陳冬圭，陳慧曉

(永康市骨科醫(yī)院 麻醉科，浙江 永康 321300)

手術(shù)后慢性疼痛(chronic post-surgical pain，CPSP)是指由手術(shù)引起、繼發(fā)于術(shù)后、持續(xù)時(shí)間至少大于2個(gè)月，且排除其他原因引起的疼痛。研究顯示，不同手術(shù)CPSP發(fā)生率為10%～50%，骨科手術(shù)后CPSP的發(fā)生率為2.3%～43.0%，給患者帶來(lái)極大痛苦，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量產(chǎn)生顯著影響，是臨床術(shù)后關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題之一。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療老年患者股骨頸骨折等髖部疾病的常用手段，具有明確療效，但術(shù)后易并發(fā)CPSP。本研究了解老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者CPSP的發(fā)生情況，并分析相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為臨床醫(yī)師早期識(shí)別高危人群、早期制定預(yù)防性干預(yù)措施及疼痛管理策略，以降低CPSD的發(fā)生率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年1月—2019年12月于永康市骨科醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者291例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①性別不限，年齡≥65歲；②初次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(包括半髖關(guān)節(jié)及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù))；③意識(shí)清晰、無(wú)認(rèn)知障礙，能夠配合調(diào)查及隨訪；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ/Ⅱ級(jí)；⑤患者及家屬同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦卒中等心、腦、腎等重要臟器嚴(yán)重功能損害者；②正在服用抗抑郁藥或鎮(zhèn)靜藥者；③精神神經(jīng)癥狀等各種原因引起認(rèn)知障礙者；④既往有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、肩周炎等慢性疼痛病史者；⑤病歷資料不全及未能完成術(shù)后隨訪者。

1.2 資料收集

1.2.1 一般資料 收集患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、吸煙史、飲酒史等基本信息，計(jì)算患者體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)=體質(zhì)量/身高。

1.2.2 疼痛情況 采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale，NRS)評(píng)估患者術(shù)前疼痛程度，用0～10分表示疼痛程度，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越強(qiáng)，0分為無(wú)痛、1～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7～10分為重度疼痛。

1.2.3 焦慮抑郁情況 采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)評(píng)估患者術(shù)前1天焦慮及抑郁水平。 HADS 包括焦慮自評(píng)表和抑郁自評(píng)表兩部分，各包括 7條目，采用0～3分進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分21分，≥9分認(rèn)定為存在焦慮或抑郁狀態(tài)。

1.2.4 手術(shù)情況 收集患者術(shù)前ASA 分級(jí)、手術(shù)方式(全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù))、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛方式及術(shù)后首次關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后功能鍛煉時(shí)長(zhǎng)等資料。術(shù)后鎮(zhèn)痛方式包括患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(patient-controlled epidural analgesia，PCEA)、患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)、口服鎮(zhèn)痛(oral analgesia，OA)。

1.3 術(shù)后隨訪 隨訪并記錄患者術(shù)后12個(gè)月的活動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分，依據(jù)國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)(international association for the study of pain，IASP)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷患者是否發(fā)生CPSP：①術(shù)后在手術(shù)區(qū)域或相鄰部位新出現(xiàn)的疼痛，且NRS評(píng)分≥1分；②疼痛在被調(diào)查前一周內(nèi)持續(xù)存在；③排除其他原因引起的疼痛(如進(jìn)展期的惡性腫瘤或慢性感染)；④排除慢性疼痛為術(shù)前已有的疼痛狀態(tài)的延續(xù)或惡化。

2 結(jié)果

2.1 CPSP發(fā)生率 本研究共291例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者完成所有隨訪并納入分析，91例術(shù)后12個(gè)月內(nèi)存在CPSP，發(fā)生率為31.27%(91/291)。

2.2 術(shù)后發(fā)生CPSP的單因素分析 比較術(shù)后是否發(fā)生CPSP的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者病歷資料，結(jié)果顯示，CPSP組患者中飲酒史、吸煙史、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、術(shù)前抑郁、術(shù)前焦慮、術(shù)后首次關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)間≥3 d、術(shù)后功能鍛煉時(shí)長(zhǎng)<2 h/d的人數(shù)高于無(wú)CPSP組，術(shù)前NRS評(píng)分及手術(shù)時(shí)間高于無(wú)CPSP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 CPSP發(fā)生的單因素分析Table 1 Univariate analysis of the occurrence of CPSP

