提供門診常規(guī)產(chǎn)檢服務(wù),來院產(chǎn)婦需提供24 h 內(nèi)核酸檢測陰性報告。
對于慢病患者鼓勵其通過互聯(lián)網(wǎng)門診醫(yī)院進行線上配藥, 保障線下門診平穩(wěn)有序地開展醫(yī)療工作。
1. 互聯(lián)網(wǎng)門診:復(fù)診患者可通過互聯(lián)網(wǎng)門診在線續(xù)方等功能完成線上配藥,送藥上門。
2. 長處方管理:線下就醫(yī)對于符合條件的慢性病、老年病患者,開具長處方(最長12 周),減少患者來院就診次數(shù)。
3. 社區(qū)志愿者代配藥:疫情期間,社區(qū)派志愿者到門診為居民統(tǒng)一配藥可在門診大廳“居委代配藥”窗口對接落實。
封控期間擇期門診小手術(shù)均停止開展。對患者疾病發(fā)展有關(guān)鍵意義的門診治療必須在有效防控的前提下堅持開展。
通過多種形式為患者提供信息查詢和就醫(yī)咨詢,方便患者及時獲取就醫(yī)信息。
1. 微信公眾號: 為患者提供預(yù)約診療服務(wù),保證患者第一時間了解醫(yī)院開診情況。
2. 客服電話:解答患者相關(guān)就醫(yī)咨詢,預(yù)約線下診療服務(wù),提供線下就醫(yī)信息服務(wù)。
3. 線上客服:互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線客服為患者提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的就醫(yī)指導(dǎo)和幫助。
2022 年, 新型冠狀病毒肺炎疫情仍在世界范圍內(nèi)持續(xù),奧密克戎(Omicron)毒株已取代德爾塔(Delta)毒株成為主要流行株,新型冠狀病毒肺炎患者臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)新的特點。為快速應(yīng)對新形勢下的新型冠狀病毒肺炎疫情,保障疫情期間門診平穩(wěn)有序地開展醫(yī)療工作, 瑞金醫(yī)院修訂形成以下工作方案。
1. 工作目的 :根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》的原則,制定特定形勢下門診工作的防控原則和流程框架,嚴格落實新型冠狀病毒肺炎防控工作,保障疫情期間門診平穩(wěn)有序地開展醫(yī)療工作。
2. 指導(dǎo)原則 :堅持常態(tài)化的疫情防控工作,落實長期以來在門診就診各個環(huán)節(jié)建立的防控機制與工作流程。 針對病毒的新特性,以快應(yīng)變的門診管理策略堅持科學(xué)、精準防控,發(fā)現(xiàn)異常情況快速響應(yīng),快速落實流行病學(xué)調(diào)查(流調(diào))溯源, 快速落實防控措施,快速調(diào)整門診運行策略,保證門診平穩(wěn)有序地開展醫(yī)療工作。
根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》指導(dǎo)內(nèi)容,結(jié)合醫(yī)院實際情況,及時完善門診新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作小組, 全面負責(zé)門診疫情防控工作落實。 要求分工明確, 高效協(xié)作。
1. 指揮:及時了解并掌握國家、上海市和各級醫(yī)院的相關(guān)政策以及新型冠狀病毒肺炎疫情的防控方案,指揮部署門診防控工作。
2. 預(yù)檢篩查: 負責(zé)門診患者及陪同者篩查工作,核對流調(diào)表信息,轉(zhuǎn)送門診發(fā)熱疑似病例。
3. 診區(qū)管理:負責(zé)門診患者及家屬2 次體溫篩查,做好患者及出診醫(yī)師的宣教工作。
4. 感染防控:制定門診防控流程,落實消毒和隔離措施,做好感染控制自查工作。
5. 物資保障:負責(zé)應(yīng)急裝備和防護耗材的申購、保管、分發(fā),做好疫情防控相關(guān)的物資保障工作。
6. 數(shù)據(jù)統(tǒng)計:梳理門診防控相關(guān)數(shù)據(jù),做好統(tǒng)計上報。 提供門診運行數(shù)據(jù)以供決策參考。
7. 便民引導(dǎo): 負責(zé)門診應(yīng)急引導(dǎo)和標識的落實。 及時通過正規(guī)、統(tǒng)一渠道向員工及患者發(fā)布門診相關(guān)工作信息,做好員工及門診患者與陪同者的健康宣教。
8. 流調(diào):一旦接到關(guān)于新型冠狀病毒陽性患者反饋,則快速掌握患者在門診的空間、軌跡和接觸人員,以便落實相應(yīng)的區(qū)域封閉、環(huán)境采樣、終末消毒和人員管理。
