王靜，曹英，李艷

目前，醫(yī)院質(zhì)量管理已逐步進(jìn)入信息化時(shí)代，護(hù)理管理也由傳統(tǒng)的紙質(zhì)、 低效管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)樾畔⒒?、智能化管理模式[1]。冠心病監(jiān)護(hù)病房(Coronary Care Unit，CCU)護(hù)理記錄能完整呈現(xiàn)患者病情變化全過(guò)程，可為醫(yī)護(hù)人員救治患者提供依據(jù)。DoCare重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)是利用計(jì)算機(jī)的功能, 幫助完成患者生命體征數(shù)據(jù)自動(dòng)采集、護(hù)理記錄單自動(dòng)生成,實(shí)現(xiàn)重癥監(jiān)護(hù)病房移動(dòng)護(hù)理的信息化管理系統(tǒng)。DoCare重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)(由蘇州麥迪斯頓電子病歷系統(tǒng)平臺(tái)開(kāi)發(fā))在CCU的使用，讓醫(yī)護(hù)銜接工作高效運(yùn)轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)資源共享，減少監(jiān)護(hù)室護(hù)士的記錄時(shí)間，使其集中精力在患者護(hù)理，從而為提高重癥患者的生命質(zhì)量提供保證[2]。DoCare7.0信息系統(tǒng)是通過(guò)計(jì)算機(jī)連接監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等醫(yī)療儀器,實(shí)現(xiàn)患者信息的自動(dòng)數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、展現(xiàn)和處理，為護(hù)理人員護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)與管理提供便捷服務(wù)。本研究將DoCare7.0信息系統(tǒng)應(yīng)用于CCU護(hù)理文書(shū)管理，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院CCU共34張床位，分為一、二單元各有床位10張、24張。護(hù)理人員共45人，其中男3人，女42人；年齡22～43(28.44±5.88)歲。副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師10人，護(hù)師18人，護(hù)士16人；碩士1人，本科38人，大專(zhuān)6人。兩個(gè)單元均收治急性心肌梗死、心力衰竭、重癥心肌炎、惡性心律失常等心血管急危重癥患者。

1.2方法

1.2.1醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)平臺(tái)(IIH) 2020年10月至2021年6月使用北大醫(yī)信開(kāi)發(fā)的電子病歷系統(tǒng)平臺(tái)進(jìn)行重癥護(hù)理文書(shū)管理，分為患者列表、患者管理、臨床管理、物品管理、護(hù)理病歷、運(yùn)營(yíng)管理、查詢(xún)統(tǒng)計(jì)7個(gè)模塊。護(hù)理病歷中護(hù)理記錄單內(nèi)容包括生命體征、管道皮膚、病情變化護(hù)理措施及液體出入量記錄等，缺點(diǎn)是醫(yī)囑護(hù)理不同步，護(hù)理內(nèi)容均需單獨(dú)錄入。

1.2.2DoCare7.0信息系統(tǒng)

1.2.2.1DoCare7.0信息系統(tǒng)護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì) 2021年7～12月使用DoCare7.0信息系統(tǒng)進(jìn)行重癥護(hù)理文書(shū)管理。DoCare7.0護(hù)理記錄單的內(nèi)容及功能由我院分管信息化護(hù)理部副主任、監(jiān)護(hù)室護(hù)士長(zhǎng)、高年資責(zé)任護(hù)士、信息處工程師共8人成立的研究小組共同設(shè)計(jì)，包含患者信息、床位管理、醫(yī)囑同步、護(hù)理管理、病歷查詢(xún)、查檢表6個(gè)模塊：①患者信息。分為患者基本信息、病情總覽與設(shè)備綁定3項(xiàng)，其中病情總覽包括患者的基本資料及疾病信息。②床位管理。包括入科、待出科患者、已出科患者、床頭卡和設(shè)備列表。③醫(yī)囑管理。用藥醫(yī)囑在批量操作中可以選擇執(zhí)行、暫停、繼續(xù)、作廢、還原5種類(lèi)型，可隨時(shí)查看新醫(yī)囑。④護(hù)理管理。包括生命體征、基礎(chǔ)護(hù)理、出量、入量、評(píng)估評(píng)分、管路、口腔、護(hù)理計(jì)劃、皮膚及其他護(hù)理記錄。⑤病歷查詢(xún)。分為特護(hù)單(一)、(二)。⑥查檢表。選項(xiàng)為每日核查，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、壓力性損傷、DVT、非計(jì)劃性拔管等發(fā)生率。

