雷 迪，蘇衍進，司海龍，王郁金，王惠玲

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046)

腎性貧血是指由于各類腎臟病導(dǎo)致的腎臟促紅細(xì)胞生成素生成不足以及血漿中的一些毒性物質(zhì)干擾紅細(xì)胞生成而引起的正色素正細(xì)胞性、增生低下性貧血,是臨床常見病[1-3]。作為慢性腎臟病的常見并發(fā)癥之一，腎性貧血的發(fā)病率及復(fù)發(fā)率較高，尤其是終末期腎病患者，發(fā)病率達79%～85%[4]。本病的病因主要是以腎小球濾過功能降低而導(dǎo)致的促紅細(xì)胞生成素缺乏為主[5-7]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于腎性貧血的治療措施有限，主要是注射重組人促紅細(xì)胞生成素，雖然一定程度上提高了患者的血紅蛋白(Hb)水平，但其不良反應(yīng)較多，其中以高血壓較為突出[8]。與此同時，重組人促紅細(xì)胞生成素的反應(yīng)性會因感染、炎癥、慢性失血、溶血、營養(yǎng)不良等降低[9]，進而使其臨床作用降低，成為困擾臨床醫(yī)務(wù)工作者的一大難題。由于腎臟功能衰竭，腎性貧血易反復(fù)發(fā)作，病程較長，這也是很多患者放棄治療的主要原因。近幾年來，中醫(yī)學(xué)在該病的診療方面有很多重要的經(jīng)驗及優(yōu)勢。古代文獻中并沒有腎性貧血的記載，但基于其臨床表現(xiàn)多歸屬于“虛勞”“腎勞”范疇。歷代醫(yī)家致力于腎性貧血病因病機的研究，企圖找到新的治療方法，緩解患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。筆者師承蘇衍進教授，有幸跟隨陜西省名老中醫(yī)馬居里教授學(xué)習(xí)。蘇衍進教授在總結(jié)馬居里教授治療腎性貧血的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，提出腎性貧血病程較長，氣血陰陽失衡導(dǎo)致脾腎陽虛，痰瘀阻于絡(luò)脈，互為因果，故自擬龍牡通絡(luò)方(灌腸方)聯(lián)合扶正泄?jié)岜ＤI湯治療腎性貧血，臨床療效顯著，為腎性貧血的診療提供了新思路。

1 腎性貧血病理基礎(chǔ)

1.1脾腎陽虛，生化不及 中醫(yī)認(rèn)為脾為后天本，主津，主要功能是運化水谷精微，化生氣血，統(tǒng)攝全身血液，故脾為氣血生化之源。正如《靈樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！笨梢娖⑴K在血液的生成中至關(guān)重要。腎為水火之臟、先天之本，主藏精，精能夠充養(yǎng)骨髓，化生血液，即腎主骨、骨生髓、髓養(yǎng)血。土亢則相乘于水，水盛則相侮于土，水土功能協(xié)調(diào)則身體健康，故調(diào)理脾腎在治療中占據(jù)重要地位。葉傳蕙教授認(rèn)為本病是由于水腫、淋證等疾病日久，耗傷人體氣血津液，水液代謝不利，導(dǎo)致瘀血、濁毒內(nèi)盛，三焦氣化功能受損，因此發(fā)病[10]。劉寶厚教授認(rèn)為慢性腎臟病患者在疾病的發(fā)展過程中逐漸出現(xiàn)臟腑不同程度的虛損，加之外感邪氣，出現(xiàn)痰濁、瘀血、濕熱內(nèi)蘊，進而導(dǎo)致水土二臟的虛損[11]。而在腎性貧血的治療上，李順民教授強調(diào)應(yīng)充分發(fā)揮脾臟后天之本的作用，從脾治腎，強調(diào)在辨證治療的同時要注重健脾益氣[12]。高繼寧教授認(rèn)為本病治療應(yīng)以健脾益腎為主，同時指出脾腎二臟無論是在生理還是病理上都聯(lián)系密切，慢性腎臟病日久導(dǎo)致脾腎俱損，進而引起臟腑功能衰竭[13]。馬瑩等[14]認(rèn)為腎性貧血的主要病機為氣血不足、脾腎虧虛，治當(dāng)以益腎健脾為主。由此可見，補益脾腎在腎性貧血的治療中尤為重要。

