傅 聰，佟成成，李 蕊，王 雷，褚 昆，高存志，郭運嶺

(1. 秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院，河北 秦皇島 066000；2. 秦皇島軍工醫(yī)院，河北 秦皇島 066000；3. 秦皇島市第一醫(yī)院，河北 秦皇島 066000)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種常見的關(guān)節(jié)炎，也是導致殘疾的主要原因之一。這種退行性和進行性關(guān)節(jié)疾病影響全球約2.5億人，老年人(大約35%的65歲以上患者)、肥胖患者是患KOA的高危人群[1-2]。鑒于我國人口老齡化發(fā)展趨勢和肥胖癥的逐步增加，未來幾年受影響的患者人數(shù)很可能會大幅增加，對社會和經(jīng)濟方面產(chǎn)生巨大負面影響[3]，因此及時有效地對癥治療顯得尤為重要。目前臨床上針對KOA尚無根治性措施，非甾體抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥是西醫(yī)臨床上常用的藥物[4]。但由于多數(shù)KOA患者為中老年人群，這些人群普遍存在機體功能下降，耐受性差、易發(fā)生并發(fā)癥等情況，加之上述藥物常會引起胃腸道、腎臟、心臟和血液學不良反應(yīng)，導致這些藥物長期使用受到限制[5]。近年來通過小腿牽引、小針刀松解等方法治療KOA取得顯著效果[6]，但目前關(guān)于彈撥牽引松解三部平衡法即通過手法彈撥、小腿牽引、小針刀松解三步治療KOA研究較少。基于此，本研究通過觀察彈撥牽引松解三部平衡法聯(lián)合洛索洛芬治療KOA患者的療效及對血清相關(guān)炎癥因子的影響，以期為KOA臨床治療提供指導，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①符合《膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[7]中KOA診斷標準，結(jié)合臨床癥狀及體征、影像學等確診；②晨僵<30 min；③年齡40～75歲；④近1個月未使用其他藥物治療；⑤KL(Kellgren-Lawrence)分級Ⅰ～Ⅲ級；⑥對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①KL分級大于Ⅲ級者；②精神或神經(jīng)功能缺損者；③孕婦、妊娠期或哺乳期婦女；④對研究藥物過敏者；⑤下肢有皮膚病、下肢血管閉塞等疾病，不適合牽引、手法彈撥和針刀治療的患者；⑥實驗期間正在參加另一項臨床試驗者。

1.3一般資料 選取2020年9月—2021年9月秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院收治的保守治療KOA患者68例，隨機分為2組：對照組34例，男18例，女16例；年齡40～72(58.3±2.5)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)(25.18±1.25)kg/m2；病程2.0～5.0(3.83±1.40)年；KL分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級15例，Ⅲ級 5例。觀察組34例，男20例，女14例；年齡42～75(60.9±2.2)歲；BMI(26.09±1.06)kg/m2；病程2.0～5.0(3.91±1.42)年；KL分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級16例，Ⅲ級 5例。2組患者性別、年齡、KL分級比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(202111021)。

1.4治療方法

1.4.1對照組 在中藥熏洗、微波照射同時口服洛索洛芬膠囊(山東裕欣藥業(yè)有限公司，國藥準字H20163219，規(guī)格：60 mg/片)，3次/d，1片/1次，療程為4周。

1.4.2觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上給予手法彈撥、小腿牽引、小針刀松解三步治療。①彈撥手法治療：首先對血海、梁丘、鶴頂、委陽、陰谷、內(nèi)外膝縫、站立筋、髀關(guān)穴、承扶、環(huán)跳等穴位使用彈撥手法治療，時間約20 min，隔日1次。②小腿牽引：使用下肢皮膚牽引、牽引膝關(guān)節(jié)及小腿部位，牽引重量為體重的1/10左右，根據(jù)患者適應(yīng)情況適當加減，順應(yīng)下肢力線進行牽引，每日1次。③小針刀松解：手法治療和牽引治療后在膝關(guān)節(jié)周圍痛點行小針刀松解，每周1次。以上治療1周為1個療程，治療4個療程(4周)。

