張麟 霍鑫 李瑤 趙黎明 李孝成 蘇柏友 鄺權(quán)興 劉佳

柳州市人民醫(yī)院,廣西 柳州 545006

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis DVT)是血管外科最常見(jiàn)的靜脈系統(tǒng)疾病之一，病人常因血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷、血液流動(dòng)緩慢等原因造成血液在深靜脈內(nèi)凝固形成血栓而引起靜脈血液回流不暢。深靜脈血栓形成常發(fā)生于下肢，主要臨床表現(xiàn)為下肢的腫脹、疼痛、淺靜脈曲張等[1]。傳統(tǒng)的療法是系統(tǒng)性抗凝治療，但此種治療對(duì)于已形成的血栓效果不佳，且此方法往往不能防止PTS的發(fā)生[2－3]，此外還會(huì)增加出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。目前對(duì)于亞急性期的LEDVT患者，單純CDT治療效果并不理想。目前經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)(PMT)是LEDVT治療的熱點(diǎn)。傳統(tǒng)CDT相比，PMT能加速血栓溶解并降低溶栓藥物劑量及時(shí)間[4]。本文通過(guò)回顧性分析2018年2月－2020年2月期間柳州市人民醫(yī)院血管外科收治亞急性期LEDVT患者的臨床資料，對(duì)于CDT結(jié)合PMT在治療亞急性期LEDVT患者的安全性、療效方面進(jìn)行總結(jié)與臨床研究，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床工作。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取從2018年2月－2020年2月期間柳州市人民醫(yī)院血管外科收治亞急性期LEDVT患者的臨床資料研究。

1.2 方法及步驟

依據(jù)患者所行手術(shù)方式的不同將病例分為CDT＋PMT治療組及單純CDT治療組;兩組手術(shù)中溶栓藥物均為尿激酶。兩組間一般資料描述:CDT＋PMT治療組患者45例，男25例，女20例，平均年齡48.40±13.02歲，病程18.90±2.08天。單純CDT治療組患者55例，男38例，女17例，平均年齡52.43±11.65歲，病程18.07±2.70天。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后治療 患者術(shù)前在超聲引導(dǎo)下行腘靜脈穿刺置管術(shù)。為預(yù)防PE，溶栓術(shù)前常規(guī)對(duì)病人行下腔靜脈濾器置入術(shù)。觀察組患者在IVCF釋放完成后，以事先置入腘靜脈的血管鞘為入路行靜脈造影并置入親水導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管埋入血栓中，通過(guò)溶栓導(dǎo)管持續(xù)泵入尿激酶。靜脈泵入尿激酶常持續(xù)24至72小時(shí)。實(shí)驗(yàn)組患者在植入IVCF后，使用0.035英寸導(dǎo)絲及6F導(dǎo)管通過(guò)血栓至股靜脈、下腔靜脈，引入0.020英寸導(dǎo)絲。并且沿導(dǎo)絲插入6F或8F等旋切導(dǎo)管在透視監(jiān)視下，旋切導(dǎo)管來(lái)回運(yùn)行，逐漸向前推進(jìn)至血栓近端，重復(fù)1～3次后造影復(fù)查，如有殘留血栓可重復(fù)進(jìn)行旋切[4]。之后置入溶栓導(dǎo)管方法同觀察組相似，泵入尿激酶行持續(xù)溶栓治療。兩組病人均隔12至24小時(shí)行下肢靜脈造影以評(píng)估血栓情況并檢查濾器內(nèi)是否存在血栓。兩組病人定期行靜脈造影，評(píng)估血栓溶解情況。

2.1 患肢腫脹程度評(píng)價(jià) 患者在溶栓治療前后需常規(guī)測(cè)量患側(cè)及健側(cè)肢體的小腿周徑及大腿周徑，計(jì)算雙下肢肢體的周徑差?；贾[率＝(溶栓前周徑差－溶栓后周徑差)/溶栓前周徑差×100%。

2.2 血栓溶解率及分級(jí) 我們將下肢的深靜脈分為股淺靜脈遠(yuǎn)側(cè)段、股淺靜脈近側(cè)段、腘靜脈、股總靜脈、髂外靜脈、髂總靜脈、下腔靜脈七段。溶栓手術(shù)前后常規(guī)行下肢靜脈造影，根據(jù)造影結(jié)果記錄每段靜脈得分，完全閉塞2分，部分閉塞1分，完全通暢記為0分。血栓溶解率＝(溶栓前得分－溶栓后得分)/溶栓前得分[5－6]。

2.3 術(shù)中并發(fā)癥 術(shù)后需統(tǒng)計(jì)主要并發(fā)癥如:有癥狀的PE、出血、感染、濾器相關(guān)并發(fā)癥等。