腎性貧血患者患病日久，素體虛弱，氣血陰陽虛衰，脾虛則水液內(nèi)停，陽虛則氣化、溫煦功能失調(diào)，故而濕濁無法正常代謝，阻滯氣機、血脈，進而成瘀；人體氣機阻滯，代謝減緩，有毒物質(zhì)蓄留體內(nèi)，與痰濁、瘀血互結(jié)，容易引起人體氣血、經(jīng)脈阻滯，實為“本虛標(biāo)實，虛實夾雜”之癥，其中以陽虛為根本，以濕濁瘀毒為標(biāo)證?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗诽峒啊芭悠邭q，丈夫八歲，腎氣盛，齒更發(fā)長?！彼疄橄忍毂荆巧?，寓元陰元陽，土是人體氣血之源，機體由脾土充養(yǎng)，故而為盛。水土二臟互生互養(yǎng)，故腎性貧血的治療應(yīng)重視脾土與腎水的先后天關(guān)系。由此可見，脾腎陽虛是腎性貧血的病機，同時也是痰瘀產(chǎn)生的根源。

1.2痰邪致病，變化莫測 古語云“百病多由痰作祟”，可見痰邪在疾病的發(fā)生發(fā)展中占據(jù)重要地位，并且貫穿疾病的全過程。痰乃機體水液運行不暢產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，可停留于人體各部，阻塞經(jīng)脈、肌肉。水土功能失調(diào)，水液運行障礙，津液無法正常疏布，聚而成痰[15]。痰濕之邪重濁黏滯，易停于人體各部，導(dǎo)致氣的運行不暢，氣滯與痰凝相合，阻滯人體氣血經(jīng)絡(luò)，多以水腫見證，正如《素問玄珠全集》說：“津液者，血之余，行乎脈外，流通一身，如天之清露。若血濁氣滯，則凝聚為痰，痰乃津液之變，遍身上下，無處不到?！碧敌爸虏∈鼓I性貧血的臨床癥狀多變，病程纏綿難愈，故治療時應(yīng)隨證治之，痰邪致病日久，阻塞經(jīng)脈，日久成瘀?！毒霸廊珪分赋觯骸拔迮K均可生痰，但均與脾腎相關(guān)。”葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出：“外飲治脾，內(nèi)飲治腎?！笨梢娖⒛I在痰飲致病中占據(jù)重要地位。因此，痰邪既是腎性貧血發(fā)生的病因之一，又是重要的病理產(chǎn)物。

1.3濕毒(瘀)互結(jié)，新血不生 濕為水谷精微在體內(nèi)不能正常運化而形成的一種致病邪氣。濕邪日久不散，聚而成瘀、成毒，即“邪盛謂之毒”。濕濁瘀毒不僅僅是病理產(chǎn)物，也是致病因素。濕邪屬陰，重濁黏滯，易在人體聚集形成痰濕，停于人體各部，導(dǎo)致氣的運行不暢，氣滯與痰凝相合，同氣相求，阻滯人體氣血經(jīng)絡(luò)，進而形成濁毒這一新的病理產(chǎn)物，如《丹溪心法》云“痰夾瘀血，遂成窠囊”，即治病時要重視痰瘀同病。腎性貧血患者患病日久，素體虛弱，氣血陰陽虛衰，腎陽虧虛，無法外出抗邪，邪氣入血、入絡(luò)，與濕濁膠著，阻礙人體正常的水液代謝與氣血運行，濕毒膠結(jié)，導(dǎo)致血液生成受阻，同時血液運行不暢也會加重濕毒聚集，形成惡性循環(huán)，即臨床所講的“因虛致病，因病致虛”。此外，陽虛則水液內(nèi)停，形成痰濁阻滯氣機，進而成瘀；人體氣機阻滯，代謝減緩，有毒物質(zhì)蓄留體內(nèi)，與痰濁、瘀血互結(jié)，容易引起人體氣血、經(jīng)脈阻滯，實為“本虛標(biāo)實，虛實夾雜”之癥，故診療時應(yīng)將辨病與辨證相結(jié)合，針對患者的具體情況，補虛瀉實，標(biāo)本同治。因此，腎性貧血的診療應(yīng)在溫補脾腎的同時佐以祛濕泄?jié)?、活血解毒、?biāo)本同治，遵從張仲景虛勞論治中指出的“虛勞治療應(yīng)重在溫補脾腎，同時佐以活血化瘀”的治法，方可收到較好的治療效果。因此，濕毒互結(jié)是腎性貧血遷延難愈，反復(fù)發(fā)作的病因之一。

