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        基于“陽虛瘀毒”理論探討腎性貧血的治療

        2022-12-13 05:03:15蘇衍進司海龍王郁金王惠玲
        關(guān)鍵詞:性貧血氣血患者

        雷 迪,蘇衍進,司海龍,王郁金,王惠玲

        (陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 712046)

        腎性貧血是指由于各類腎臟病導(dǎo)致的腎臟促紅細(xì)胞生成素生成不足以及血漿中的一些毒性物質(zhì)干擾紅細(xì)胞生成而引起的正色素正細(xì)胞性、增生低下性貧血,是臨床常見病[1-3]。作為慢性腎臟病的常見并發(fā)癥之一,腎性貧血的發(fā)病率及復(fù)發(fā)率較高,尤其是終末期腎病患者,發(fā)病率達79%~85%[4]。本病的病因主要是以腎小球濾過功能降低而導(dǎo)致的促紅細(xì)胞生成素缺乏為主[5-7]。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于腎性貧血的治療措施有限,主要是注射重組人促紅細(xì)胞生成素,雖然一定程度上提高了患者的血紅蛋白(Hb)水平,但其不良反應(yīng)較多,其中以高血壓較為突出[8]。與此同時,重組人促紅細(xì)胞生成素的反應(yīng)性會因感染、炎癥、慢性失血、溶血、營養(yǎng)不良等降低[9],進而使其臨床作用降低,成為困擾臨床醫(yī)務(wù)工作者的一大難題。由于腎臟功能衰竭,腎性貧血易反復(fù)發(fā)作,病程較長,這也是很多患者放棄治療的主要原因。近幾年來,中醫(yī)學(xué)在該病的診療方面有很多重要的經(jīng)驗及優(yōu)勢。古代文獻中并沒有腎性貧血的記載,但基于其臨床表現(xiàn)多歸屬于“虛勞”“腎勞”范疇。歷代醫(yī)家致力于腎性貧血病因病機的研究,企圖找到新的治療方法,緩解患者的痛苦,提高患者的生活質(zhì)量。筆者師承蘇衍進教授,有幸跟隨陜西省名老中醫(yī)馬居里教授學(xué)習(xí)。蘇衍進教授在總結(jié)馬居里教授治療腎性貧血的經(jīng)驗基礎(chǔ)上,提出腎性貧血病程較長,氣血陰陽失衡導(dǎo)致脾腎陽虛,痰瘀阻于絡(luò)脈,互為因果,故自擬龍牡通絡(luò)方(灌腸方)聯(lián)合扶正泄?jié)岜DI湯治療腎性貧血,臨床療效顯著,為腎性貧血的診療提供了新思路。

        1 腎性貧血病理基礎(chǔ)

        1.1脾腎陽虛,生化不及 中醫(yī)認(rèn)為脾為后天本,主津,主要功能是運化水谷精微,化生氣血,統(tǒng)攝全身血液,故脾為氣血生化之源。正如《靈樞·邪客》云:“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血?!笨梢娖⑴K在血液的生成中至關(guān)重要。腎為水火之臟、先天之本,主藏精,精能夠充養(yǎng)骨髓,化生血液,即腎主骨、骨生髓、髓養(yǎng)血。土亢則相乘于水,水盛則相侮于土,水土功能協(xié)調(diào)則身體健康,故調(diào)理脾腎在治療中占據(jù)重要地位。葉傳蕙教授認(rèn)為本病是由于水腫、淋證等疾病日久,耗傷人體氣血津液,水液代謝不利,導(dǎo)致瘀血、濁毒內(nèi)盛,三焦氣化功能受損,因此發(fā)病[10]。劉寶厚教授認(rèn)為慢性腎臟病患者在疾病的發(fā)展過程中逐漸出現(xiàn)臟腑不同程度的虛損,加之外感邪氣,出現(xiàn)痰濁、瘀血、濕熱內(nèi)蘊,進而導(dǎo)致水土二臟的虛損[11]。而在腎性貧血的治療上,李順民教授強調(diào)應(yīng)充分發(fā)揮脾臟后天之本的作用,從脾治腎,強調(diào)在辨證治療的同時要注重健脾益氣[12]。高繼寧教授認(rèn)為本病治療應(yīng)以健脾益腎為主,同時指出脾腎二臟無論是在生理還是病理上都聯(lián)系密切,慢性腎臟病日久導(dǎo)致脾腎俱損,進而引起臟腑功能衰竭[13]。馬瑩等[14]認(rèn)為腎性貧血的主要病機為氣血不足、脾腎虧虛,治當(dāng)以益腎健脾為主。由此可見,補益脾腎在腎性貧血的治療中尤為重要。

