官艷，王旋，洪琳，魏為

重癥急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis，SAP)發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病情發(fā)展迅速，多數(shù)患者預(yù)后較差。研究表明，早期(≤48 h)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可降低SAP患者病死率、多器官功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率，以及縮短血尿淀粉酶的恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間等[1]，在臨床上被推廣使用。誤吸是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中的嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致吸入性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征等，從而提升病死率[2]。在臨床護(hù)理中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者誤吸的早期識(shí)別及預(yù)防仍存在一定困難。因此，準(zhǔn)確評(píng)估SAP患者病情，及時(shí)制訂正確的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療策略，降低誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有助于改善患者預(yù)后。列線圖作為衛(wèi)生診療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益評(píng)估工具，具有直觀、預(yù)測(cè)效能好等優(yōu)點(diǎn)，在臨床醫(yī)學(xué)研究中逐漸得到應(yīng)用[3]。本研究構(gòu)建SAP患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型，以為臨床實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2018年1月至2021年7月我院膽胰外科收治的SAP患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)急性胰腺炎診療指南(2014)確診SAP[4]；③收治于ICU后24～48 h接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，且預(yù)計(jì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間>1周；④患者及家屬對(duì)治療方法知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并存嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能不全或惡性腫瘤；②妊娠或哺乳期。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①病情已無(wú)法逆轉(zhuǎn)，接近臨終狀態(tài)；②接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，中期改為腸外營(yíng)養(yǎng)或可自主進(jìn)食。共納入296例患者，男157例，女139例；年齡25～65歲，平均46.7歲。發(fā)病誘因?yàn)槟懙兰膊?21例，暴飲暴食57例，酗酒107例，其他11例(膽胰壺腹部括約肌功能障礙、肝硬化、膽汁淤積)。主動(dòng)臥位120例，被動(dòng)臥位176例。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 ①一般資料。包括患者年齡、性別、體位、急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評(píng)分、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NUTRIC評(píng)分，0～4分為低風(fēng)險(xiǎn)，5～9分為高風(fēng)險(xiǎn)[5])。②臨床指標(biāo)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間、鼻飼管置入長(zhǎng)度；白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。由3名本科及以上學(xué)歷的專科護(hù)士經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)后進(jìn)行資料收集，與管床醫(yī)生通過(guò)詢問(wèn)病史及患者體檢獲得一般資料，通過(guò)病歷獲取臨床指標(biāo)。誤吸的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，患者有明顯嗆咳、憋喘、呼吸頻率加快，或口鼻腔內(nèi)可見明顯的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)殘留液等，采用pH試紙檢測(cè)呼吸道分泌物，若pH<7，可判斷存在誤吸。

1.2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、logistic回歸分析。采用R軟件中的rms程序包建立列線圖預(yù)測(cè)模型，并計(jì)算模型的一致性指數(shù)(C-index)，運(yùn)用caret程序包對(duì)數(shù)據(jù)集進(jìn)行重抽樣(Bootstrap)的內(nèi)部驗(yàn)證。采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)，對(duì)模型的擬合度進(jìn)行評(píng)估。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1SAP患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸狀況及單因素分析 296例SAP患者發(fā)生誤吸28例，發(fā)生率為9.46%。單因素分析顯示，不同年齡、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間、體位的患者誤吸發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量見表1。

2.2SAP患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的多因素分析 以患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后是否發(fā)生誤吸(否=0，是=1)作為因變量，將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果見表2。

表1 不同特征患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目 例

表2 SAP患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

2.3SAP患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型 根據(jù)logistic回歸分析得到的5個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素納入預(yù)測(cè)模型構(gòu)建，見圖1。SAP患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸風(fēng)險(xiǎn)的計(jì)算公式：Logit(P)=-2.545+APACHEⅡ評(píng)分×1.014+意識(shí)狀態(tài)×1.351+營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)×1.431+鼻飼管置入長(zhǎng)度×1.428+PLA×0.624。根據(jù)預(yù)測(cè)模型繪制校正曲線，采用Bootstrap重抽樣1 000次，得到C-index值為0.841(95%CI0.316～1.366)，H-L偏差度檢測(cè)χ2=9.231(P=0.102)，模型擬合度良好，提示預(yù)測(cè)模型穩(wěn)健，見圖2。

圖1 SAP患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型

圖2 SAP患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型的分類校準(zhǔn)曲線

3 討論

SAP是由多種因素導(dǎo)致胰酶在胰腺內(nèi)被異常激活，而胰酶可以對(duì)胰腺細(xì)胞造成損傷，從而形成胰腺損傷性疾病。臨床主要針對(duì)SAP患者出現(xiàn)的胰腺外器官損傷及全身炎癥反應(yīng)綜合征進(jìn)行綜合治療。此外，SAP患者還存在腸道屏障損害、腸黏膜通透性增加、高代謝等特點(diǎn)，易促使腸道菌群移位、炎癥因子擴(kuò)散，從而使腸源性感染的風(fēng)險(xiǎn)增加[6-7]。目前，對(duì)SAP患者實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑包括經(jīng)口、經(jīng)鼻胃管、經(jīng)鼻空腸管等，誤吸為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見的并發(fā)癥。因此，明確SAP患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)因素具有重要臨床意義。

