張慧嬪，張海林，周曉敏，陳管潔，朱子夜，唐婕

消化系統(tǒng)腫瘤是較為常見的腫瘤類型，主要包括食管癌、胃癌、肝癌和結(jié)直腸癌等。據(jù)2020年國際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布的全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國因罹患消化系統(tǒng)腫瘤死亡的人數(shù)占所有癌癥死亡人數(shù)的45%，可見消化系統(tǒng)腫瘤對我國人群健康造成了沉重的負(fù)擔(dān)[1]。衰弱是一組由于機(jī)體的生理儲備下降或多系統(tǒng)失調(diào)，導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減弱的綜合征。當(dāng)衰弱患者應(yīng)對輕微感染或小手術(shù)等較小的壓力源時，即可導(dǎo)致失能、跌倒、骨折甚至死亡等不良結(jié)局的發(fā)生[2]。消化系統(tǒng)腫瘤患者由于消化吸收功能下降、能量代謝紊亂及慢性炎癥等原因易發(fā)生衰弱，衰弱會導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率上升，影響患者生活質(zhì)量，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。國外調(diào)查顯示，消化系統(tǒng)腫瘤患者衰弱發(fā)生率為2.8%～92.0%[4-5]，分析差異性大的原因可能與研究工具、調(diào)查對象和地域不同相關(guān)。早期對患者進(jìn)行衰弱篩查并采取積極的干預(yù)措施，其衰弱狀態(tài)可得到顯著改善甚至逆轉(zhuǎn)[6]。本研究使用衰弱表型調(diào)查消化系統(tǒng)腫瘤患者衰弱現(xiàn)狀，并分析其影響因素，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員實施衰弱干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料問卷 研究者自行設(shè)計，內(nèi)容包括人口學(xué)資料(性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、居住地)；疾病和治療相關(guān)資料(腫瘤類型、腫瘤分化程度、TNM分期、治療方式、多病共存、服藥種類和糖尿病史)；生活方式(吸煙史、飲酒史)；生化指標(biāo)(白蛋白、總蛋白、血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板、淋巴細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞比值、肌酐、血細(xì)胞比容)；人體測量學(xué)指標(biāo)(身高、體質(zhì)量、上臂圍、小腿圍)。

1.2.1.2衰弱表型(Frailty Phenotype，F(xiàn)P) 由Fried等[2]編制，廣泛應(yīng)用于住院患者的衰弱評估。該量表包括體質(zhì)量下降、握力低、疲乏、身體活動量低和步速減慢5項評估內(nèi)容，其中身體活動量的評估采用國際體力活動短問卷[8]，其余各指標(biāo)評定標(biāo)準(zhǔn)參照中國臺灣版的衰弱表型界值[9]。符合1項指標(biāo)的評估標(biāo)準(zhǔn)計1分，0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。本研究將0～2分患者納入非衰弱組，≥3分納入衰弱組。

1.2.1.3患者主觀整體評估(Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA) 由Ottery[10]根據(jù)主觀整體評估(Subjective Global Assessment，SGA)修改而成，為評估腫瘤患者營養(yǎng)狀況的特異性評估工具[11]。PG-SGA的評估內(nèi)容包括患者自評表和醫(yī)務(wù)人員評估表兩部分。患者自評表包括近期內(nèi)體質(zhì)量變化、膳食攝入、癥狀體征、活動和功能4項，得分相加計為A；醫(yī)務(wù)人員評估表內(nèi)容包括疾病年齡評分、代謝應(yīng)激狀態(tài)評分、體格檢查評分3項，各部分得分分別計為B、C和D。PG-SGA得分為A、B、C、D之和，總分0～35分，0～3分為營養(yǎng)正?；蜉p度營養(yǎng)不良，≥4分為中、重度營養(yǎng)不良。Bauer等[12]測得該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.64，靈敏度和特異度分別為98%和82%。

1.2.1.4醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS) 由Zigmond等[13]編制，分為焦慮和抑郁2個維度各7個條目，各維度得分均為0～21分，≥8分表明存在焦慮或抑郁，<8分為無焦慮或抑郁。