2.3 發(fā)生CPSP的危險(xiǎn)因素分析 以患者是否發(fā)生CPSP為因變量，將單因素分析組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：術(shù)前焦慮、術(shù)前NRS評(píng)分高及術(shù)后首次關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)間≥3 d是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后發(fā)生CPSP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后發(fā)生CPSP的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of postoperative CPSP in elderly patients undergoing hip arthroplasty

3 討論

CPSP是手術(shù)后常見(jiàn)的不良反應(yīng)，目前CPSP發(fā)生的病理機(jī)制尚未完全明確，可能包括：①持續(xù)存在的神經(jīng)性疼痛信號(hào)可通過(guò)提高脊髓背角神經(jīng)興奮性、抑制髓-脊髓通路中傷害性信號(hào)的傳導(dǎo)引起中樞神經(jīng)可塑性改變而降低疼痛閾值；②骨折損傷、手術(shù)損傷引起炎癥因子失衡，引起周?chē)从X(jué)感受器敏感性增高，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子改變及神經(jīng)元與小膠質(zhì)細(xì)胞活化引起術(shù)后急性疼痛(acute post-surgical pain，APSP)向CPSP轉(zhuǎn)變。

既往研究表明，關(guān)節(jié)置換術(shù)后CPSP發(fā)生率高達(dá)23.2%～45.7%。本研究中術(shù)后CPSP發(fā)生率為31.27%(91/291)，再次證實(shí)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者具有較高的CPSP風(fēng)險(xiǎn)。本研究進(jìn)一步分析結(jié)果顯示，術(shù)前焦慮、術(shù)前NRS評(píng)分高及術(shù)后首次關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)間≥3 d是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后發(fā)生CPSP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

手術(shù)患者術(shù)前焦慮與術(shù)后疼痛水平具有相關(guān)性，是成人CPSP的危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果亦顯示術(shù)前焦慮對(duì)術(shù)后CPSP發(fā)生率具有獨(dú)立影響。分析其原因，可能為患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平不足，故對(duì)手術(shù)產(chǎn)生恐懼及不安情緒，引起焦慮、抑郁，而不良情緒可增加疼痛等不適感及壓力，并影響機(jī)體免疫。基于此，認(rèn)知行為療法(cognitive-behavioral therapy，CBT)已逐漸成為各類(lèi)慢性疼痛的心理治療手段，并在術(shù)后CPSP中取得良好效果，提示對(duì)于術(shù)前焦慮水平較高的患者應(yīng)加強(qiáng)CBT等心理干預(yù)措施，以降低CPSP發(fā)生，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

研究表明，高強(qiáng)度的術(shù)前疼痛一直與更糟糕的長(zhǎng)期疼痛結(jié)果有關(guān)，本研究中，術(shù)前NRS評(píng)分較高是CPSP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果一致。分析其原因，可能為術(shù)前關(guān)節(jié)疼痛強(qiáng)度與疼痛持續(xù)時(shí)間影響術(shù)前中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)痛覺(jué)的敏感度，從而影響術(shù)后持續(xù)疼痛的發(fā)生，提示對(duì)需要行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年人群應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，把握最佳時(shí)機(jī)，避免長(zhǎng)期忍受疼痛造成疼痛閾值改變而增加術(shù)后CPSP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、降低術(shù)后生活質(zhì)量。

本研究中，術(shù)后開(kāi)始關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)間晚于3 d及術(shù)后功能鍛煉時(shí)間少于2 h/d者CPSP發(fā)生率升高，并且術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)間≥3 d是術(shù)后CPSP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往研究表明，術(shù)后康復(fù)鍛煉時(shí)機(jī)對(duì)患者術(shù)后CPSP具有顯著影響。術(shù)后盡早康復(fù)鍛煉可降低下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率，是術(shù)后康復(fù)效果的重要影響因素，同時(shí)肌肉組織的血供狀態(tài)是術(shù)后局部疼痛的機(jī)制之一，故術(shù)后早期進(jìn)行肌肉訓(xùn)練有助于減少患者APSP，而APSP的疼痛刺激未經(jīng)妥善治療可改變患者疼痛敏感性、降低患者疼痛閾值，進(jìn)而影響CPSP。與此同時(shí)，需注重老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)時(shí)機(jī)的把控，不宜過(guò)早進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)而影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

綜上所述，術(shù)前焦慮、術(shù)前NRS評(píng)分高及術(shù)后首次關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)間≥3 d為老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者CPSP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)對(duì)上述危險(xiǎn)因素的臨床關(guān)注有助于醫(yī)師制定預(yù)防性疼痛干預(yù)策略。該結(jié)果增加了對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者CPSP神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制和社會(huì)心理機(jī)制的理解，對(duì)預(yù)防CPSP具有一定意義。