        腎性貧血患者患病日久,素體虛弱,氣血陰陽虛衰,脾虛則水液內(nèi)停,陽虛則氣化、溫煦功能失調(diào),故而濕濁無法正常代謝,阻滯氣機、血脈,進而成瘀;人體氣機阻滯,代謝減緩,有毒物質(zhì)蓄留體內(nèi),與痰濁、瘀血互結(jié),容易引起人體氣血、經(jīng)脈阻滯,實為“本虛標(biāo)實,虛實夾雜”之癥,其中以陽虛為根本,以濕濁瘀毒為標(biāo)證?!端貑枴ど瞎盘煺嬲摗诽峒啊芭悠邭q,丈夫八歲,腎氣盛,齒更發(fā)長?!彼疄橄忍毂荆巧?,寓元陰元陽,土是人體氣血之源,機體由脾土充養(yǎng),故而為盛。水土二臟互生互養(yǎng),故腎性貧血的治療應(yīng)重視脾土與腎水的先后天關(guān)系。由此可見,脾腎陽虛是腎性貧血的病機,同時也是痰瘀產(chǎn)生的根源。

        1.2痰邪致病,變化莫測 古語云“百病多由痰作祟”,可見痰邪在疾病的發(fā)生發(fā)展中占據(jù)重要地位,并且貫穿疾病的全過程。痰乃機體水液運行不暢產(chǎn)生的病理產(chǎn)物,可停留于人體各部,阻塞經(jīng)脈、肌肉。水土功能失調(diào),水液運行障礙,津液無法正常疏布,聚而成痰[15]。痰濕之邪重濁黏滯,易停于人體各部,導(dǎo)致氣的運行不暢,氣滯與痰凝相合,阻滯人體氣血經(jīng)絡(luò),多以水腫見證,正如《素問玄珠全集》說:“津液者,血之余,行乎脈外,流通一身,如天之清露。若血濁氣滯,則凝聚為痰,痰乃津液之變,遍身上下,無處不到?!碧敌爸虏∈鼓I性貧血的臨床癥狀多變,病程纏綿難愈,故治療時應(yīng)隨證治之,痰邪致病日久,阻塞經(jīng)脈,日久成瘀?!毒霸廊珪分赋觯骸拔迮K均可生痰,但均與脾腎相關(guān)。”葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出:“外飲治脾,內(nèi)飲治腎?!笨梢娖⒛I在痰飲致病中占據(jù)重要地位。因此,痰邪既是腎性貧血發(fā)生的病因之一,又是重要的病理產(chǎn)物。

        1.3濕毒(瘀)互結(jié),新血不生 濕為水谷精微在體內(nèi)不能正常運化而形成的一種致病邪氣。濕邪日久不散,聚而成瘀、成毒,即“邪盛謂之毒”。濕濁瘀毒不僅僅是病理產(chǎn)物,也是致病因素。濕邪屬陰,重濁黏滯,易在人體聚集形成痰濕,停于人體各部,導(dǎo)致氣的運行不暢,氣滯與痰凝相合,同氣相求,阻滯人體氣血經(jīng)絡(luò),進而形成濁毒這一新的病理產(chǎn)物,如《丹溪心法》云“痰夾瘀血,遂成窠囊”,即治病時要重視痰瘀同病。腎性貧血患者患病日久,素體虛弱,氣血陰陽虛衰,腎陽虧虛,無法外出抗邪,邪氣入血、入絡(luò),與濕濁膠著,阻礙人體正常的水液代謝與氣血運行,濕毒膠結(jié),導(dǎo)致血液生成受阻,同時血液運行不暢也會加重濕毒聚集,形成惡性循環(huán),即臨床所講的“因虛致病,因病致虛”。此外,陽虛則水液內(nèi)停,形成痰濁阻滯氣機,進而成瘀;人體氣機阻滯,代謝減緩,有毒物質(zhì)蓄留體內(nèi),與痰濁、瘀血互結(jié),容易引起人體氣血、經(jīng)脈阻滯,實為“本虛標(biāo)實,虛實夾雜”之癥,故診療時應(yīng)將辨病與辨證相結(jié)合,針對患者的具體情況,補虛瀉實,標(biāo)本同治。因此,腎性貧血的診療應(yīng)在溫補脾腎的同時佐以祛濕泄?jié)?、活血解毒、?biāo)本同治,遵從張仲景虛勞論治中指出的“虛勞治療應(yīng)重在溫補脾腎,同時佐以活血化瘀”的治法,方可收到較好的治療效果。因此,濕毒互結(jié)是腎性貧血遷延難愈,反復(fù)發(fā)作的病因之一。