1.2.2資料收集方法 由2名研究者進(jìn)行資料收集，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語介紹研究目的，由患者自行填寫問卷，對于存在閱讀困難的患者以中立語氣逐項口述問卷條目，現(xiàn)場填寫并檢查，如有漏項當(dāng)場補(bǔ)齊。PG-SGA中的醫(yī)務(wù)人員評估表由研究者評估后填寫；現(xiàn)場測量患者身高、體質(zhì)量、上臂圍和小腿圍，并計算體重指數(shù)；測量握力時指導(dǎo)患者使用優(yōu)勢手持握力器，共測3次，取平均值；步速取患者2次平地行走5 m所用時間的平均值；通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)查閱患者疾病和治療相關(guān)資料及生化指標(biāo)(若住院期間多次檢測，則選取距離調(diào)查日最近的檢測結(jié)果)。資料收集期間多次住院患者不重復(fù)調(diào)查。本研究共發(fā)放問卷350份，回收有效問卷343份，有效回收率為98.00%。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行資料分析。非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)描述。行t檢驗、χ2檢驗、Mann-WhitneyU檢驗和logistic回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1調(diào)查對象一般資料 343例患者，男244例，女99例；年齡24～87(62.43±11.33)歲。未婚或離異56例，已婚287例；醫(yī)保294例，自費(fèi)49例；有吸煙史174例；有飲酒史167例；服藥種類0～4種324例，≥5種19例；食管癌51例，胃癌89例，肝癌27例，結(jié)腸癌111例，直腸癌65例；腫瘤分化程度為低分化122例，中分化179例，高分化42例；血小板8～734(183.47±83.74)×109/L；白細(xì)胞1.87～41.58(5.94±3.58)×109/L；BMI 15.67～35.60(22.65±3.40)；PG-SGA評分1～19(6.89±4.44)分。焦慮22例。

2.2消化系統(tǒng)腫瘤患者衰弱情況 衰弱表型得分0～5(3.01±1.58)分。衰弱組218例(63.56%)，非衰弱組125例(36.44%)。衰弱表型中各指標(biāo)發(fā)生率由高到低依次排列為：疲乏76.97%(264例)，體質(zhì)量下降61.52%(211例)，身體活動量低57.73%(198例)，握力低55.39%(190例)和步速減慢46.65%(160例)。

2.3消化系統(tǒng)腫瘤患者衰弱的單因素分析 不同性別、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、吸煙史、飲酒史、服藥種類、腫瘤類型、腫瘤分化程度、焦慮、血小板和白細(xì)胞水平患者衰弱發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目見表1和表2。

表1 消化系統(tǒng)腫瘤患者衰弱的單因素分析 例

2.4消化系統(tǒng)腫瘤患者衰弱的多因素分析 以是否發(fā)生衰弱為因變量(否=0，是=1)，將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的項目作為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistc回歸分析。變量進(jìn)入方程水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10。結(jié)果顯示，年齡(18～59歲=0，≥60歲=1)、白蛋白(<35 g/L=0，≥35 g/L=1)、文化程度(文盲=1，小學(xué)=2，初中=3，高中或中專=4，大專及以上=5)、治療方式(以手術(shù)為對照設(shè)置啞變量)、抑郁(否=0，是=1)和PG-SGA評分(0～3分=0，≥4分=1)是消化系統(tǒng)腫瘤患者衰弱的影響因素。結(jié)果見表3。