1.5觀察指標

1.5.1VAS評分 VAS量表可將抽象的疼痛感覺轉(zhuǎn)換為可量化的指數(shù)。VAS評分分為5個等級，1級為無痛：VAS得分為0；2級為輕度疼痛：VAS≤4分；3級為中度疼痛：VAS得分在5～6分；4級為重度疼痛：VAS得分≥7分；5級為劇痛：VAS得分為10分。

1.5.2WOMAC評分 WOMAC量表可較好地反映膝關(guān)節(jié)功能，其主要包括關(guān)節(jié)疼痛(5個項目)、僵硬程度(2個項目)及功能評價(17個項目)3大方面、24小項，WOMAC評分總分為96分，各個項目可分為5個等級。1級為無困難：項目得分為0分；2級為輕微困難：項目得分為1分；3級為中等困難：項目得分為2分；4級為非常困難：項目得分為3分；5級為極端困難：項目得分4分。WOMAC總得分為各項分數(shù)之和，分數(shù)越低表明膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.5.3血清炎癥指標水平 分別于治療前后靜脈采血，經(jīng)3 500 r/min離心分離血清，嚴格按照操作說明，采用ELISA法檢測血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細胞介素-1β(IL-1β)、白細胞介素-6(IL-6)水平。

1.5.4臨床療效 治療4周后，根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]相關(guān)療效評定標準評價臨床療效，分為臨床控制、顯效、有效、無效。臨床控制：臨床癥狀(關(guān)節(jié)疼痛、腫脹)消失，功能積分減少≥90%；顯效：臨床癥狀(關(guān)節(jié)疼痛、腫脹)基本消失，功能積分減少≥70%但<90%；有效：臨床癥狀(關(guān)節(jié)疼痛、腫脹)有所改善，功能積分減少≥30%但<70%；無效：臨床癥狀(關(guān)節(jié)疼痛、腫脹)無明顯改善，功能積分減少<30%。總有效率=(臨床控制+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.5不良反應(yīng) 在研究期間，統(tǒng)計2組患者治療期間安全性，主要包括血常規(guī)和肝、腎功能等。

2 結(jié) 果

2.12組VAS評分比較 與治療前相比，治療后2組患者VAS評分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS評分比較分)

2.22組WOMAC評分比較 治療后2組患者WOMAC評分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組WOMAC評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后WOMAC評分比較分)

2.32組治療前后血清hs-CRP、IL-1β、IL-6水平比較 與治療前相比，治療后2組血清hs-CRP、IL-1β、IL-6水平均顯著降低(P均<0.05)，觀察組患者上述指標水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后血清hs-CRP、IL-1β、IL-6水平比較

2.42組患者臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率為91.2%(31/34)，對照組總有效率為73.5%(25/34)，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

2.52組患者安全性比較 2組患者治療前后血尿常規(guī)、肝腎功能等檢查均未見明顯異常。

3 討 論

骨關(guān)節(jié)炎是一種慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，臨床表現(xiàn)為疼痛、腫脹、僵硬和功能障礙。研究顯示，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率在老年人群中較高，65歲以上的人群中，有一半以上患有骨關(guān)節(jié)炎[9]。KOA是最常見的骨關(guān)節(jié)炎類型，流行病學研究顯示，>65歲人群KOA的發(fā)生率為60%～70%，>75歲人群的發(fā)病率高達85%[10]。伴隨我國老齡化發(fā)展趨勢，KOA必將進一步降低老年人的生活質(zhì)量，增加社會經(jīng)濟負擔。KOA的發(fā)病機制目前尚不清楚，但年齡、肥胖、創(chuàng)傷、炎癥和遺傳易感性等多種機械和生物學因素對軟骨細胞分解、合成代謝有很大影響，這極大地影響了膝關(guān)節(jié)微環(huán)境的平衡[11]。軟骨細胞、細胞外基質(zhì)和軟骨下骨的合成和降解失衡均會導致KOA的發(fā)生。目前的治療方法，如非甾體抗炎藥口服、透明質(zhì)酸注射和關(guān)節(jié)成形術(shù)等均是臨床上常用方法，但由于這些方法常伴隨不良反應(yīng)，故導致臨床應(yīng)用受限[12]。