2 腎性貧血主責(zé)氣血，根在脾腎

古代文獻中對腎性貧血的記載相對較少，按其臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬“虛勞”“腎勞”范疇?！熬珰鈯Z則虛”是《素問》對虛勞的描述，即虛勞以各種虛證為主要臨床表現(xiàn)?？v觀古代醫(yī)家對腎性貧血的認(rèn)識及診療經(jīng)驗，其病因病機主要是正虛邪盛，病位以脾腎二臟為主，治療與《金匱要略》中提及“五臟虛損，尤重脾腎”相同。在中醫(yī)理論中，益火補土法是針對脾腎陽虛證提出的治法。其中脾為后天本，其主要功能是運化水谷精微，化生氣血，統(tǒng)攝全身血液，土病則水谷精微不能正常化生氣血，陽虛則氣機不暢，氣血運行失常導(dǎo)致氣血虧虛，機體活動缺乏必要的精微物質(zhì)；腎為水火之臟、先天之本，主藏精，精能夠充養(yǎng)骨髓，化生血液，水病則腎不能儲藏精氣，則精血不充。水為先天本，土為后天本，水若充溢土自肥，土若肥沃水自生，二臟互為根本，彼此依賴，且腎陽、腎陰為一身陰陽之根本，長期患病終成脾腎兩虛，甚至造成全身臟腑功能衰竭。古語云“邪之所湊，其氣必虛”，即體內(nèi)正氣虛弱時邪氣才有機會侵襲機體。而邪正相爭是疾病發(fā)展的重要階段，是疾病發(fā)展的一個轉(zhuǎn)折點。若邪氣長期停留于人體，易與體內(nèi)濕邪相合，形成濕濁之邪，困遏脾胃，導(dǎo)致精微物質(zhì)無法正常輸布，日久則人體正氣虛弱，氣血運行不暢，御邪之力減弱。

《景岳全書·雜癥謨》指出：“水谷之海，本賴先天為之主，而精血之海，又必賴后天為之資?！庇纱丝梢?，脾腎相資，脾陽根于腎陽，腎陽賴脾陽充養(yǎng)。李士材提出土是人體氣血之源，機體由脾土充養(yǎng)；水為先天本，是生命之源，寓元陰元陽。脾腎二臟的相關(guān)性不僅體現(xiàn)在生理活動中，在病理過程中也相互影響。如《醫(yī)宗必讀》云：“水為萬物之元，土為萬物之母，兩臟安和，一身皆治，百疾不生?！碧岢銎⒛I盛衰協(xié)同，二臟互資互用。故在腎性貧血的治療上應(yīng)重視水土的先后天關(guān)系，重視溫補脾腎，遵從《素問》“虛則補之”，《理虛元鑒》“治脾、治肺、治腎”等治虛理論[16]，以補益為基本治療原則，且應(yīng)當(dāng)貫穿疾病治療的始終。因此，腎性貧血雖以氣血虧虛為主要表現(xiàn)，但脾腎陽虛是其主要的發(fā)病基礎(chǔ)。

3 溫補脾腎，推陳出新

中藥結(jié)腸透析異于口服中藥，可以減輕長期服用藥物對于胃腸道的刺激，而且可以改善患者的癥狀，促進毒素的排出。腎性貧血患者患病日久，腎功能下降，導(dǎo)致脾腎虧虛，痰濁內(nèi)生，濕毒瘀結(jié)，加之濕性重濁、黏滯，易走趨下焦，故蘇老師自擬龍牡通絡(luò)方以行結(jié)腸透析，同時聯(lián)合扶正泄?jié)岜ＤI湯口服，溫補脾腎改善患者腎功能的同時使痰濁濕毒從下焦而走，減輕患者腎臟負(fù)擔(dān)，臨床療效顯著。

