劉珊珊，張冰，李晶，崔靜，劉怡寧，吳惠人

《中國心血管健康與疾病報(bào)告2020》[1]指出，中國心血管病患病率仍處于持續(xù)上升階段，高血壓現(xiàn)患人數(shù)2.45億。2015年統(tǒng)計(jì)顯示老年高血壓控制率為18.2%[2]，與“健康老齡化”的要求仍有較大差距[3]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，健康教育是控制老年患者血壓高的有效途徑，如注重行為改變的健康信念模式[4]、跨理論模式[5]、知信行模式[6]，以患者為中心的授權(quán)教育模式[7]，強(qiáng)調(diào)延續(xù)護(hù)理的家庭健康教育模式[8]等。但多數(shù)健康教育模式注重患者的生化指標(biāo)、生活質(zhì)量及自我管理能力改善，對(duì)患者的主觀感受、接受程度以及治療依從性關(guān)注不足[9]。尤其是老年人，文化程度和健康管理能力普遍較低，健康教育中應(yīng)關(guān)注其感受及接受程度，幫助其進(jìn)行學(xué)習(xí)和積極參與，提高自我管理能力[10]。安大略省注冊護(hù)士協(xié)會(huì)2012年頒布的《促進(jìn)以患者為中心的學(xué)習(xí)》指南[11]提出LEARNS模式健康教育，即包含聆聽(Listen，L)、建立(Establish，E)、應(yīng)用(Adopt，A)、提高(Reinforce，R)、反饋教學(xué)(Name，N)、強(qiáng)化(Strengthen，S)過程的教育模式。該模式是以患者的學(xué)習(xí)意愿為導(dǎo)向，應(yīng)用多種類資源，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，已應(yīng)用于2型糖尿病患者[12]、冠心病介入治療術(shù)后患者[13]、肌張力障礙患兒[14]中，顯示其能有效提高患者/患兒自護(hù)能力、減少并發(fā)癥等。本研究將LEARNS模式應(yīng)用于老年高血壓患者健康教育，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年8月至2021年2月在我院老年病內(nèi)科住院的高血壓患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：年齡≥65歲，在未使用降壓藥物情況下，非同日3次收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg；②認(rèn)知和理解力正常；③自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓；合并嚴(yán)重并發(fā)癥；意識(shí)障礙或精神疾病患者。共納入患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各40例，兩組患者入住于不同病房，患者一般資料比較見表1。

1.2方法

1.2.1健康教育實(shí)施

兩組健康教育均由已接受12周標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士承擔(dān)。對(duì)照組以我院標(biāo)準(zhǔn)化老年高血壓“一病一品”[15]護(hù)理路徑進(jìn)行健康教育，包括：①入院時(shí)責(zé)任護(hù)士和管床醫(yī)生共同評(píng)估患者自理能力、生理、心理、認(rèn)知及疾病相關(guān)情況；②住院期間由責(zé)任護(hù)士使用健康教育手冊進(jìn)行疾病知識(shí)及自我管理技能教育；③出院前進(jìn)行出院指導(dǎo)，并加入患者微信群，出院后進(jìn)行微信群相關(guān)知識(shí)推送，以及提供電話隨訪和高血壓監(jiān)測、自我管理咨詢與指導(dǎo)。觀察組實(shí)施基于LEARNS模式的健康教育干預(yù)，具體如下。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.1.1建立健康教育小組 由護(hù)士長1名、老年科醫(yī)生1名及老年?？曝?zé)任護(hù)士4名組成。護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)組織和質(zhì)量管理，與醫(yī)生一起對(duì)小組成員進(jìn)行LEARNS模式及實(shí)施方法[12-14]、老年高血壓相關(guān)指南[16-18]等知識(shí)培訓(xùn)；全體組員共同制訂患者健康教育方案，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)健康教育的具體實(shí)施及資料收集。

1.2.1.2LEARNS模式健康教育實(shí)施

1.2.1.2.1聆聽(L) 入院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士依據(jù)小組集體制訂的訪談提綱了解患者基本情況，提綱內(nèi)容為：①您覺得您的血壓為何升高，除了血壓還有哪些需要解決的問題？②您所了解的高血壓疾病及自我管理知識(shí)有哪些？③您還想了解哪些方面的信息，希望在什么時(shí)間或以怎樣的途徑獲取這些知識(shí)？訪談前進(jìn)行自我介紹和住院環(huán)境介紹，增進(jìn)患者的熟悉感和信任感。訪談過程中以聆聽為主，不作評(píng)論或討論，僅在必要時(shí)引導(dǎo)患者回到主題。還需注意觀察患者的情緒和身體狀況，保持情緒平穩(wěn)，以不疲勞為宜，如有不適隨時(shí)中斷談話。入院第2天，責(zé)任護(hù)士繼續(xù)與患者交談，完成前1 d話題，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步了解患者其他健康狀況和日常生活習(xí)慣，以及工作、家庭和社會(huì)生活狀況；發(fā)放老年高血壓患者知識(shí)問卷和高血壓依從性行為量表，了解患者的知識(shí)薄弱環(huán)節(jié)、不良行為習(xí)慣、患者自述感興趣的問題和喜好的學(xué)習(xí)途徑，歸納學(xué)習(xí)需求。