3 討論

3.1消化系統(tǒng)腫瘤患者衰弱發(fā)生狀況 本研究調(diào)查對象的衰弱發(fā)生率為63.56%，高于Zhang等[14]對胃癌和結(jié)直腸癌患者術(shù)前衰弱的調(diào)查結(jié)果(43.8%)，可能是由于本研究對象除納入術(shù)前患者外，還包括放化療及其他治療的消化系統(tǒng)腫瘤患者；而回歸分析結(jié)果顯示，放化療及其他治療的患者衰弱風(fēng)險增加，因而本研究調(diào)查的衰弱發(fā)生率更高。消化系統(tǒng)腫瘤患者由于病變位置位于消化道和消化腺內(nèi)，常出現(xiàn)腹瀉、腹痛和食欲不振等胃腸道癥狀；化療、放療和手術(shù)等治療方式亦會引起胃腸道反應(yīng)?；颊呦展δ苁艿接绊懀瑢?dǎo)致其所需營養(yǎng)素攝入不足，從而加速衰弱的發(fā)生。腫瘤的生長造成患者能量代謝異常，機(jī)體新陳代謝率增加，而對營養(yǎng)物質(zhì)的利用率降低，患者處于能量負(fù)平衡狀態(tài)，導(dǎo)致體質(zhì)量下降，從而誘發(fā)衰弱。腫瘤產(chǎn)生的促炎細(xì)胞因子會進(jìn)一步引發(fā)全身炎癥，促使蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，肌肉合成代謝障礙，進(jìn)而引起衰弱[15]。本研究調(diào)查的衰弱表型中，疲乏、體質(zhì)量下降和身體活動量低的發(fā)生率偏高。楊帆等[16]對住院患者的研究亦顯示，體質(zhì)量下降和身體活動量低的發(fā)生率較高，可能與疾病所致營養(yǎng)不良及生理功能下降相關(guān)，但疲乏發(fā)生率相較于本研究低，可能是由于調(diào)查人群不同。消化系統(tǒng)腫瘤患者因化療毒副作用、貧血及抑郁等因素易發(fā)生疲乏。此外，腫瘤本身會產(chǎn)生白介素1、白介素6和腫瘤壞死因子-α等促炎細(xì)胞因子[15]，而促炎細(xì)胞因子水平與疲乏存在顯著相關(guān)性[17]，因而本研究調(diào)查對象的疲乏發(fā)生率較高。提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對消化系統(tǒng)腫瘤患者的篩查和評估，早期發(fā)現(xiàn)患者衰弱，通過多學(xué)科團(tuán)隊合作制訂整體化的干預(yù)措施，最大程度改善患者衰弱狀況。

3.2消化系統(tǒng)腫瘤患者衰弱的影響因素

3.2.1年齡及文化程度 本研究結(jié)果顯示，年齡是消化系統(tǒng)腫瘤患者衰弱的危險因素。以往研究顯示，年齡增長會增加消化系統(tǒng)腫瘤患者衰弱的發(fā)生風(fēng)險[14]，與本研究結(jié)果一致。究其原因可能是隨著年齡的增長，患者機(jī)體出現(xiàn)與年齡相關(guān)的生物學(xué)變化，如基礎(chǔ)代謝率下降、器官老化、肌肉力量下降等，導(dǎo)致生理功能狀態(tài)下降。此外，研究發(fā)現(xiàn)衰老會促使腸道微生物和腸道通透性發(fā)生改變，引發(fā)炎癥反應(yīng)和神經(jīng)退行性疾病，從而降低骨骼肌肌肉質(zhì)量和力量，進(jìn)而誘發(fā)衰弱[18]。本研究結(jié)果顯示，消化系統(tǒng)腫瘤患者文化程度越高，其衰弱得分越低。楊艷蓉等[19]對老年住院患者的研究發(fā)現(xiàn)，文化程度和衰弱程度呈負(fù)相關(guān)，與本研究結(jié)果相符。分析其原因可能與文化程度高的患者健康素養(yǎng)水平較高，對疾病相關(guān)知識、健康生活方式均有所了解，能做出正確的行為和決策。此外，文化程度高的患者擁有樂觀生活態(tài)度和較高經(jīng)濟(jì)水平，對于慢性病治療的依從性較高，能實施有效的疾病自我管理，從而延緩衰弱的發(fā)生發(fā)展。提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注高齡和文化程度較低的消化系統(tǒng)腫瘤患者，采用簡單易懂的語言向患者進(jìn)行健康教育并定期進(jìn)行衰弱評估，及時采取干預(yù)措施，以延緩其衰弱的發(fā)生。

