譚華 張浩 蒲正川 周吉 楊茜

【摘要】目的：探討TCC更換的適應證、手術操作方法、術中并發(fā)癥及處理方法。方法： 收集更換TCC的80例患者的換管原因、手術方式、術中的并發(fā)癥、處理方法及效果。結果：48例患者系首次換管，24例系二次換管，8例系三次換管。原位更換TCC 66例， 14例因導管感染未控制重新選擇穿刺點。更換導管原因：導管功能不良46例 （57.5%）;導管相關性感染24例 （30% ） ;導管破損10例 （10%）。TCC并發(fā)癥17例，其中頸內及無名靜脈狹窄5例（右側3例，左側2例），上腔靜脈狹窄5例，上腔靜脈閉塞3例，導管嵌頓4例。結果：所有患者換管成功，其中17例TCC并發(fā)癥予經(jīng)皮血管腔內成形術后導管功能得到恢復。結論：TCC出現(xiàn)功能障礙或破損時，更換TCC是安全、有效的措施。規(guī)范的并發(fā)癥處理能提高換管的成功率。

【關鍵詞】腎透析;隧道式帶滌綸套導管;導管更換;介入性

血液透析的血管通路首選的是自體動靜脈內瘺。但是隨著血液透析患者生存時間的延長以及老齡透析患者的增多，部分患者因血管資源耗竭或因各種并發(fā)癥不能進行自體或人工血管內瘺。大量實踐證實，隧道式帶滌綸套中心靜脈留置導管（TCC）是維持性血液透析患者血管通路的較好補充，能保證患者的透析充分性。當TCC出現(xiàn)導管損壞或者功能障礙時應盡可能更換導管，以充分保證患者血管資源的利用率?，F(xiàn)總結本院資料完整的TCC導管更換80例進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例： 選自2013年12月至2021年12月本院血液凈化中心更換TC C 的患者有80例，年齡45～90歲，平均（57.8_+19.3）歲;其中男性44例，女性36例。原發(fā)病為糖尿病腎病40例，慢性腎炎20例，高血壓腎病13例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡4例，多囊腎3例。原TCC使用時間10-96個月，平均（40.6-13.4）月。48例患者系首次更換導管，24例系第二次換管，8例系第三次換管。經(jīng)右側72例，左側8例。

1.2 材料： TCC為美國美敦力14.5Fr-36cm / 40cmPalin-drome 導管。

1.3 方法：以右（或左）頸內靜脈管通路，采用原位更換法：患者取Trendelenburg位，頭轉向對側， 常規(guī)消毒鋪巾。在Cuff上面及其周圍組織予2%利多卡因局部麻醉，切開皮膚、皮下，將 Cuff 與周圍組織分離。局麻后在原TCC頸內靜脈入口處切開皮膚， 分離導管，鉗夾并剪斷導管，從原TCC送入導絲，拔除導管。重新建立皮下隧道，沿導絲植入新TCC。20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管后，用濃度為10mg / mL 肝素鹽水封管（按標注容積），縫合傷口，固定導管。

1.4 并發(fā)癥的診斷及處理

（1 ） 導管功能不良。透析時導管有效血流量<200mL / min ，可判斷為導管功能不良。原因包括①機械性并發(fā)癥：胸片檢查可判斷導管打折、扭曲、尖端位置不當，予重新調整導管位置，若無效予更換導管;②血栓并發(fā)癥：常見為導管內血栓、纖維鞘形成、靜脈內血栓。尿激酶溶栓治療無效，應予更換導管。

（2）導管相關性感染：①出口感染：局部換藥，可外用莫匹羅欣; ②隧道感染：通常是指 cuff 以內的皮下隧道感染，常為G+球菌感染，可予一代或二代頭孢菌素靜脈輸注; ③導管相關性血流感染：導管感染導致的菌血癥或者敗血癥，常伴畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，血培養(yǎng)陽性，經(jīng)驗用藥常為三代頭孢菌素靜脈用藥及導管封管，血培養(yǎng)結果出來后應重新調整抗生素。導管更換指征為抗菌藥物不能控制的隧道感染及導管相關性血流感染。

