沈小芬，石澤亞，周毅峰，楊繼平

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是高級(jí)微創(chuàng)手術(shù)輔助工具，第四代達(dá)芬奇機(jī)器人(Da Vinci Xi)智能性更高，但其價(jià)格昂貴，手術(shù)模式、操作原理和以往腹腔鏡系統(tǒng)存在較大差異，操作更為復(fù)雜，對(duì)手術(shù)配合護(hù)士要求較高[1-2]。隨著全國(guó)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的普遍應(yīng)用，與之匹配的護(hù)理人力資源相對(duì)匱乏，構(gòu)建我國(guó)機(jī)器人手術(shù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案迫在眉睫[3]。清單是包含一系列重要事項(xiàng)行為或有特定迅速若干步驟的列表工具，可幫助人們應(yīng)對(duì)繁雜工作時(shí)因記憶力不足而導(dǎo)致的失誤，其清晰明了、簡(jiǎn)單易行。已有研究將其應(yīng)用于護(hù)理操作教學(xué)中，取得良好效果[4]。本研究基于清單管理的培訓(xùn)應(yīng)用于即將進(jìn)入機(jī)器人小組的護(hù)士培訓(xùn)，旨在提高護(hù)士達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)配合能力，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選擇湖南省人民醫(yī)院2020年12月至2021年9月進(jìn)入達(dá)芬奇手術(shù)?？婆浜闲〗M的護(hù)士34名為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷，英語(yǔ)3級(jí)或職稱英語(yǔ)A級(jí)水平；②手術(shù)室工作年限≥5年；③累計(jì)配合腹腔鏡手術(shù)≥100臺(tái)。排除標(biāo)準(zhǔn)：因病事假1個(gè)月以上未能連續(xù)在崗。2020年12月至2021年4月入組17名護(hù)士納入常規(guī)培訓(xùn)組，2021年5～9月入組17名護(hù)士納入清單培訓(xùn)組。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1培訓(xùn)方法

常規(guī)培訓(xùn)組采用科室常規(guī)培訓(xùn)方法，培訓(xùn)分為理論和操作兩部分。①理論由護(hù)士長(zhǎng)、工程師及各?？平M長(zhǎng)集體授課，內(nèi)容為：達(dá)芬奇第四代機(jī)器人簡(jiǎn)介；器械及巡回護(hù)士操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；各?？?肝膽、泌尿、婦科、胃腸)手術(shù)配合；常見故障識(shí)別與處理；共計(jì)8課時(shí)。②操作技能培訓(xùn)為一對(duì)一帶教，由?？平M長(zhǎng)根據(jù)手術(shù)配合步驟進(jìn)行講解和示范[5-6]，并采取模擬+實(shí)訓(xùn)帶教，至考核合格為止,時(shí)間限定1周。清單培訓(xùn)組在此基礎(chǔ)上，開展基于清單管理培訓(xùn)，具體如下。

1.2.1.1清單制作 成立共28人組成的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)?？婆浜闲〗M，成員包括各機(jī)器人?？浦魅?人、助手醫(yī)生8人，手術(shù)室專科組長(zhǎng)6人、?？谱o(hù)士3人、護(hù)士長(zhǎng)1人，手術(shù)室護(hù)理專業(yè)研究生2人；均為本科及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱，工作年限>5年。研究生負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索及資料收集，手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織團(tuán)隊(duì)成員培訓(xùn)及項(xiàng)目實(shí)施管理。團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行文獻(xiàn)回顧[7]制訂初步清單，通過對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)配合護(hù)士訪談結(jié)合專家會(huì)議討論最終確定清單條目，見樣表1。