根據(jù)目前新型冠狀病毒在潛伏期內(nèi)就有傳染性等特點,門診區(qū)域內(nèi)一旦發(fā)生新型冠狀病毒陽性病例的反饋,就要快速啟動相應(yīng)的運行管理機制。
1. 整體快反應(yīng): 全員參與的疫情防控運行機制,接到疾病預(yù)防控制中心(疾控)協(xié)查通知,應(yīng)聯(lián)合醫(yī)務(wù)、院感、安保、后勤等多部門同步啟動相應(yīng)防控措施。
2. 流調(diào)快進行: 在疾控啟動流調(diào)前,門診可采用查詢就診信息的手段回溯核酸陽性患者在門診的路線和接觸人員,以便快速落實下一步相關(guān)措施。
3. 措施快落實:快速落實以下4 項措施。 ①區(qū)域封閉:新型冠狀病毒陽性患者途經(jīng)的診療區(qū)域要封閉,暫停相關(guān)診療服務(wù),疏散區(qū)域人員,等待環(huán)境采樣和終末消殺。②環(huán)境采樣:由專業(yè)人員(疾控或院感部門) 對相關(guān)區(qū)域進行環(huán)境采樣。 ③終末消殺: 在專業(yè)人員的指導(dǎo)下進行消殺后封閉相關(guān)區(qū)域。 ④人員管理:確定新型冠狀病毒陽性患者接觸的人員,根據(jù)防控要求對相關(guān)人員進行隔離和核酸檢測。
4. 策略快調(diào)整:減少因疫情封控對患者正常就醫(yī)造成的影響,根據(jù)實際情況綜合研判醫(yī)療機構(gòu)的疫情風(fēng)險,科學(xué)提出區(qū)域封控建議,精準劃定封控范圍,規(guī)范開展環(huán)境消殺后開診。
(1)門診人員整體減流:二級以上醫(yī)療機構(gòu)可適當增加本市預(yù)約門診號源比例,盡可能做到就診全預(yù)約,分時段就診,減少每個時段患者數(shù)量,避免人員聚集情況發(fā)生,保障門診場所安全。
(2)嚴格落實醫(yī)院入口核驗工作:醫(yī)院入口測溫、流調(diào)和健康碼、行程碼的驗碼,對于無法確?;颊呷膛宕骺谡值拈T診治療重點科室可增加核驗核酸報告(檢測時間在48 h 內(nèi))。
(3)診療科目開診規(guī)劃:新型冠狀病毒感染患者數(shù)高發(fā)期間,各醫(yī)療機構(gòu)門診應(yīng)對相關(guān)診療科目的開診有計劃排期。有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)大力推行慢性病患者的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復(fù)診配藥。線下門診優(yōu)先保證血透、腫瘤患者等治療延續(xù)。 對于符合條件的慢性病、老年病患者開具長處方, 減少患者來院就診次數(shù)。
(4)門診區(qū)域網(wǎng)格化管理:根據(jù)門診場所的建筑特點劃分網(wǎng)格,實現(xiàn)區(qū)域的網(wǎng)格化管理,網(wǎng)格間減少非必要的流動和接觸。 對必須實施封控的區(qū)域,涉及的開診科目應(yīng)視其必要性轉(zhuǎn)移至其他地點開診。
1. 預(yù)檢篩查流程:詳見圖1 門診發(fā)熱預(yù)檢篩查及處置流程。
圖1 門診發(fā)熱預(yù)檢篩查及處置流程
(1)預(yù)檢分診:嚴格落實《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》以及《國家衛(wèi)生健康委員辦公廳關(guān)于加強重點地區(qū)重點醫(yī)院發(fā)熱門診管理及醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染防控工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕102號),在門診規(guī)范設(shè)置預(yù)檢分診場所,實行預(yù)檢分診制度,指派有專業(yè)能力和經(jīng)驗的感染科或相關(guān)專業(yè)醫(yī)師充實預(yù)檢分診力量,承擔預(yù)檢分診任務(wù),提高預(yù)檢分診能力。 進入門診區(qū)域的人員均要佩戴口罩,進行體溫監(jiān)測和流行病學(xué)篩查。
(2)體溫監(jiān)測:門診發(fā)熱預(yù)檢護士利用紅外線熱成像儀或額溫槍對所有進入門診的人員進行皮溫監(jiān)測,皮溫異常者,需用汞柱體溫表進行復(fù)檢。
(3)流行病學(xué)及肺炎癥狀評估:評估內(nèi)容為流行病學(xué)與接觸史以及該疾病相關(guān)癥狀,詳細內(nèi)容參見《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2022〕71 號)。
所有進入門診人員必須核驗本人當日有效的健康碼和行程碼信息,綠碼方可進入門診區(qū)域。 對不會使用智能手機的老年人, 采用身份證/社??ㄗx卡設(shè)備,協(xié)助核驗健康碼。