3.2.2白蛋白 本研究結(jié)果顯示，白蛋白水平較低的患者衰弱風(fēng)險較高。Tsai等[20]在探究老年住院患者營養(yǎng)狀況和衰弱之間關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，白蛋白是衰弱的保護(hù)因素，與本研究結(jié)果相符。一項Meta分析結(jié)果顯示，白蛋白是衰弱相關(guān)的生物標(biāo)記物之一，其有助于患者衰弱狀況的篩查[21]。白蛋白還是最常用于反映患者營養(yǎng)狀況的生化指標(biāo)，白蛋白較低表明患者可能存在營養(yǎng)不良。另有研究表明，慢性炎癥與白蛋白水平相關(guān)，分析其原因可能是由于癌癥患者長期處于慢性炎癥狀態(tài)，而炎癥會增加患者毛細(xì)血管通透性并加速白蛋白流失，導(dǎo)致細(xì)胞間質(zhì)擴(kuò)大和白蛋白分布容積增加，加之炎癥會縮短白蛋白半衰期，兩者共同作用從而導(dǎo)致患者白蛋白下降[22]。營養(yǎng)不良和慢性炎癥作為衰弱發(fā)生的危險因素與白蛋白下降密切相關(guān)，因而白蛋白較低的患者衰弱風(fēng)險更高[23]。提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視消化系統(tǒng)腫瘤患者的白蛋白水平，增加患者營養(yǎng)攝入以改善其營養(yǎng)狀況，并根據(jù)炎癥病因采取針對性的治療，進(jìn)而改善患者衰弱。

表2 消化系統(tǒng)腫瘤患者衰弱的單因素分析

表2 消化系統(tǒng)腫瘤患者衰弱的單因素分析

組別例數(shù)BMI上臂圍(cm)小腿圍(cm)總蛋白(g/L)血紅蛋白(g/L)非衰弱組12523.34(21.22,25.26)29.0(27.10,30.80)34.4(32.50,37.30)65.20(61.30,70.40)130.00(116.00,142.00)衰弱組 21821.86(19.82,24.44)27.2(25.50,29.50)33.0(30.50,35.00)63.30(58.60,68.50)117.00(104.00,130.00)t/Z3.3365.3874.3462.9365.715P0.0010.0000.0000.0030.000組別例數(shù)肌酐(μmmol/L)淋巴細(xì)胞計數(shù)(×109/L)淋巴細(xì)胞比值(%)血細(xì)胞比容(%)非衰弱組12561.00(52.60,70.80)1.53±0.5929.40(23.50,34.90)39.30±5.60衰弱組 21854.30(47.20,66.00)1.34±0.6424.50(16.80,32.40)35.80±5.30t/Z3.4712.6923.8635.785P0.0010.0070.0000.000

表3 消化系統(tǒng)腫瘤患者衰弱的多因素分析

3.2.3治療方式 本研究結(jié)果顯示，放化療及其他治療方式的患者發(fā)生衰弱的可能性相較于擬定手術(shù)患者更高，分析原因與本研究調(diào)查的手術(shù)患者均為擬定手術(shù)患者有關(guān)。擬定手術(shù)患者尚未出現(xiàn)手術(shù)應(yīng)激及創(chuàng)傷，體力活動狀態(tài)和營養(yǎng)狀況和術(shù)后短期相比更好，因而衰弱發(fā)生風(fēng)險較低[22]。放療、化療的患者易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，營養(yǎng)不良風(fēng)險增加，導(dǎo)致肌肉質(zhì)量和肌肉力量下降，因而易發(fā)生衰弱；其他治療方式的患者長期處于帶瘤生存狀態(tài)，由于擔(dān)心疾病進(jìn)展、生活質(zhì)量受損以及治療所致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等原因易產(chǎn)生各種心理問題，對生活的積極性和主動性下降，從而誘發(fā)或加重衰弱的發(fā)生發(fā)展。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對放化療及其他治療方式患者的衰弱篩查，對于可能或已經(jīng)出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者進(jìn)行預(yù)防用藥和對癥治療，通過預(yù)防或緩解患者不適癥狀促進(jìn)患者食欲、增加患者營養(yǎng)攝入，同時向患者列舉預(yù)后良好患者的案例，增強(qiáng)患者信心，進(jìn)一步改善衰弱進(jìn)展。