中醫(yī)認為KOA病因病機在于肝腎不足、氣血虧虛、風寒濕邪侵襲，屬“骨痹”“痹證”范疇，屬本虛標實之證。中醫(yī)針對KOA常用治療方法包括口服中藥、熏洗、外敷、針灸、針刀、推拿、牽引等，這些治療方法可以緩解KOA 患者的疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能[13]。推拿是一種簡單、經(jīng)濟、安全的療法，是用于減輕壓力、緩解疼痛的最受歡迎的補充和替代醫(yī)學療法之一。彈撥法是推拿中的一種手法，是指用指端、肘深按于治療部位，做如撥琴弦樣的往返撥動。研究表明針對關(guān)節(jié)周圍痛點和穴位行彈撥手法治療，可有效緩解KOA的癥狀，包括疼痛、水腫和肌肉無力[14]。此外彈撥療法可改善血液循環(huán)、肌肉張力和柔韌性，特別是在保護股四頭肌以及抑制炎癥因子表達方面效果顯著[15]。牽引療法目前被用于治療脊柱功能障礙，并已被證明可以緩解關(guān)節(jié)壓迫、改善疼痛和放松肌肉[16]。在最近的研究中，牽引療法不僅適用于脊柱，還適用于四肢關(guān)節(jié)，對膝骨關(guān)節(jié)炎患者進行牽引治療效果顯著，可有效增加關(guān)節(jié)間隙，增加軟骨厚度，減少骨骼肌丟失，改善關(guān)節(jié)功能[17]。小針刀是一種將中醫(yī)針灸與外科手術(shù)刀相結(jié)合的封閉式微創(chuàng)手術(shù)，它能恢復生物力學平衡，改善內(nèi)部微循環(huán)，降低骨內(nèi)壓，減輕炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)[18]。與傳統(tǒng)針灸相比，針刀療法發(fā)揮了現(xiàn)代解剖學、骨損傷生物力學、病理學、無菌理論和麻醉學的優(yōu)點，可有效松解肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織[19]。軟組織損傷或病理改變后，可產(chǎn)生粘連和瘢痕，改變韌帶和筋膜的位置和方向，破壞微環(huán)境的動態(tài)平衡，引起疼痛和功能障礙。針刀可剝離粘連，恢復局部血液循環(huán)，降低緩激肽水平，抑制炎癥反應(yīng)，使骨內(nèi)微環(huán)境重新達到動態(tài)平衡[20]。

研究證實炎癥反應(yīng)在KOA的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用，是引起膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和功能障礙的重要因素[21]。各種促炎因子、化學物質(zhì)和蛋白質(zhì)，包括hs-CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α、MMP、SOD、NO和PGE2，參與誘導和加劇炎癥反應(yīng)，這些炎癥因子不僅直接損傷軟骨，而且還會激活多種信號通路，同時導致ECM和Ⅱ型膠原降解，從而加速膝關(guān)節(jié)的損傷[22]。臨床研究已證實，相較于正常人群，KOA患者體內(nèi)IL-1β、IL-6、TNF-α等炎癥因子水平顯著增高，而抑制炎癥反應(yīng)則有利于KOA的治療[23]。本研究采用彈撥牽引松解三步平衡法治療KOA，即第一步通過對關(guān)節(jié)周圍痛點和穴位行彈撥手法治療，從而起到舒筋活絡(luò)、解痙止痛、松解粘連的目的；第二步通過牽引治療，改變膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓力分布，松弛周圍韌帶，達到恢復關(guān)節(jié)力線的目的；第三步在前兩步的治療基礎(chǔ)上，針對膝關(guān)節(jié)周圍可能會因松解不徹底和短縮緊張的韌帶受到牽拉而出現(xiàn)部分疼痛加重情況，通過小針刀針對痛點行韌帶松解治療。通過平衡理念給予三步治療共同起到恢復平衡，治療KOA的目的。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者VAS評分、WOMAC評分及血清hs-CRP、IL-1β、IL-6水平均顯著低于對照組，治療總有效率顯著高于對照組。提示相較于單一療法，彈撥牽引松解三部平衡法聯(lián)合洛索洛芬可有效減輕KOA患者臨床癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，并且可顯著降低hs-CRP、IL-1β、IL-6水平，抑制炎癥反應(yīng)，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。