胡瀅瀟，馬杏娟，姜林燕

(余姚市婦幼保健院 兒科，浙江 寧波 315400)

極低出生體重兒是指體質(zhì)量不足1 500 g的新生兒，由于其身體器官尚未發(fā)育完全，因此十分脆弱。胎兒出生后，大腦皮質(zhì)較薄、神經(jīng)髓鞘尚未完全形成，因此神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性。已有研究表明，早期采取有效護(hù)理干預(yù)有利于促進(jìn)早產(chǎn)兒智力發(fā)育及疾病預(yù)防。目前針對極低出生體重兒的護(hù)理主要集中在營養(yǎng)支持、家庭護(hù)理、體溫管理等方面，且觀察指標(biāo)以體格發(fā)育為主。個(gè)體化發(fā)育支持是指在患兒住院期間對其進(jìn)行全方位的觀察與評估，根據(jù)評估結(jié)果制定相應(yīng)的護(hù)理方案，在方案的實(shí)施期間根據(jù)患兒狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整，并在患兒出院前為其制定一系列家庭延續(xù)性干預(yù)措施。我院自2019年1月—2019年7月制定并實(shí)施個(gè)體化發(fā)育支持策略，有效促進(jìn)了極低出生體重兒體格及智力發(fā)育，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 選取2019年1月—7月于余姚市婦幼保健院分娩的84例極低出生體重兒為研究對象，均出生體質(zhì)量<1 500 g、臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天畸形患兒；②新生兒敗血癥、新生兒低血糖癥、宮外生長發(fā)育遲緩患兒；③新生兒缺血缺氧性腦病患兒。其中接受個(gè)體化發(fā)育支持35例(觀察組)，接受常規(guī)護(hù)理(對照組)49例，2組一般資料及分娩方式差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬知情同意。

表1 對照組和觀察組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between control group and observation

1.2 個(gè)體化發(fā)育支持

1.2.1 護(hù)理小組成立 護(hù)士長為組長，小組成員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)并通過考核。

1.2.2 基礎(chǔ)觀察 采用早產(chǎn)兒行為評估(assessment of preterm infant’s behavior，APIB)量表觀察患兒的表情、膚色、呼吸情況、行為反應(yīng)，評估患兒行為能力以及對所處環(huán)境的承受能力，根據(jù)評估結(jié)果制定個(gè)體化醫(yī)護(hù)方案。

1.2.3 環(huán)境及體位護(hù)理 為患兒布置整潔、安靜的個(gè)性化病區(qū)和病房。根據(jù)患兒睡眠狀態(tài)，適當(dāng)調(diào)節(jié)室內(nèi)的光線，可播放舒緩的音樂。通過觀察患兒表情、呼吸狀況以及內(nèi)臟反應(yīng)等為其選擇合適的體位。

1.2.4 營養(yǎng)管理 根據(jù)患兒實(shí)際情況制定個(gè)性化營養(yǎng)措施，盡量采用母乳喂養(yǎng)，為每位患兒繪制生長曲線圖表，觀察其身高、體質(zhì)量以及頭圍增加趨勢，并根據(jù)所繪制的生長曲線圖調(diào)整營養(yǎng)方案。

1.2.5 疼痛管理 采用疼痛量表評估患兒對疼痛的耐受程度，盡量避免侵襲性操作。

1.2.6 健康宣教 制定個(gè)體化宣教策略，在患兒出院前發(fā)放宣傳手冊，對患兒家屬進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)。

1.2.7 延續(xù)管理 醫(yī)護(hù)人員采用電話、微信等方式定期隨訪，錄制發(fā)育支持相關(guān)教學(xué)視頻發(fā)送給患兒家屬，耐心解答患兒家屬提出的問題，提升家屬護(hù)理水平。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 體格發(fā)育情況 記錄患兒體質(zhì)量恢復(fù)時(shí)間、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間及胎糞排盡時(shí)間，記錄糾正胎齡40周后患兒的體質(zhì)量、身高及頭圍增長速度。