1.2.2.2DoCare7.0信息系統(tǒng)的應(yīng)用 護(hù)士用工號(hào)登錄進(jìn)入護(hù)士工作站，選擇自己管理的床位，依據(jù)護(hù)理計(jì)劃對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理操作后，在護(hù)理管理一欄中根據(jù)患者實(shí)際情況錄入各項(xiàng)數(shù)據(jù)，系統(tǒng)會(huì)將已經(jīng)錄入的生命體征數(shù)據(jù)同步到電子體溫單內(nèi)，完成電子體溫單的數(shù)據(jù)采集和自動(dòng)繪圖工作，根據(jù)每次錄入數(shù)據(jù)自動(dòng)進(jìn)行出入量統(tǒng)計(jì)及分類(lèi)匯總工作。新入科患者在進(jìn)入病區(qū)信息登錄后, 點(diǎn)擊同步患者, 然后至床位管理中修改患者心電監(jiān)護(hù)號(hào), 即可實(shí)現(xiàn)患者生命體征 (心率、血壓、體溫、血氧飽和度)數(shù)據(jù)的自動(dòng)采集。核對(duì)執(zhí)行給藥及護(hù)理操作后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)將給藥及護(hù)理服務(wù)信息記錄到醫(yī)囑單及結(jié)構(gòu)化電子護(hù)理記錄單內(nèi)?；A(chǔ)護(hù)理的內(nèi)容涵蓋日常護(hù)理、壓瘡、術(shù)前準(zhǔn)備、霧化吸入、降溫護(hù)理，護(hù)理操作后只需在相應(yīng)專(zhuān)欄勾選后便生成護(hù)理措施并同步。在管路與皮膚的維護(hù)系統(tǒng)非常清淅插入人體示意圖，可以進(jìn)行左、右、正、反360°旋轉(zhuǎn)，無(wú)論是患者壓瘡描述或是管路維護(hù)只需點(diǎn)擊圖形相應(yīng)方塊，即可全方位標(biāo)記各類(lèi)管道置管的長(zhǎng)度、時(shí)間、部位及皮膚護(hù)理措施的描述。口腔情況的記錄也可從口腔結(jié)構(gòu)圖清楚標(biāo)記患者不同部位牙齒是否完整、松動(dòng)，以及使用抗凝藥物后是否有牙齦出血的觀察記錄。系統(tǒng)自動(dòng)設(shè)置以上護(hù)理措施并將內(nèi)容同步至特護(hù)單。新增了患者病情變化時(shí)需自行錄入的特殊護(hù)理記錄功能。

1.2.2.3DoCare7.0信息系統(tǒng)培訓(xùn)與管理 系統(tǒng)應(yīng)用前, 由我院信息處協(xié)同DoCare7.0信息系統(tǒng)的工程師進(jìn)行操作培訓(xùn), 介紹DoCare7.0信息系統(tǒng)功能、流程、操作方法及注意事項(xiàng)等。科室所有護(hù)理人員接受培訓(xùn)后能熟悉該系統(tǒng)功能, 并熟練掌握系統(tǒng)具體操作方法。護(hù)理記錄由每班責(zé)任護(hù)士記錄并簽名，下班前自查并進(jìn)行完善；次日清晨由責(zé)任組長(zhǎng)復(fù)查本組護(hù)士護(hù)理記錄并逐一簽名確認(rèn)，對(duì)存在的問(wèn)題當(dāng)時(shí)反饋至當(dāng)事人并核實(shí)修改；每周護(hù)士長(zhǎng)和科室質(zhì)控小組成員抽查，搶救患者必查；每個(gè)月護(hù)理部質(zhì)控小組進(jìn)行歸檔病歷檢查并反饋檢查結(jié)果。每個(gè)月底科室組織護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)議，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.3評(píng)價(jià)方法 由科室護(hù)理質(zhì)控小組分別收集采用IIH、DoCare7.0信息系統(tǒng)CCU護(hù)理記錄各200份，各檢查連續(xù)5 d的相關(guān)記錄，比較醫(yī)囑執(zhí)行記錄準(zhǔn)確率(包括執(zhí)行及時(shí)和準(zhǔn)確，1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)即為不準(zhǔn)確)、護(hù)理記錄合格率(包括生命體征、 基礎(chǔ)護(hù)理、 出量、 入量、 評(píng)估評(píng)分、 管路、 口腔、 護(hù)理計(jì)劃、 皮膚及其他護(hù)理記錄10項(xiàng)，每項(xiàng)10分，90分及以上為合格)和查檢表達(dá)標(biāo)率(每日查檢并準(zhǔn)確記錄為達(dá)標(biāo))。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