非必要情況不宜設(shè)置門診患者提供核酸檢測陰性證明的相關(guān)要求。 部分重點科室(無法確?;颊呷膛宕骺谡诌M行門診治療)可增加核驗核酸檢測陰性證明,并做好患者告知工作。
符合以下任意1 條即判定為流行病學(xué)史異常:①發(fā)病前14 d 內(nèi)有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史; ②發(fā)病前14 d 內(nèi)與新型冠狀病毒感染者有接觸史; ③發(fā)病前14 d 內(nèi)曾接觸過來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者; ④聚集性發(fā)?。?4 d 內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級等場所,出現(xiàn)2 例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀患者)。
(4)發(fā)熱及流調(diào)異常患者的轉(zhuǎn)送:門診發(fā)熱預(yù)檢與發(fā)熱門診,在診療流程上應(yīng)有效銜接。 對預(yù)檢分診篩查到的發(fā)熱患者和高度疑似患者,應(yīng)立即配發(fā)醫(yī)用外科口罩,做好記錄后由專人陪同至發(fā)熱門診就診,并按照指定路線前往發(fā)熱門診。 指定路線的劃定應(yīng)符合室外距離最短、 接觸人員最少的原則。 運送途中若需搭乘電梯,確保轎廂中無其他人員,必要時請電梯操作人員協(xié)助維護其他就診人員秩序。運送完成后,電梯應(yīng)立即消毒。護送期間發(fā)生其他突發(fā)狀況(患者擅自離院等) 應(yīng)立即啟動醫(yī)院相關(guān)報告處置流程。
2. 門診就診流程: ①嚴格門診各出入口管理。根據(jù)人流單向流動原則,調(diào)整門診出入路徑。 設(shè)置單獨的發(fā)熱預(yù)檢區(qū)域,所有人員必須完成預(yù)檢篩查后,方可進入門診。 ②加強重點區(qū)域管控。 根據(jù)《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎防控期間有關(guān)醫(yī)療管理的通知》(滬肺炎防控辦便函 〔2020〕14 號)指導(dǎo)意見,不斷完善呼吸科、輸液室、日間化療、血透室、老年科、兒科、產(chǎn)科等重點科室的就診流程,盡量安排相對獨立的診區(qū)或通道,必要時進行體溫及流行病學(xué)史二次篩查。 ③所有就診者進入診室后,科室醫(yī)師在接診過程中,應(yīng)結(jié)合診療工作進一步做好排查, 應(yīng)再次詳細詢問流行病學(xué)史和相關(guān)癥狀,并記錄于門診電子病歷, 如有流行病學(xué)史異常和/或可疑臨床表現(xiàn),啟動應(yīng)急轉(zhuǎn)運流程。 ④做好就診患者管理。 通過多途徑宣傳方式,引導(dǎo)患者錯峰就診,避免人群聚集。嚴格落實一人一診室,減少院內(nèi)交叉感染風(fēng)險。利用門診各種傳媒方式加強患者疫情防控知識,如保持良好的個人及環(huán)境衛(wèi)生,均衡營養(yǎng)、適量運動、充足休息,避免過度疲勞。 養(yǎng)成看病就診“一米線”、勤洗手、戴口罩、公筷制等衛(wèi)生習(xí)慣和生活方式,打噴嚏或咳嗽時應(yīng)掩住口鼻。 保持室內(nèi)通風(fēng)良好,科學(xué)做好個人防護,出現(xiàn)呼吸道癥狀時應(yīng)及時到發(fā)熱門診就醫(yī)。近期去過高風(fēng)險地區(qū)或與確診或疑似患者有接觸史者,應(yīng)主動進行新型冠狀病毒核酸檢測。 ⑤關(guān)于愿檢盡檢核酸采樣管理,根據(jù)《關(guān)于進一步做好新冠病毒核酸檢測服務(wù)的通知》(聯(lián)防聯(lián)控機制綜發(fā)〔2021〕26 號),對于愿檢盡檢人員建議開展核酸檢測預(yù)約服務(wù), 提供電話、手機APP、微信小程序、現(xiàn)場等不同采樣預(yù)約方式,實現(xiàn)分時段、錯峰采樣,盡量減少現(xiàn)場等待時間。 按采樣能力設(shè)置核酸檢測預(yù)約量,盡可能實現(xiàn)患者核酸采樣等候時間<20 min。
參照《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南 (第三版)》《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護用品使用范圍指引(試行)的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕75 號)要求,重視和加強消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員防護工作,全面落實防止院內(nèi)感染的各項措施。