        2 腎性貧血主責(zé)氣血,根在脾腎

        古代文獻中對腎性貧血的記載相對較少,按其臨床表現(xiàn),當(dāng)屬“虛勞”“腎勞”范疇?!熬珰鈯Z則虛”是《素問》對虛勞的描述,即虛勞以各種虛證為主要臨床表現(xiàn)??v觀古代醫(yī)家對腎性貧血的認(rèn)識及診療經(jīng)驗,其病因病機主要是正虛邪盛,病位以脾腎二臟為主,治療與《金匱要略》中提及“五臟虛損,尤重脾腎”相同。在中醫(yī)理論中,益火補土法是針對脾腎陽虛證提出的治法。其中脾為后天本,其主要功能是運化水谷精微,化生氣血,統(tǒng)攝全身血液,土病則水谷精微不能正常化生氣血,陽虛則氣機不暢,氣血運行失常導(dǎo)致氣血虧虛,機體活動缺乏必要的精微物質(zhì);腎為水火之臟、先天之本,主藏精,精能夠充養(yǎng)骨髓,化生血液,水病則腎不能儲藏精氣,則精血不充。水為先天本,土為后天本,水若充溢土自肥,土若肥沃水自生,二臟互為根本,彼此依賴,且腎陽、腎陰為一身陰陽之根本,長期患病終成脾腎兩虛,甚至造成全身臟腑功能衰竭。古語云“邪之所湊,其氣必虛”,即體內(nèi)正氣虛弱時邪氣才有機會侵襲機體。而邪正相爭是疾病發(fā)展的重要階段,是疾病發(fā)展的一個轉(zhuǎn)折點。若邪氣長期停留于人體,易與體內(nèi)濕邪相合,形成濕濁之邪,困遏脾胃,導(dǎo)致精微物質(zhì)無法正常輸布,日久則人體正氣虛弱,氣血運行不暢,御邪之力減弱。

        《景岳全書·雜癥謨》指出:“水谷之海,本賴先天為之主,而精血之海,又必賴后天為之資?!庇纱丝梢?,脾腎相資,脾陽根于腎陽,腎陽賴脾陽充養(yǎng)。李士材提出土是人體氣血之源,機體由脾土充養(yǎng);水為先天本,是生命之源,寓元陰元陽。脾腎二臟的相關(guān)性不僅體現(xiàn)在生理活動中,在病理過程中也相互影響。如《醫(yī)宗必讀》云:“水為萬物之元,土為萬物之母,兩臟安和,一身皆治,百疾不生?!碧岢銎⒛I盛衰協(xié)同,二臟互資互用。故在腎性貧血的治療上應(yīng)重視水土的先后天關(guān)系,重視溫補脾腎,遵從《素問》“虛則補之”,《理虛元鑒》“治脾、治肺、治腎”等治虛理論[16],以補益為基本治療原則,且應(yīng)當(dāng)貫穿疾病治療的始終。因此,腎性貧血雖以氣血虧虛為主要表現(xiàn),但脾腎陽虛是其主要的發(fā)病基礎(chǔ)。

        3 溫補脾腎,推陳出新

        中藥結(jié)腸透析異于口服中藥,可以減輕長期服用藥物對于胃腸道的刺激,而且可以改善患者的癥狀,促進毒素的排出。腎性貧血患者患病日久,腎功能下降,導(dǎo)致脾腎虧虛,痰濁內(nèi)生,濕毒瘀結(jié),加之濕性重濁、黏滯,易走趨下焦,故蘇老師自擬龍牡通絡(luò)方以行結(jié)腸透析,同時聯(lián)合扶正泄?jié)岜DI湯口服,溫補脾腎改善患者腎功能的同時使痰濁濕毒從下焦而走,減輕患者腎臟負(fù)擔(dān),臨床療效顯著。