2.4 術(shù)后隨訪指標(biāo)含PTS發(fā)生率及嚴(yán)重程度 對(duì)術(shù)后約半年至1年的患者需進(jìn)行隨訪。根據(jù)Villalta評(píng)分表評(píng)估PTS的發(fā)生率[7]。根據(jù)其嚴(yán)重程度予各項(xiàng)指標(biāo)0～3分的評(píng)分?？傇u(píng)分小于5分為正常，評(píng)分≥5分可則診斷為PTS。

3 結(jié) 果

3.2 兩組患者治療效果評(píng)價(jià) CDT＋PMT治療組與單純CDT治療組相比，其術(shù)后患側(cè)大腿周徑差，患側(cè)小腿周徑差之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。CDT＋PMT治療組術(shù)后靜脈通暢度評(píng)分、血栓清除率較單純CDT治療組高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。CDT＋PMT治療組中病例的Villalta評(píng)分及PTS發(fā)生率較單純CDT治療組低，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。CDT＋PMT治療組術(shù)較單純CDT治療組溶栓時(shí)間縮短，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1

表1 CDT+PMT組、單純CDT組溶栓術(shù)后結(jié)果比較

3.2.4 手術(shù)并發(fā)癥比較 CDT＋PMT組中的出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥者3例，包括感染1例、出血2例。單純CDT組有并發(fā)癥者4例，包括感染2例、出血1例。兩組間總的并發(fā)癥發(fā)生率比較P＞0.05，可認(rèn)為兩種手術(shù)方式并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯區(qū)別。見(jiàn)表2

表2 CDT+PMT組、單純CDT組并發(fā)癥比較

4 討 論

抗凝治療是下肢深靜脈血栓形成的基礎(chǔ)治療，抗凝治療能有效減少血栓蔓延和防止肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生，但對(duì)于已形成的血栓效果欠佳，導(dǎo)致經(jīng)單純抗凝治療的下肢深靜脈血栓形成的患者擁有較高的下肢深靜脈血栓形成后綜合征的發(fā)生率。對(duì)于下肢深靜脈血栓形成的患者來(lái)說(shuō)，抗凝治療其血栓的完全溶解率只有大約6%，而2年的下肢深靜脈血栓形成后并發(fā)癥的發(fā)生率將近過(guò)半，導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成患者的生活質(zhì)量顯著下降。目前來(lái)說(shuō)，導(dǎo)管接觸溶栓治療在提高深靜脈通暢率及減少下肢深靜脈血栓形成后綜合征的發(fā)生率方面有著更好的效果，尤其是急性期的血栓，導(dǎo)管接觸溶栓是首選的治療方法。但對(duì)于亞急性期下肢深靜脈血栓形成的患者來(lái)說(shuō)，單純的導(dǎo)管接觸治療效果并不十分理想。究其原因，對(duì)于亞急性期下肢深靜脈血栓形成的患者來(lái)說(shuō)，其血栓形成時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，血栓已經(jīng)機(jī)化，理論上的溶栓效果相對(duì)于急性期血栓較差。盡管如此，對(duì)于亞急性期的深靜脈血栓，積極的腔內(nèi)治療能使患者收益，只是單純的導(dǎo)管接觸溶栓治療在亞急性期血栓的治療中存在一定的局限性，比如較長(zhǎng)的溶栓時(shí)間及其潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)。相對(duì)于單純導(dǎo)管接觸溶栓治療來(lái)說(shuō)，CDT＋PMT治療具有快速開(kāi)通閉塞血管、恢復(fù)血流的優(yōu)勢(shì)。臨床上例如Straub血栓旋切器在治療亞急性期血栓方面已經(jīng)取得較為滿意的治療效果。然而，目前對(duì)比CDT＋PMT和單純導(dǎo)管接觸溶栓治療亞急性期下肢深靜脈血栓形成的文獻(xiàn)仍較少傳。在本次研究中，我們收集了2018年2月－2020年2月期間柳州市人民醫(yī)院血管外科收治的亞急性期LEDVT患者的臨床資料，回顧性分析PMT＋CDT及單純CDT治療在其治療過(guò)程中的臨床效果。分別記錄兩組在治療效果及手術(shù)并發(fā)癥等方面的差異。研究結(jié)果顯示，經(jīng)CDT＋PMT治療的患者其患肢消腫率及血栓清除率均優(yōu)于單純CDT患者，兩治療組患者的Villalta評(píng)分差異及PTS發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這表明經(jīng)CDT＋PMT治療的患者，其遠(yuǎn)期預(yù)后較單純CDT治療患者更好。在本研究中，CDT＋PMT治療與單純CDT治療過(guò)程相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)這表明PMT治療并不會(huì)增加患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，CDT結(jié)合PMT對(duì)比單純CDT治療，不僅能即刻恢復(fù)患者靜脈血流，加快患肢消腫，同時(shí)還能減少溶栓時(shí)間，降低潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)。值得臨床推廣應(yīng)用。