（3 ）導管滌綸套脫出：更換導管。

（4 ）導管破損：更換導管。

2 結果

2.1換管基本情況

80例導管均更換成功。其中66例為原位更換，14例因導管感染未控制予重新選擇穿刺點更換導管。血流量平均達到250 ml/min，基本可達充分透析的標準。無1例發(fā)生血胸、氣胸、血氣胸、空氣栓塞、心率失常等即刻并發(fā)癥，2例出現(xiàn)術后隧道較大出血，予止血、加強局部壓迫后好轉。

2.2 換管原因

導管功能不良46例 （57.5%），其中血栓性并發(fā)癥26例，導管位置不當12例，導管脫出8例;導管相關性感染24例 （30% ） ;導管破損10例 （10%），其中導管被患者自行割斷2例。

2.3 TCC并發(fā)癥

TCC并發(fā)癥共17例，主要為中心靜脈狹窄、閉塞及導管嵌頓。其中右頸內靜脈及右無名靜脈狹窄3例，左無名靜脈狹窄2例，上腔靜脈狹窄5例，上腔靜脈閉塞3例，導管嵌頓4例。對于中心靜脈狹窄或閉塞，切忌先拔管。應該沿原導管置入導絲，再予球囊擴張后置入新導管（球囊為美國EV3 8mm×60mm或者10mm×60mm）。導管嵌頓予高壓球囊沿導絲由近心端向遠心端依次擴張，擴張后即可順利拔除原導管，同時解決嵌頓處血管狹窄，順利置入新導管（球囊為美國波科5mm×40mm）。

3 討論

穩(wěn)定可靠的血管通路是進行血透的重要保證。對于因血管耗竭或嚴重并發(fā)癥不能行自體內瘺及人工血管內瘺的血透患者，TCC是血透患者“不得已”的選擇，甚至是最后的通路。它能為血透患者提供較好的透析充分性，術后即可使用，無需血管穿刺，無痛透析，活動相對不受限制。在美國透析人群中，使用TCC的患者已占14%～17%。隨著TCC 使用時間的延長，并發(fā)癥的發(fā)生不可避免。為節(jié)約患者的血管資源，更換TCC是首要選擇。TCC使用過程中常見的并發(fā)癥有導管功能不良、感染、纖維蛋白鞘形成、導管破損等 。在本研究中，更換TCC的首要原因是導管功能不良46例，占57.5%，其中血栓性并發(fā)癥26例，導管位置不當12例，導管脫出8例;其次是導管相關性感染24例，占30%;第三位是導管破損10例，占10%。

在本研究中，導管功能不良是更換TCC的首要原因。造成導管失功的主要因素是導管內血栓或纖維蛋白鞘形成。臨床上一旦診斷導管功能不良，應做胸部X片檢查，首先排除導管機械性并發(fā)癥。機械性并發(fā)癥主要包括導管扭曲、夾角太小 、位置太淺?？梢韵人山釩uff調整TCC位置，若調整無效需更換TCC。更換新導管時要注意新導管隧道走形弧度 、導管尖端位置 、導管出口及Cuff的位置。若排除機械性并發(fā)癥考慮血栓性并發(fā)癥，應先使用尿激酶封管溶栓治療。溶栓治療無效后，要行血管造影了解有無纖維蛋白鞘形成及上腔靜脈有無血管狹窄及閉塞，再予更換導管。通過導絲原位更換導管能提高置管成功率。

TCC使用過程中另一個最常見的并發(fā)癥是導管相關性感染。國外資料表明導管退出使用的最主要原因是導管相關感染。對于T C C 置管的患者，首先需向患者及醫(yī)護人員加強無菌觀念的宣傳、導管的自我保護。一旦出現(xiàn)導管相關性感染首先要盡早積極治療、盡力挽救。不建議TCC出現(xiàn)感染未經(jīng)判斷和積極治療就草率拔除，以避免損失透析通路。治療包括局部用藥和全身用藥。對于感染不能控制或反復感染，具有更換TCC指征的患者，首選重新選擇穿刺點更換導管。先置入新的導絲后再拔除原TCC或經(jīng)原TCC的導絲，避免拔管后置管困難。如果術前考慮確有置管困難，可以通過導絲原位更換導管，同時應用抗生素全身及局部治療，作為補救措施。