        扶正泄?jié)岜DI湯為馬居里教授治療慢性腎臟病常用方劑,組方:黃芪30 g,太子參10 g(另煎),熟地黃12 g,枳實、生白術(shù)、杜仲、茯苓、桂枝、澤蘭、當(dāng)歸、酒大黃各10 g,炒山藥、陳皮、土茯苓各15 g,益智仁12 g,法半夏9 g,枸杞子10 g,車前子20 g(包煎),水蛭6 g。臨床加減:氣虛明顯者太子參改為西洋參,黃芪加量,加白術(shù);陽虛明顯者加杜仲、益智仁;陰虛明顯者加麥冬、女貞子、山萸肉、墨旱蓮,炒山藥改為生山藥;水腫明顯者加澤瀉、豬苓;濕熱明顯者加黃連、生薏米;血虛明顯者加白芍、當(dāng)歸;水濕明顯者加厚樸、土茯苓;瘀血顯著者加桃仁、澤蘭;便溏者減少大黃用量。方中蟲草菌粉補腎益精,熟地、枸杞子補血益精。太子參、茯苓、白術(shù)、陳皮、法半夏取六君子湯益氣健脾化濕之用,輔助脾臟化生氣血;黃芪與當(dāng)歸合用,不僅可以養(yǎng)血補血,更能宣暢氣機,促進機體代謝。杜仲、益智仁補益腎氣;桂枝、枳實、酒大黃、車前子、土茯苓、澤蘭解毒化濁、利水泄熱、通腑降逆、祛濕化瘀,使體內(nèi)濕濁之邪從下而走;水蛭活血化瘀,兼以疏通經(jīng)絡(luò)。炒山藥一可加強蟲草菌粉、熟地黃補腎益精之效,二可補脾益氣。且現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明:黃芪有抗氧化、保護腎臟、消除蛋白尿、利尿、改善腎小球濾過屏障、改善血小板功能、改善水鈉代謝、降血糖、降血脂、增強免疫力、抗炎等作用[17-19];熟地可以使小鼠紅細(xì)胞膜的活性提高,避免紅細(xì)胞過早凋亡[20];大黃可增強免疫力,促進體內(nèi)有毒物質(zhì)的排除,減緩腎臟腎小球的硬化[21-22];茯苓可以拮抗醛固酮受體,具有利尿功能,減少患者的蛋白尿[23];蟲草中的蟲草素可以活化PPARs、調(diào)控PPAR/RARs信號通路,升高轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)及纖維連接蛋白(FN)水平,進而延緩腎臟纖維化[24-26]。馬老師及其課題組既往的動物實驗表明:扶正泄?jié)岜DI湯可以增加腎臟的血流量,減少腎素分泌,保護腎功能,使肌酐水平降低,進而延緩腎臟的病理改變,提高促紅細(xì)胞生成素水平,提高腎小球濾過率,抑制系膜增生,改善貧血,改善微血管的循環(huán),抑制炎癥反應(yīng)[27-29]。且臨床研究表明,扶正泄?jié)岜DI湯治療慢性腎臟病,可以改善患者的血尿素、肌酐、血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)、促紅細(xì)胞生成素水平,改善患者的激素水平,降低尿蛋白的排出,提高患者的生活質(zhì)量[30-34]。

        龍牡通絡(luò)方為結(jié)腸透析的主要方劑,組方:大黃10 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g、蒲公英30 g、土茯苓20 g、白馬骨20 g、澤蘭30 g。方中大黃涼血解毒、逐瘀通經(jīng),可以促進腸道蠕動,為瀉下通瘀之要藥;煅龍骨、煅牡蠣入腎經(jīng),收斂固澀,可以固攝腎氣,調(diào)節(jié)機體免疫功能,降低血管通透性以活血化瘀;土茯苓、蒲公英解毒除濕,可以促進體內(nèi)毒素的排出;白馬骨利濕解毒,澤蘭活血化瘀,二藥相合,使毒邪從下焦而走。

        4 病案舉隅

        患者,男,46歲,2019年6月初診,因“雙下肢水腫2年,加重3 d”為主訴就診于陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院名醫(yī)館。曾因“雙下肢水腫”于西京醫(yī)院就診,診斷為慢性腎衰竭(具體不詳)。出院后規(guī)律服用百令膠囊、骨化三醇、潑尼松等藥物治療??滔掳Y見:頭痛,腰部酸痛,失眠,雙下肢水腫,瞼結(jié)膜蒼白,畏寒肢冷,爪甲色淡,眩暈眼花,汗出較多(活動后尤甚),舌下瘀斑,偶有心悸、氣短,全身乏力倦怠,腹脹,夜夢多,納差,夜休差,小便量尚可,夜尿3~4次/晚,尿中泡沫多,舌質(zhì)淡,苔厚膩,脈沉細(xì)。輔助檢查:Hb 92 g/L,尿蛋白(),尿膽紅素(+),血肌酐(Cr)221 μmol/L;腎臟B超提示:雙腎縮小,左腎8.4 cm×4.0 cm,右腎8.7 cm×4.2 cm,雙腎皮質(zhì)回聲增強,皮髓質(zhì)分界不清。中醫(yī)診斷:腎衰病(脾腎陽虛、濕濁內(nèi)蘊),治以補益脾腎、祛濕化瘀,方用扶正泄?jié)岜DI湯加減聯(lián)合龍牡通絡(luò)方結(jié)腸透析。處方:黃芪30 g,西洋參8 g(另煎),熟地黃12 g,枳實、生白術(shù)、杜仲、茯苓、桂枝、澤蘭、當(dāng)歸、酒大黃、枸杞子各10 g,炒山藥、陳皮、土茯苓各15 g,益智仁12 g,法半夏9 g,車前子20 g(包煎),水蛭6 g,7劑。并配合服用百令膠囊3粒/次、每日3次,骨化三醇、強的松。龍牡通絡(luò)方7劑。