1. 全面加強門診感染預(yù)防與控制(感控)管理:對感控重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群以及防控基礎(chǔ)設(shè)施、基本流程逐一進行梳理, 切實查找防控策略和措施存在的不足,及時加以改進。 根據(jù)相關(guān)防控要求, 制定統(tǒng)一規(guī)范的感染防控制度和流程,并根據(jù)防控要求和實際情況變化及時調(diào)整完善。
2. 嚴格落實門診感控分區(qū)管理:全面加強和落實門診分區(qū)管理要求,合理劃分清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)。 強化對不同區(qū)域的管理制度、工作流程和行為規(guī)范的監(jiān)督管理。 采取切實有效措施,保證醫(yī)務(wù)人員的診療行為、 防護措施和相關(guān)診療流程,符合相應(yīng)區(qū)域管理要求。
3. 采取科學(xué)規(guī)范的個人防護措施:加強醫(yī)用防護用品的集中統(tǒng)一管理,嚴格落實醫(yī)用耗材管理規(guī)定,加強入庫、出庫管理。 根據(jù)不同工作崗位,按照防護需要,科學(xué)合理分配防護用品,確保醫(yī)務(wù)人員開展診療工作時能夠獲得必需的防護用品。通過嚴格規(guī)范穿戴和摘脫防護用品,強化實施手衛(wèi)生等標準預(yù)防措施,確保醫(yī)務(wù)人員安全。
4. 合理配置門診上班人員:根據(jù)疫情防控需要和診療實際,合理配置專業(yè)技術(shù)力量。 結(jié)合工作強度、個人生理、心理需求以及防護用品使用要求等,科學(xué)安排診療班次。 完善后勤保障,滿足醫(yī)務(wù)人員工作生活需求。要加強對醫(yī)務(wù)人員的人文關(guān)懷和心理疏導(dǎo),保障醫(yī)務(wù)人員合理休息,減輕工作壓力、勞動強度和心理負擔。
5. 降低醫(yī)務(wù)人員暴露風(fēng)險: 醫(yī)務(wù)人員在污染區(qū)、潛在污染區(qū)和清潔區(qū)不同區(qū)域工作,發(fā)生感染暴露的風(fēng)險高低不同。 為醫(yī)務(wù)人員提供方便的清洗、消毒條件同時,將工作區(qū)域相對固定,并根據(jù)不同區(qū)域?qū)︶t(yī)務(wù)人員進行分類,實施同類人員集中管理,有效控制不同暴露風(fēng)險人員因在工作區(qū)和生活區(qū)密切接觸產(chǎn)生的交叉污染風(fēng)險。
6. 組織針對疫情相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn):應(yīng)加強全員培訓(xùn),定期開展醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感控專項監(jiān)督檢查。 培訓(xùn)對象為全體門診工作人員。 培訓(xùn)方式包括線上(手機端)會議、PPT 傳達、微信試題等。 培訓(xùn)內(nèi)容包括預(yù)檢分流流程、疫情通報、防控知識、消毒隔離、物品使用、患者及標本運送、特殊醫(yī)療廢物處理等。
實行各部門負責(zé)人責(zé)任制,對有疫情中、高風(fēng)險地區(qū)旅游史、 居住史或接觸史的員工進行密切監(jiān)測。
各窗口或部門負責(zé)人對員工健康狀況進行實施監(jiān)測,并定期匯報,嚴格禁止帶病堅持工作。
員工應(yīng)接受新型冠狀病毒核酸檢測, 出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、消化道癥狀等不適,立即聯(lián)系相關(guān)部門,進行初步排查后決定居家隔離或發(fā)熱門診就診,并將處置情況報告上級部門。
由專人負責(zé)對門診各崗位員工進行督查,督查負責(zé)人為門診部管理人員、門辦人員、門診窗口組長。督查內(nèi)容為防控工作落實情況、知曉率等。督查目的為確保員工人人知曉防控知識、人人落實防控措施。督查過程中發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定應(yīng)立即督促整改并記錄。 每日對督查結(jié)果進行整理匯總并報告門診部。 督查結(jié)果作為各崗位績效考核依據(jù)。
進入2022 年, 新型冠狀病毒肺炎疫情因其主要流行株奧密克戎(Omicron)的特點,使被感染者的流行病學(xué)和臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)新的特點。作為醫(yī)院管理者,務(wù)必秉承科學(xué)的防疫態(tài)度,枕戈待旦、快速應(yīng)對、時刻改進,始終以患者為中心,竭盡全力保障人民群眾生命安全和身體健康。