TCC更換過程中遇到的相關并發(fā)癥17例，其中右頸內靜脈及右無名靜脈狹窄3例，左無名靜脈狹窄2例，上腔靜脈狹窄5例，上腔靜脈閉塞3例，導管嵌頓4例。筆者發(fā)現(xiàn)，置管時間大于5年的患者有超過50%發(fā)生血管狹窄甚至閉塞，術前常規(guī)的血管造影能發(fā)現(xiàn)上腔靜脈血管狹窄及閉塞，有助于術前提前做好血管介入準備。術中可以沿原導管置入導絲，拔出原導管，沿導絲置入球囊，擴張狹窄部位，再經(jīng)導絲置入新導管。導管嵌頓是在 TCC 較難處理的并發(fā)癥。筆者早期處理導管嵌頓曾使用暴力拔管，拔管成功后發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者存在血管狹窄致置管困難，仍需球囊擴張后再置管。近幾年來采用導管腔內球囊擴張法，手術成功率高，患者疼痛小，安全，快速。本組4例導管嵌頓，均采用導管腔內球囊擴張法拔除導管并置入新的TCC。

隨著血液凈化技術的不斷進步，血液透析患者的生存時間延長， TCC 成為很多血透患者最后的選擇。隨著TCC 使用時間的延長，并發(fā)癥的發(fā)生不可避免。為節(jié)約患者的血管資源，當TCC必須拔管時，更換TCC是首要選擇。本研究認為更換TCC是安全、有效的措施，規(guī)范的并發(fā)癥處理能提高換管的成功率，介入治療是TCC更換并發(fā)癥成功處置的重要保障。

參考文獻

[1 ] 中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血液凈化通路學組 . 中國血液透析用血管通路專家共識（第2版）[ J ] . 中國血液凈化。2019 ， 18 （ 6 ）： 365-381.

[2] B akir T，D onna C ，Souheil S，et a1.B acertem ia associated with tunneled dialysis catheters.C om parison of tw o t reatm ent strategies[J].K idney Int，2000，57（1 0）：2 1 5 1

[3] 楊濤，張麗紅，崔銳，等 . 永久性中心靜脈導管纖維鞘形成患者異位穿刺再次置管的方法探討[J ] . 中國血液凈化， 2012 ，11 （ 12 ）： 689-691.

[4] Moss AH，Vasilakis C，Hoiley JL，et a1.Use of a silicone dual —lumen catheter with a Dacron cuf as a long-term vascular access for hemodialysis patients.AM J Kidney Dis 1990，16：211—215.

[5] Tanriover B，Carlton D，Saddekni S。el a1.Bacteremia associated with tunneled dialysis cantheters：comparison of two treatment strategies [J].Kidney Int，2000，57（5）：2151—2155

[6] Di-Iorio B.Lopez T，Procida M 。el dl，Successful use of central venous catheter as perm anent hemodialysis access：84一month follow-up in lucania[J].Blood Purif，2001，19（1）：39—43

[7] Jean G.Charra B。Chazot C，el a1.Long-term outcome of perm anent hemodialysis catheters：a controlled study[J].Blood Purif，2001.19（4）：401—407

[8] Robinson D ，Suhocki P，Schw ab SJ.Treatment of infected tunneled venous access hemodialysis catheters with guidewire exchange[J].K idney Int，1998，53（10）：1792.

[9]B eathard G A.Management of bacteremia associated with tunneled-cuffed hemodialysis catheters[J]-J Am Soc Nephrol 1999，10（11）：1045.

作者簡介：譚華（1968-），女，漢族，四川樂山人，大學本科，副主任醫(yī)師，主要研究方向為血液凈化及免疫相關性腎小球疾病診治。