扶正泄?jié)岜ＤI湯為馬居里教授治療慢性腎臟病常用方劑，組方：黃芪30 g，太子參10 g(另煎)，熟地黃12 g，枳實、生白術(shù)、杜仲、茯苓、桂枝、澤蘭、當(dāng)歸、酒大黃各10 g，炒山藥、陳皮、土茯苓各15 g，益智仁12 g，法半夏9 g，枸杞子10 g，車前子20 g(包煎)，水蛭6 g。臨床加減：氣虛明顯者太子參改為西洋參，黃芪加量，加白術(shù)；陽虛明顯者加杜仲、益智仁；陰虛明顯者加麥冬、女貞子、山萸肉、墨旱蓮，炒山藥改為生山藥；水腫明顯者加澤瀉、豬苓；濕熱明顯者加黃連、生薏米；血虛明顯者加白芍、當(dāng)歸；水濕明顯者加厚樸、土茯苓；瘀血顯著者加桃仁、澤蘭；便溏者減少大黃用量。方中蟲草菌粉補腎益精，熟地、枸杞子補血益精。太子參、茯苓、白術(shù)、陳皮、法半夏取六君子湯益氣健脾化濕之用，輔助脾臟化生氣血；黃芪與當(dāng)歸合用，不僅可以養(yǎng)血補血，更能宣暢氣機,促進機體代謝。杜仲、益智仁補益腎氣；桂枝、枳實、酒大黃、車前子、土茯苓、澤蘭解毒化濁、利水泄熱、通腑降逆、祛濕化瘀，使體內(nèi)濕濁之邪從下而走；水蛭活血化瘀，兼以疏通經(jīng)絡(luò)。炒山藥一可加強蟲草菌粉、熟地黃補腎益精之效，二可補脾益氣。且現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：黃芪有抗氧化、保護腎臟、消除蛋白尿、利尿、改善腎小球濾過屏障、改善血小板功能、改善水鈉代謝、降血糖、降血脂、增強免疫力、抗炎等作用[17-19]；熟地可以使小鼠紅細(xì)胞膜的活性提高，避免紅細(xì)胞過早凋亡[20]；大黃可增強免疫力，促進體內(nèi)有毒物質(zhì)的排除，減緩腎臟腎小球的硬化[21-22]；茯苓可以拮抗醛固酮受體，具有利尿功能，減少患者的蛋白尿[23]；蟲草中的蟲草素可以活化PPARs、調(diào)控PPAR/RARs信號通路，升高轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)及纖維連接蛋白(FN)水平，進而延緩腎臟纖維化[24-26]。馬老師及其課題組既往的動物實驗表明：扶正泄?jié)岜ＤI湯可以增加腎臟的血流量，減少腎素分泌，保護腎功能，使肌酐水平降低，進而延緩腎臟的病理改變，提高促紅細(xì)胞生成素水平，提高腎小球濾過率，抑制系膜增生，改善貧血，改善微血管的循環(huán)，抑制炎癥反應(yīng)[27-29]。且臨床研究表明，扶正泄?jié)岜ＤI湯治療慢性腎臟病，可以改善患者的血尿素、肌酐、血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)、促紅細(xì)胞生成素水平，改善患者的激素水平，降低尿蛋白的排出，提高患者的生活質(zhì)量[30-34]。

龍牡通絡(luò)方為結(jié)腸透析的主要方劑，組方：大黃10 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g、蒲公英30 g、土茯苓20 g、白馬骨20 g、澤蘭30 g。方中大黃涼血解毒、逐瘀通經(jīng)，可以促進腸道蠕動，為瀉下通瘀之要藥；煅龍骨、煅牡蠣入腎經(jīng)，收斂固澀，可以固攝腎氣，調(diào)節(jié)機體免疫功能，降低血管通透性以活血化瘀；土茯苓、蒲公英解毒除濕，可以促進體內(nèi)毒素的排出；白馬骨利濕解毒，澤蘭活血化瘀，二藥相合，使毒邪從下焦而走。