3.1SAP患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的危險(xiǎn)因素

3.1.1APACHEⅡ評(píng)分與意識(shí)狀態(tài) 本研究結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分與意識(shí)障礙昏迷是SAP患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。即APACHEⅡ評(píng)分越高，或存在意識(shí)障礙的SAP患者發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，與相關(guān)研究結(jié)果[8-10]一致。APACHEⅡ評(píng)分是臨床反映患者病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，即APACHEⅡ評(píng)分≥15.50，提示病情處于危重狀態(tài)。意識(shí)狀態(tài)也是反映患者疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一，危重或處于意識(shí)障礙患者的咳嗽反射能力下降，氣道防御性保護(hù)能力降低，導(dǎo)致吞咽障礙。同時(shí)，持續(xù)意識(shí)障礙或昏迷會(huì)導(dǎo)致咽喉部的肌肉松弛，增加咽部分泌物誤入呼吸道風(fēng)險(xiǎn)，從而使患者發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加。由此，臨床醫(yī)護(hù)人員在對(duì)SAP患者實(shí)施治療護(hù)理干預(yù)中，應(yīng)重視危重及意識(shí)障礙或昏迷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生誤吸風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防，護(hù)士可通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)估APACHEⅡ評(píng)分及意識(shí)狀態(tài)來(lái)判斷患者病情嚴(yán)重程度，依據(jù)病情預(yù)判患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，及早采取預(yù)防措施，預(yù)防患者誤吸發(fā)生。

3.1.2鼻飼管置入長(zhǎng)度及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 本研究結(jié)果顯示，鼻飼管置入長(zhǎng)度及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是預(yù)測(cè)SAP患者發(fā)生誤吸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究報(bào)道結(jié)果[11-12]一致。崔熙娟等[13]研究表明，高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與患者發(fā)生院內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)呈顯著正相關(guān)。這是因?yàn)楦郀I(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者需要接受更多的治療措施，如氣管插管、氣管切開，以及置入鼻飼管等，均可增加患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)。本研究中置入鼻飼管的長(zhǎng)度>83.50 cm，可能會(huì)刺激患者胃部蠕動(dòng)，造成食物反流而加重誤吸風(fēng)險(xiǎn)。提示臨床治療護(hù)理干預(yù)中，應(yīng)加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和干預(yù)，同時(shí)加強(qiáng)鼻飼管護(hù)理，防止移位，預(yù)防患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.3PLA 本研究結(jié)果顯示，PLA是預(yù)測(cè)SAP患者發(fā)生誤吸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往研究表明，淋巴細(xì)胞在SAP的病情發(fā)展中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[14-15]。淋巴細(xì)胞釋放的白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子α可以激活中性粒細(xì)胞和氧自由基，造成臟器損傷；此外，大量炎性因子活化可以導(dǎo)致腸道屏障受損，使SAP患者腸蠕動(dòng)減少，增加誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。提示在行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)之前，應(yīng)該重視控制和減少炎性因子的產(chǎn)生，以減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。

3.2列線圖可視化模型可有效預(yù)測(cè)SAP患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的風(fēng)險(xiǎn) 列線圖能夠根據(jù)納入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素變量進(jìn)行評(píng)分，相比其他的預(yù)測(cè)統(tǒng)計(jì)學(xué)模型，其可視化結(jié)果能夠直觀反映患者發(fā)生誤吸的概率，從而指導(dǎo)個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。本次研究基于logistic線性回歸分析篩選出5個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立可視化列線圖預(yù)測(cè)模型。研究結(jié)果顯示，該列線圖預(yù)測(cè)模型的C-index值為0.841(95%CI0.316～1.366)，顯著高于0.7的理論可接受度，說(shuō)明該預(yù)測(cè)模型具有良好的區(qū)分度。此外，通過(guò)H-L檢測(cè)結(jié)果顯示χ2=9.231(P=0.102)，說(shuō)明該模型預(yù)測(cè)值與實(shí)際測(cè)量值的吻合度基本一致，提示該預(yù)測(cè)模型具有穩(wěn)健的預(yù)測(cè)效能。通過(guò)借助該預(yù)測(cè)模型，可對(duì)SAP患者進(jìn)行評(píng)分，將納入的危險(xiǎn)因素賦值，再對(duì)總分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可為臨床簡(jiǎn)單、快捷的評(píng)估患者發(fā)生誤吸風(fēng)險(xiǎn)提供新的途徑。

4 小結(jié)

本研究表明，APACHEⅡ評(píng)分、意識(shí)狀況、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、鼻飼管置入長(zhǎng)度、PLA是SAP患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生誤吸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。列線圖可視化模型可為預(yù)測(cè)SAP患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸風(fēng)險(xiǎn)提供簡(jiǎn)便途徑，為臨床決策和護(hù)理干預(yù)提供參考。本研究納入樣本量較小，且預(yù)測(cè)模型只進(jìn)行了初步的內(nèi)部驗(yàn)證，未來(lái)還需多中心、大樣本的臨床研究對(duì)模型進(jìn)行優(yōu)化和進(jìn)一步驗(yàn)證。