1.3.2 神經(jīng)發(fā)育情況 糾正胎齡40周后，采用新生兒20 項(xiàng)神經(jīng)行為評分(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)、嬰幼兒智力量表(children’s developmental center of China，CDCC)以及振幅整合腦電圖(amplitude-integrated EEG，aEEG)評估患兒神經(jīng)發(fā)育情況，NBNA評分包含行為能力、主動(dòng)肌張力、被動(dòng)肌張力、原始反射、一般反應(yīng)以及總評分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)發(fā)育狀況越好；CDCC量表包含智力發(fā)育指數(shù)(mental development index，MDI)以及心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(psychomotor development index，PDI)兩部分，分?jǐn)?shù)越高表示智力/心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育狀況越好；aEEG采用腦功能監(jiān)護(hù)儀測定，若患兒相較于同胎齡正常早產(chǎn)兒降低≥2 分，且伴或不伴連續(xù)性低電壓、癲癇樣波形、暴發(fā)抑制等病理波形則判定為檢查結(jié)果異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理所得數(shù)據(jù)；計(jì)量資料組間比較采用檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用分析；<0.05代表差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)干預(yù)效果 干預(yù)后，觀察組體質(zhì)量恢復(fù)時(shí)間、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間均較對照組縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)，2組患兒胎糞排盡時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。見表2。

2.2 體格發(fā)育情況 糾正胎齡40周后，2組患兒頭圍增長速度、身高增長速度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)；觀察組患兒體質(zhì)量增長速度高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)，見表3。

表2 干預(yù)后2組患兒常規(guī)干預(yù)效果比較Table 2 Comparison of the effects of routine intervention between the two groups after

表3 患兒體格發(fā)育情況Table 3 Physical development of

2.3 神經(jīng)發(fā)育情況 糾正胎齡40周后，觀察組NBNA評分中行為能力、原始反射、一般反應(yīng)及總分均高于對照組，觀察組MDI評分及PDI評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。見表4、表5。觀察組aEEG檢查異常率(2.86%)低于對照組(16.37%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=3.872，=0.049)。

表4 干預(yù)后2組患兒NBNA評分比較分)Table 4 Comparison of NBNA score between the two groups after

表5 干預(yù)后2組患兒CDCC量表評分比較分)Table 5 Comparison of the scores of CDCC scale between the two groups after

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，極低出生體重兒的存活率得到了有效提升，但相較于體質(zhì)量正常的新生兒，其并發(fā)癥發(fā)生率較高，且體格及神經(jīng)發(fā)育受限，急需采取干預(yù)措施確保其健康成長。國內(nèi)一系列研究發(fā)現(xiàn)，家長參與式護(hù)理有效促進(jìn)了早產(chǎn)兒體格及神經(jīng)發(fā)育，降低住院時(shí)間及再次入院率；龔建梅等認(rèn)為，家庭干預(yù)可改善母親不良情緒并提高嬰兒智力；張學(xué)花等采取早期護(hù)理干預(yù)，有效改善了早產(chǎn)低體重兒的身體與智能發(fā)育情況?？梢姡己玫淖o(hù)理干預(yù)措施有利于促進(jìn)低出生體重兒發(fā)育，但相關(guān)研究未評估患兒的個(gè)體情況，缺乏針對性。

早產(chǎn)和/或生長受限的嬰兒通常容易表現(xiàn)出警覺狀態(tài)，在緩慢的安撫或平靜的環(huán)境下可能會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)樗沙冢樕赡軙?huì)緩解，呼吸逐步緩慢而穩(wěn)定，因此通過觀察其行為狀態(tài)變化可為護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。我院自2019年1月開始實(shí)施一系列個(gè)體化發(fā)育支持策略，采用APIB量表評估患兒行為能力以及對環(huán)境的適應(yīng)能力，根據(jù)評估結(jié)果制定包含病房環(huán)境、體位、營養(yǎng)、疼痛以及出院后護(hù)理等一系列措施，結(jié)果顯示觀察組比對照組患兒的體質(zhì)量恢復(fù)時(shí)間及完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間縮短、體質(zhì)量增長速度增加，提示個(gè)體化發(fā)育支持可促進(jìn)患兒的體格發(fā)育，有利于患兒成長。與相關(guān)研究結(jié)果類似。

有研究指出，個(gè)體化發(fā)育支持有利于促進(jìn)新生兒智力及神經(jīng)發(fā)育。本研究中，觀察組患兒糾正胎齡40周后的NBNA、MDI、PDI評分均高于對照組，aEEG檢查異常率低于對照組，分析原因可能是由于通過采用APIB量表對觀察組患兒進(jìn)行個(gè)體化觀察，并給予其正確的環(huán)境刺激及個(gè)體化干預(yù)措施，促使其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育進(jìn)一步成熟，并可有效代償其他因素導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷，最終促進(jìn)了極低出生體重兒智能發(fā)育及心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育，與相關(guān)研究結(jié)論類似。

綜上所述，個(gè)體化發(fā)育支持有利于促進(jìn)極低出生體重兒體格及神經(jīng)發(fā)育，值得在臨床中推廣應(yīng)用。 但本研究僅對糾正胎齡40周后相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行觀察，個(gè)體化發(fā)育支持的長期效果仍需進(jìn)一步研究。