1.2.1.2.2建立(E) 入院2～3 d，責(zé)任護(hù)士依據(jù)評(píng)估結(jié)果結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑[19]制訂患者的健康教育計(jì)劃，制訂后與患者商定健康教育計(jì)劃內(nèi)容，根據(jù)患者意愿修訂，并約定健康教育時(shí)間。確保健康教育時(shí)環(huán)境安靜，根據(jù)患者需求可有家屬陪伴，患者表示疑問時(shí)均耐心解釋，避免責(zé)備。

1.2.1.2.3應(yīng)用(A)和提高(R) 入院4 d起根據(jù)患者的學(xué)習(xí)需求和意愿開展健康教育。包括：①健康管理小組。教育內(nèi)容包括高血壓治療、藥物服用及不良反應(yīng)觀察等疾病知識(shí)，以及飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒及作息時(shí)間等健康管理知識(shí)。采用小組集體教學(xué)的形式，每組不超過5例。每次圍繞1～2個(gè)知識(shí)點(diǎn)，時(shí)間在30 min內(nèi)。講解前協(xié)助患者取舒適體位，詢問患者“我的聲音您可以聽清楚嗎”，告知患者在講解時(shí)“您有什么問題可以隨時(shí)打斷我”。②教育小視頻。由小組成員拍攝制作，在病區(qū)內(nèi)電視滾動(dòng)播放，內(nèi)容包括“知曉您的血壓，即刻付諸行動(dòng)；高血壓的誘因；高血壓用藥誤區(qū)；動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測；低血壓癥狀與征象；繼發(fā)性高血壓等”。每日3次，每次10～20 min。③紙質(zhì)版手冊和走廊展板。手冊內(nèi)容有老年高血壓定義、病因、危害、相關(guān)檢查、臨床表現(xiàn)、治療目標(biāo)、認(rèn)知誤區(qū)、生活方式干預(yù)、藥物治療、體位性低血壓和餐后低血壓的自我護(hù)理等；展板內(nèi)容為家庭血壓監(jiān)測，老年高血壓的危害與特點(diǎn)，重視自我管理無懼高血壓病，常見食物含鈉量表等。④微信公眾號(hào)。由責(zé)任護(hù)士定期推送，內(nèi)容包括高血壓的分級(jí)、危險(xiǎn)因素及分層、認(rèn)識(shí)高血壓、如何在家中測血壓、高血壓的藥物治療、健康生活方式與高血壓防治等。每次講解或推送內(nèi)容避免過多，以免患者厭倦或記憶受限，盡量使用生動(dòng)的文字或圖示，字體≥20號(hào)便于老年人觀看閱讀。

1.2.1.2.4反饋教學(xué)(N) 由于老年人受教育程度有限和記憶力較差，每次學(xué)習(xí)后責(zé)任護(hù)士需及時(shí)反饋患者的學(xué)習(xí)效果。反饋采取觀察和詢問相結(jié)合的方式，平時(shí)注意觀察患者的日常健康習(xí)慣及治療依從性水平，以及家庭社會(huì)狀況和情緒心理反應(yīng)等。間斷穿插交流性反饋，如“您覺得150/90 mmHg的血壓值是正常的嗎？”“您可以告訴我這個(gè)藥什么時(shí)候吃嗎？”“您來試一試自測血壓好嗎？”“視頻中的運(yùn)動(dòng)方式您可以接受嗎？”等，每次時(shí)長<20 min，避免使用“您明白/聽懂/會(huì)了嗎？”此類缺乏明確導(dǎo)向性的詞語，也不要一次詢問多個(gè)問題，以免主題不明確造成老年人思維混亂。通過反饋明確患者已掌握的知識(shí)和技能，發(fā)現(xiàn)不足并記錄需再次強(qiáng)化的內(nèi)容。