3.2.4抑郁 本研究結(jié)果顯示，抑郁是消化系統(tǒng)腫瘤患者衰弱的影響因素?？赡苁怯捎谝钟艉退ト醮嬖诼匝装Y、腦白質(zhì)病變和血管性病變等共同的病理生理機(jī)制[24]。抑郁還會使持續(xù)處于氧化應(yīng)激和高生物能量需求的多巴胺能神經(jīng)元易于受到細(xì)胞應(yīng)激的影響，造成線粒體功能障礙和腺嘌呤核苷三磷酸產(chǎn)生減少，多巴胺能系統(tǒng)功能減退導(dǎo)致動機(jī)缺陷、失能和運(yùn)動減慢，從而誘發(fā)衰弱[25]。此外，消化系統(tǒng)腫瘤患者由于手術(shù)、化療等原因?qū)е律鐣毮軉适?、自我形象紊亂、自我效能感下降，抑郁、焦慮和內(nèi)疚等負(fù)性情緒較為常見，抑郁等負(fù)性情緒又會使患者對參與團(tuán)體活動、社交活動和體育鍛煉的意愿降低，從而導(dǎo)致社會孤立，形成惡性循環(huán)。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重患者心理狀態(tài)，對抑郁患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者積極參與社會活動，同時建議患者家屬給予患者充分的陪伴和支持，這對于改善患者衰弱狀況具有重要意義。

3.2.5營養(yǎng)狀況 本研究結(jié)果顯示，消化系統(tǒng)腫瘤患者營養(yǎng)狀況越差，衰弱程度越重。郭紅菊等[26]對老年住院患者的研究顯示，營養(yǎng)不良是衰弱的危險因素，與本研究結(jié)果相似。除胃腸道癥狀、腫瘤消耗和能量代謝紊亂與消化系統(tǒng)腫瘤患者蛋白質(zhì)和能量攝入不足、營養(yǎng)素缺乏密切相關(guān)之外，癌性厭食亦是導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良的重要影響因素之一，其主要表現(xiàn)為與癌癥或抗癌治療相關(guān)的食欲減少甚至喪失[27]。多種因素共同作用使患者處于營養(yǎng)失衡的狀態(tài)，導(dǎo)致體質(zhì)量減輕，骨骼肌質(zhì)量下降，進(jìn)而誘發(fā)衰弱。此外，研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良與認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)，而認(rèn)知功能障礙與衰弱存在共有的病理生理機(jī)制，如大腦β-淀粉樣蛋白沉積、慢性炎癥和血管緊張素受體亞型失調(diào)等[28-30]，因而營養(yǎng)不良的患者更容易發(fā)生衰弱。提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視患者營養(yǎng)狀況，采用腫瘤患者特異性的營養(yǎng)評估工具進(jìn)行定期評估，并與營養(yǎng)師共同制訂個性化的營養(yǎng)干預(yù)方案，預(yù)防或改善患者衰弱狀況。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，消化系統(tǒng)腫瘤患者衰弱發(fā)生率較高，年齡、白蛋白、文化程度、治療方式、抑郁和PG-SGA評分是消化系統(tǒng)腫瘤患者衰弱的主要影響因素。因此，加強(qiáng)對消化系統(tǒng)腫瘤患者的衰弱評估，根據(jù)衰弱影響因素制訂綜合性干預(yù)方案，對于預(yù)防和緩解患者衰弱狀況、改善患者不良結(jié)局十分重要。本研究僅對2所三級醫(yī)院的患者進(jìn)行調(diào)查，代表性不足。未來可以在研究中納入多地區(qū)患者，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，為指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員制訂更為完善的干預(yù)措施提供參考。