        二診:患者諸癥減輕,仍覺畏寒肢冷,眩暈眼花,失眠多夢,腹脹,瞼結(jié)膜蒼白,爪甲色淡,納可,夜休差,夜尿3次/晚,大便稀,舌質(zhì)淡,苔厚膩,脈沉細(xì)。輔助檢查:Hb 94 g/L,尿膽紅素(+),尿蛋白()。上方去土茯苓、西洋參、酒大黃、桂枝、水蛭,加太子參20 g、肉桂6 g、茯苓、厚樸、白花蛇舌草各10 g,7劑。繼服百令膠囊、骨化三醇、沷尼松。龍牡通絡(luò)方7劑。

        三診:患者癥狀較二診明顯改善,但仍覺失眠多夢,納食可,夜眠差,小便量多,舌質(zhì)紅,苔厚,2 d前感冒后出現(xiàn)頭痛鼻塞,大便尚可,脈沉細(xì)。血常規(guī):Hb 98g/L,尿蛋白(+)。上方去肉桂、枳實、杜仲、益智仁,加炒薏米15 g、防風(fēng)10 g、遠(yuǎn)志20 g、酸棗仁30 g,7劑。龍牡通絡(luò)方7劑。繼服百令膠囊、骨化三醇、沷尼松。后以上方隨癥加減,2個月后癥狀明顯改善。輔助檢查:腎功:Cr 186 μmol/L,Hb 102 g/L,尿蛋白(+)。囑患者定期復(fù)診,龍牡通絡(luò)方結(jié)腸透析每周3次。

        [按] 患者為慢性腎衰竭,病情雖暫時得到控制,但全身癥狀明顯。濕濁瘀毒之邪長期稽留體內(nèi),久病入絡(luò),久病成瘀,導(dǎo)致臟腑功能受損,尤以脾腎為主,結(jié)合患者臨床癥狀,故治療以補脾益腎、祛濕泄?jié)?、活血解毒通絡(luò)為法。脾主升清、運化,為氣血生化之源,久病氣血運行不暢,血液生成不及,則會出現(xiàn)瞼結(jié)膜蒼白、爪甲色淡、舌質(zhì)淡;久病脾虛則無法正常疏布水谷精微于四肢,可見全身乏力倦??;陽氣虛則氣的固攝功能減弱,可見多汗,甚至動則汗出。氣血運行不暢,阻于脈絡(luò)可見舌下瘀斑。脾病則精微物質(zhì)、陽氣無法正常輸布可見頭痛、眩暈眼花。腰為腎之府,腎病則腰部酸痛,腎失攝納,則夜尿頻多。脾虛氣陷,水谷精微直趨膀胱,隨尿液外漏,腎虛則尿液不固,精微外漏,故泡沫尿、夜尿明顯。腎陽為一身元陽之本,腎病日久,腎陽虛衰,陽氣溫煦功能減弱,故見畏寒肢冷。脾腎陽虛,水液內(nèi)停,兼有痰瘀,阻于腎絡(luò),泛溢肌膚,可見雙下肢水腫。

        5 小 結(jié)

        腎性貧血是臨床常見疾病,發(fā)生于慢性腎臟病后期,病情相對危重,難以治愈,治療中主要以改善腎功能、提高血紅蛋白水平,延緩疾病進展、提高患者生活質(zhì)量為主要治療目標(biāo)。在臨床診療中要重視辨病、辨證,針對患者病情合理用藥。當(dāng)然,扶正泄?jié)岜DI湯聯(lián)合龍牡通絡(luò)方治療脾腎陽虛、濕濁瘀毒內(nèi)盛型腎性貧血效果較好,其他證型可根據(jù)患者的具體臨床癥狀隨證加減。同時,治療中應(yīng)當(dāng)重視食療及心理作用,宜進食溫補類食物,忌寒涼刺激食物,并告知患者保持良好的心態(tài),耐心聽取患者的想法,減輕患者對疾病的恐懼,進而輔助藥物發(fā)揮更好的作用。

        利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。

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