1.2.1.2.5強(qiáng)化(S) 每次進(jìn)行新知識(shí)宣教之前，責(zé)任護(hù)士可針對(duì)反饋中發(fā)現(xiàn)的患者已遺忘或模糊的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行強(qiáng)化講解，也可結(jié)合患者日常生活中如服藥、進(jìn)餐、活動(dòng)、自測血壓的碎片時(shí)間，進(jìn)行針對(duì)性強(qiáng)化知識(shí)。如提問“吃完降壓藥您休息一會(huì)了嗎？”“吃飯前喝水可以預(yù)防餐后低血壓嗎？”“您今天的活動(dòng)達(dá)標(biāo)了嗎？”或觀察患者測量血壓的方法是否正確，進(jìn)餐有無挑食、自行加咸菜，坐臥時(shí)間過長等。也可針對(duì)患者的疑問進(jìn)行解答或強(qiáng)化相關(guān)的知識(shí)內(nèi)容。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 由研究者于干預(yù)前(入院2 d內(nèi))后(出院前1 d)評(píng)價(jià)老年高血壓患者健康知識(shí)和治療依從性水平，出院前1 d調(diào)查患者健康教育滿意度。①老年高血壓患者健康知識(shí)問卷。由研究者參考相關(guān)文獻(xiàn)[16-20]自行設(shè)計(jì)，包含25題，其中，家庭血壓監(jiān)測、老年高血壓特點(diǎn)、血壓認(rèn)知誤區(qū)各5題，健康生活方式10題。每題以了解、多數(shù)了解、一般了解、不了解分別計(jì)4～1分，問卷總分為100分。②中文版高血壓依從性行為量表[21]。包括意向、生活方式、態(tài)度、責(zé)任、吸煙、藥物治療6個(gè)維度共14個(gè)條目。本研究從中選取血壓測量、血壓控制、鍛煉、低鹽低脂飲食、服藥5個(gè)條目評(píng)價(jià)患者治療依從性。每項(xiàng)從全力配合到不配合分別表示依從性好、較好、一般、差，好和較好視為依從。③健康教育滿意度。采用本院患者健康教育滿意度問卷，共20個(gè)條目，包括學(xué)習(xí)需求的動(dòng)態(tài)評(píng)估、健康教育計(jì)劃的共同參與、健康教育內(nèi)容的針對(duì)性、學(xué)習(xí)興趣的激發(fā)、學(xué)習(xí)環(huán)境的適宜性、語言的通俗易懂性、學(xué)習(xí)效果的有效評(píng)價(jià)、薄弱環(huán)節(jié)的強(qiáng)化等。從完全符合至完全不符合分別計(jì)5～1分，滿分100分。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)及百分率表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后兩組健康知識(shí)得分比較 見表2。

2.2干預(yù)前后兩組治療依從率比較 見表3。

表2 干預(yù)前后兩組健康知識(shí)得分比較 分，

表3 干預(yù)前后兩組治療依從率比較 例(%)

2.3兩組健康教育滿意度比較 干預(yù)后對(duì)照組健康教育滿意度為(80.88±5.17)分，觀察組為(92.38±7.42)分，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.037，P=0.000)。

3 討論

3.1LEARNS模式健康教育可提高老年高血壓患者的知識(shí)水平 LEARNS模式是一種基于社會(huì)建構(gòu)理論持續(xù)性的健康教育模式。本研究根據(jù)老年高血壓患者的學(xué)習(xí)需求、學(xué)習(xí)能力以及學(xué)習(xí)偏好，結(jié)合患者個(gè)體情況針對(duì)性地選擇健康教育內(nèi)容和方式，按照聆聽、建立、應(yīng)用、提高、反饋和強(qiáng)化的過程實(shí)施健康教育。該模式充分考慮老年患者文化程度不高、接受度低、容易遺忘等特點(diǎn)，改變灌輸式的教育方法，將健康教育內(nèi)容分階段、有步驟地落實(shí)，且形式多樣，內(nèi)容豐富，同時(shí)重視患者的感受和反饋，針對(duì)反饋的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)強(qiáng)化，有的放矢，達(dá)到事半功倍的效果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的健康知識(shí)總分及家庭血壓監(jiān)測、血壓認(rèn)知誤區(qū)、健康生活方式得分顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)。提示實(shí)施LEARNS模式健康教育可有效提高患者的高血壓知識(shí)水平。

3.2LEARNS模式健康教育可提高老年高血壓患者治療依從性 研究表明，對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康教育有助于提高患者自我血壓管理的依從性，從而提高血壓的控制情況[22-23]。本研究應(yīng)用LEARNS模式對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康教育，患者健康知識(shí)水平得到提升，知識(shí)改變促進(jìn)患者的行為改變，在不斷踐行健康行為的過程中，患者疾病癥狀及預(yù)后得到控制和好轉(zhuǎn)，從而促進(jìn)患者健康行為信念建立和保持，形成良性循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)了患者自我血壓管理的能力及依從性的進(jìn)一步提高。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的血壓測量正確率、血壓控制率、鍛煉、低鹽低脂飲食、服藥依從率顯著高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，說明采用LEARNS健康教育模式可有效提高患者治療依從性。

3.3LEARNS模式提高健康教育的滿意度 研究表明，關(guān)注患者個(gè)體化需求、與患者建立良好關(guān)系、患者從健康教育中獲得疾病相關(guān)知識(shí)、疾病得到良好控制，有助于患者對(duì)健康教育滿意度的提升[22]。本研究將LEARNS模式應(yīng)用于老年高血壓患者的健康教育，與患者建立良好的關(guān)系，關(guān)注患者的感受和需求，提高了患者對(duì)于老年高血壓的知識(shí)水平和血壓控制率，最終獲取更高的滿意度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的健康教育滿意度顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。

4 小結(jié)

本研究表明，應(yīng)用LEARNS模式實(shí)施健康教育，能夠提升老年高血壓患者的疾病知識(shí)水平、提高治療依從性和健康教育滿意度。本研究樣本量較小、干預(yù)周期較短，研究過程未能完全盲法，未來需進(jìn)行多中心、大樣本以及更完善的研究設(shè)計(jì)進(jìn)一步探討。