1.2.1.2基于清單的培訓(xùn) ①理論培訓(xùn)課程增設(shè)與醫(yī)生及其他部門配合溝通技巧，設(shè)備管理與維護(hù)等相關(guān)課程[8-9]。②操作培訓(xùn)導(dǎo)入操作培訓(xùn)清單，指導(dǎo)達(dá)芬奇機(jī)器人小組的全體護(hù)士熟悉表格內(nèi)容，實(shí)際操作中逐一完成打“√”(3個(gè)處置項(xiàng)目如未發(fā)生無需勾選)。各?？平M長(zhǎng)每班逐一查看現(xiàn)場(chǎng)，檢查每張清單的落實(shí)情況；發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)改進(jìn)。每周開展小組會(huì)議，對(duì)清單適用情況進(jìn)行總結(jié)反饋。如為未能準(zhǔn)確落實(shí)的問題，分析原因并提出改進(jìn)意見進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。鼓勵(lì)小組護(hù)士對(duì)清單內(nèi)容不完善之處提出建議，進(jìn)一步完善清單。如對(duì)焦后操作步驟是培訓(xùn)中的重難點(diǎn)，護(hù)士大多不能按正常順序進(jìn)行，原清單中總結(jié)歸納的代表字母為I(Install，安裝好后鏡頭臂與激光豎線是否在一條直線上)、A(Align，所有臂之間距離間隔1拳)、A(Aim，4臂指向目標(biāo)操作區(qū)域)、B(Burp，釋放腹腔壓力)、C(Clearance，調(diào)解關(guān)節(jié)至最低處)、I(Inlet，調(diào)解Trocar上氣孔的位置，勿壓住患者)，護(hù)士反映抽象且難理解，不便于記憶。小組在操作步驟及內(nèi)容不變情況下，將英文縮寫及代表的意義修改為L(zhǎng)(Line，鏡頭臂與激光豎線平行)、D(Distance，4臂間距調(diào)制為1拳)、A(Aim，4臂指向目標(biāo)操作區(qū)域)、D(Down，患者間距調(diào)至最低)、T(Tension，釋放腹腔張力)、C(CO2，調(diào)節(jié)鞘孔排氣孔遠(yuǎn)離患者皮膚)，更加方便記憶和使用。

樣表1 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)配合操作清單

1.3評(píng)價(jià)方法 ①知識(shí)技能考核。兩組培訓(xùn)時(shí)間均為2周，考核分為理論和操作兩部分。理論授課每完成1個(gè)課時(shí)后，使用問卷星線上考核的方式作答，理論授課全部完成后，采取一次線下閉卷考試，總分均為100分。操作由護(hù)士長(zhǎng)及?？平M長(zhǎng)隨機(jī)抽查手術(shù)配合情況進(jìn)行打分。知識(shí)技能取理論線上+理論線下+操作的平均分，85分及以上為合格。②手術(shù)配合時(shí)間及醫(yī)生滿意度。手術(shù)配合時(shí)間包括術(shù)前用物準(zhǔn)備時(shí)間(術(shù)中需器械及耗材準(zhǔn)備的時(shí)間)，機(jī)械臂保護(hù)套安裝時(shí)間(從安裝中心立柱到4個(gè)機(jī)械臂保護(hù)套完成的時(shí)間)，術(shù)前患者推車移至指定目標(biāo)位置時(shí)間(布置好穿刺鞘后，將患者推車激光定位移至到指定鏡頭鞘孔位置的時(shí)間)。醫(yī)生滿意度由手術(shù)主刀醫(yī)生、助理醫(yī)生根據(jù)手術(shù)物品準(zhǔn)備、操作熟練度、突發(fā)事件應(yīng)急能力、有效溝通及患者護(hù)理5項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行打分，每項(xiàng)20分，滿分100分。以上各項(xiàng)均每人抽查3次，取平均分進(jìn)行評(píng)價(jià)。③術(shù)中故障識(shí)別及處理時(shí)間。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)機(jī)器故障報(bào)警至處理完成的時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，行t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較，見表2。

表2 兩組各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

3 討論

操作達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，即由網(wǎng)上學(xué)習(xí)考試、培訓(xùn)中心現(xiàn)場(chǎng)模擬和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)3個(gè)環(huán)節(jié)組成，培訓(xùn)合格后，由機(jī)器人生產(chǎn)廠商頒發(fā)全球統(tǒng)一認(rèn)證的合格證書,方可進(jìn)入臨床操作[10]。但由于資源受限，醫(yī)院前往培訓(xùn)中心接受培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員受到嚴(yán)格限制，而培訓(xùn)中心的內(nèi)容主要傾向于醫(yī)生，無針對(duì)護(hù)士的專門培訓(xùn)系統(tǒng)及操作規(guī)范[11]。因此，現(xiàn)階段護(hù)士采取的培訓(xùn)模式為經(jīng)驗(yàn)式帶教，即由在培訓(xùn)中心接受培訓(xùn)后的護(hù)理人員承擔(dān)科室?guī)Ы倘蝿?wù)，一般都是通過臨床配合手術(shù)的“口傳心授式帶教”，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且缺乏質(zhì)量控制，導(dǎo)致帶教質(zhì)量參差不齊，進(jìn)而不能保證手術(shù)護(hù)理配合質(zhì)量[12]。因此，建立和完善達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)培訓(xùn)模式十分重要?；谇鍐喂芾淼呐嘤?xùn)中，按照臨床實(shí)際制作的清單將具有代表性的步驟和關(guān)鍵點(diǎn)按照順序排列，即能保證項(xiàng)目不會(huì)遺漏，也能通過提煉疑難點(diǎn)，重點(diǎn)突出，方便記憶，提高工作效率。