IIH、DoCare7.0系統(tǒng)護(hù)理文書(shū)管理效果比較，見(jiàn)表1。

表1 IIH、DoCare7.0系統(tǒng)護(hù)理文書(shū)管理效果比較 份

3 討論

3.1DoCare7.0信息系統(tǒng)的使用可提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，提高護(hù)士工作效率 在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下，護(hù)理信息化建設(shè)面臨新機(jī)遇和新挑戰(zhàn)[3]。DoCare7.0與傳統(tǒng)信息系統(tǒng)比較，能有效提高醫(yī)囑執(zhí)行記錄準(zhǔn)確率、護(hù)理記錄合格率以及查檢表達(dá)標(biāo)率(均P<0.01)，與相關(guān)研究結(jié)果[4-5]相似。應(yīng)用DoCare7.0信息系統(tǒng)使患者信息的展現(xiàn)、數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)分析和可視化，減少人工數(shù)據(jù)的錄錯(cuò)率，及時(shí)準(zhǔn)確提供患者的各類(lèi)參數(shù)，便于責(zé)任護(hù)士動(dòng)態(tài)病情觀察，有助于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作和跟蹤患者進(jìn)展[6-7]。系統(tǒng)框架結(jié)構(gòu)的精簡(jiǎn)更加貼近于重癥臨床護(hù)理文書(shū)的撰寫(xiě)，也充分體現(xiàn)了把時(shí)間還給護(hù)士， 增加為患者直接護(hù)理時(shí)間，從而進(jìn)行有效的健康教育、病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理，提升護(hù)理質(zhì)量和工作效率。

3.2DoCare7.0信息系統(tǒng)的使用有利于重癥護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管及護(hù)理科研資料收集 當(dāng)前護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制，主要局限于護(hù)理文書(shū)管理和臨床護(hù)理層面[8]。DoCare7.0信息系統(tǒng)中插入的臨床治療模型(壓力性損傷部位、各管路人體體表示意圖)及專(zhuān)科護(hù)理查檢表，讓護(hù)士對(duì)重癥患者皮膚護(hù)理的描述、管路維護(hù)書(shū)寫(xiě)規(guī)范顯著提升，可以精準(zhǔn)查找分析壓力性損傷及非計(jì)劃性拔管等護(hù)理不良事件發(fā)生率，利于臨床持續(xù)改進(jìn)及護(hù)理敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集。移動(dòng)護(hù)理質(zhì)量控制系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)護(hù)理文書(shū)無(wú)紙化和自動(dòng)化,優(yōu)化質(zhì)量檢查的形式與方法，對(duì)臨床護(hù)理和護(hù)理管理工作有良好促進(jìn)作用[9]。另外，系統(tǒng)可保存大量護(hù)理資料，可為臨床治療提供依據(jù)，同時(shí)方便隨時(shí)調(diào)閱，為護(hù)理教學(xué)和研究提供資料。

3.3重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)應(yīng)用中存在的問(wèn)題 ①醫(yī)囑提取時(shí)，如院內(nèi)網(wǎng)信號(hào)不穩(wěn)定醫(yī)囑管理內(nèi)容很難全部關(guān)聯(lián)同步至護(hù)理記錄，仍然部分需手工錄入。②密集采集生命體征數(shù)據(jù)時(shí)自動(dòng)采集干擾識(shí)別率低，系統(tǒng)不能主動(dòng)識(shí)別干擾數(shù)據(jù)。③部分模塊功能的使用仍較繁鎖，如同一患者的管路、皮膚書(shū)寫(xiě)維護(hù)未能自動(dòng)默認(rèn)，仍需每班手工重復(fù)選擇。以上問(wèn)題有待后續(xù)進(jìn)一步優(yōu)化改進(jìn)。

4 小結(jié)

護(hù)理電子病歷是醫(yī)院信息化建設(shè)的重要環(huán)節(jié)，CCU患者病情危重，醫(yī)生需要隨時(shí)了解患者信息,要求護(hù)士快速準(zhǔn)確地記錄病情變化及醫(yī)囑執(zhí)行情況。DoCare7.0信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)化電子護(hù)理記錄便于CCU護(hù)士掌握和應(yīng)用，提高重癥護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和效率。本研究應(yīng)用時(shí)間短、觀察的指標(biāo)比較抽象，今后仍需收集更多的臨床資料以評(píng)估和對(duì)系統(tǒng)不斷改進(jìn)與優(yōu)化。