3.1基于清單管理的培訓(xùn)能有效提高達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)護(hù)士培訓(xùn)效果 Ismail等[13]研究發(fā)現(xiàn)，制作機(jī)器人急救和控制臺(tái)培訓(xùn)的能力清單用于控制臺(tái)外科醫(yī)生和急救核心機(jī)器人婦科手術(shù)課程培訓(xùn)，有效提高了手術(shù)配合質(zhì)量和工作效率。基于清單管理的培訓(xùn)應(yīng)用于達(dá)芬奇機(jī)器人入組護(hù)士培訓(xùn)，護(hù)士對(duì)照清單練習(xí)可加強(qiáng)記憶，避免錯(cuò)誤或遺漏手術(shù)配合的過程和步驟；同時(shí)，使操作步驟同質(zhì)化，保證護(hù)理配合的質(zhì)量。尤其在護(hù)士單獨(dú)配合手術(shù)時(shí)，可方便護(hù)士隨時(shí)核對(duì)，消除害怕錯(cuò)誤導(dǎo)致的緊張、恐懼心理，增強(qiáng)自信心，提高手術(shù)配合效果。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用基于清單管理的培訓(xùn)后，護(hù)士考核成績(jī)顯著提升，提示清單管理培訓(xùn)可提高護(hù)士學(xué)習(xí)效果。

3.2清單管理的培訓(xùn)能規(guī)范護(hù)理人員操作，提高工作效率 進(jìn)入達(dá)芬奇機(jī)器人小組的護(hù)士選拔于各個(gè)?？疲菀仔纬伞皞€(gè)性化”的護(hù)理操作，導(dǎo)致護(hù)理操作不統(tǒng)一，手術(shù)配合無標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用基于清單的培訓(xùn)，可統(tǒng)一規(guī)范護(hù)理人員的操作，形成標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理配合程序，提高護(hù)理配合水平及工作效率。Hall等[14]研究發(fā)現(xiàn)，將護(hù)理備忘清單張貼在護(hù)理工作區(qū)域、實(shí)施在護(hù)理教育中可規(guī)范護(hù)理工作和從業(yè)者的滿意度。馬景芹等[15]研究也發(fā)現(xiàn)，將清單式管理應(yīng)用到口服藥管理項(xiàng)目中，可有效降低不良事件發(fā)生率。本研究制定的清單涵蓋達(dá)芬奇機(jī)器人上機(jī)到下機(jī)的整個(gè)流程，并突出重點(diǎn)，護(hù)理人員按照順序和步驟操作既能準(zhǔn)確、及時(shí)、高效地完成各項(xiàng)護(hù)理配合，保障患者的手術(shù)安全。本研究結(jié)果顯示，使用清單培訓(xùn)后，護(hù)士術(shù)前用物準(zhǔn)備時(shí)間、安裝機(jī)械臂保護(hù)套時(shí)間、術(shù)前患者推車移至指定目標(biāo)位置時(shí)間、術(shù)中故障識(shí)別及處理時(shí)間顯著縮短。

3.3基于清單管理的培訓(xùn)能使護(hù)士熟練配合手術(shù)，提高醫(yī)生滿意度 醫(yī)生對(duì)手術(shù)室護(hù)理滿意度客觀、全面、科學(xué)，可提高手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量。在達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)中使用清單管理培訓(xùn)，可有效提高護(hù)理人員專業(yè)能力和手術(shù)配合度，調(diào)動(dòng)手術(shù)配合的主動(dòng)性與積極性;預(yù)見性傳遞器械、前瞻性應(yīng)對(duì)術(shù)中突發(fā)狀況等，使手術(shù)配合連貫，縮短整體手術(shù)時(shí)間，保證手術(shù)順利完成。本研究結(jié)果顯示使用清單管理的培訓(xùn)后，醫(yī)生滿意度顯著提高。

綜上所述，基于清單管理的培訓(xùn)應(yīng)用于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)護(hù)士，可提高其知識(shí)技能、工作效率和醫(yī)生滿意度，保障患者的手術(shù)安全。