4 病案舉隅

患者，男，46歲，2019年6月初診，因“雙下肢水腫2年，加重3 d”為主訴就診于陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院名醫(yī)館。曾因“雙下肢水腫”于西京醫(yī)院就診，診斷為慢性腎衰竭(具體不詳)。出院后規(guī)律服用百令膠囊、骨化三醇、潑尼松等藥物治療?？滔掳Y見：頭痛，腰部酸痛，失眠，雙下肢水腫，瞼結(jié)膜蒼白，畏寒肢冷，爪甲色淡，眩暈眼花，汗出較多(活動后尤甚)，舌下瘀斑，偶有心悸、氣短，全身乏力倦怠，腹脹，夜夢多，納差，夜休差，小便量尚可，夜尿3～4次/晚，尿中泡沫多，舌質(zhì)淡，苔厚膩，脈沉細(xì)。輔助檢查：Hb 92 g/L,尿蛋白()，尿膽紅素(+),血肌酐(Cr)221 μmol/L；腎臟B超提示：雙腎縮小，左腎8.4 cm×4.0 cm，右腎8.7 cm×4.2 cm，雙腎皮質(zhì)回聲增強，皮髓質(zhì)分界不清。中醫(yī)診斷：腎衰病(脾腎陽虛、濕濁內(nèi)蘊)，治以補益脾腎、祛濕化瘀，方用扶正泄?jié)岜ＤI湯加減聯(lián)合龍牡通絡(luò)方結(jié)腸透析。處方：黃芪30 g，西洋參8 g(另煎)，熟地黃12 g，枳實、生白術(shù)、杜仲、茯苓、桂枝、澤蘭、當(dāng)歸、酒大黃、枸杞子各10 g，炒山藥、陳皮、土茯苓各15 g，益智仁12 g，法半夏9 g，車前子20 g(包煎)，水蛭6 g，7劑。并配合服用百令膠囊3粒/次、每日3次，骨化三醇、強的松。龍牡通絡(luò)方7劑。

二診：患者諸癥減輕，仍覺畏寒肢冷，眩暈眼花，失眠多夢，腹脹，瞼結(jié)膜蒼白，爪甲色淡，納可，夜休差，夜尿3次/晚，大便稀，舌質(zhì)淡，苔厚膩，脈沉細(xì)。輔助檢查:Hb 94 g/L,尿膽紅素(+)，尿蛋白()。上方去土茯苓、西洋參、酒大黃、桂枝、水蛭，加太子參20 g、肉桂6 g、茯苓、厚樸、白花蛇舌草各10 g，7劑。繼服百令膠囊、骨化三醇、沷尼松。龍牡通絡(luò)方7劑。

三診：患者癥狀較二診明顯改善，但仍覺失眠多夢，納食可，夜眠差，小便量多，舌質(zhì)紅，苔厚，2 d前感冒后出現(xiàn)頭痛鼻塞，大便尚可，脈沉細(xì)。血常規(guī)：Hb 98g/L,尿蛋白(+)。上方去肉桂、枳實、杜仲、益智仁，加炒薏米15 g、防風(fēng)10 g、遠(yuǎn)志20 g、酸棗仁30 g，7劑。龍牡通絡(luò)方7劑。繼服百令膠囊、骨化三醇、沷尼松。后以上方隨癥加減，2個月后癥狀明顯改善。輔助檢查：腎功：Cr 186 μmol/L，Hb 102 g/L,尿蛋白(+)。囑患者定期復(fù)診，龍牡通絡(luò)方結(jié)腸透析每周3次。

[按] 患者為慢性腎衰竭，病情雖暫時得到控制，但全身癥狀明顯。濕濁瘀毒之邪長期稽留體內(nèi)，久病入絡(luò)，久病成瘀，導(dǎo)致臟腑功能受損，尤以脾腎為主，結(jié)合患者臨床癥狀，故治療以補脾益腎、祛濕泄?jié)?、活血解毒通絡(luò)為法。脾主升清、運化，為氣血生化之源，久病氣血運行不暢，血液生成不及，則會出現(xiàn)瞼結(jié)膜蒼白、爪甲色淡、舌質(zhì)淡；久病脾虛則無法正常疏布水谷精微于四肢，可見全身乏力倦??；陽氣虛則氣的固攝功能減弱，可見多汗，甚至動則汗出。氣血運行不暢，阻于脈絡(luò)可見舌下瘀斑。脾病則精微物質(zhì)、陽氣無法正常輸布可見頭痛、眩暈眼花。腰為腎之府，腎病則腰部酸痛，腎失攝納，則夜尿頻多。脾虛氣陷，水谷精微直趨膀胱，隨尿液外漏，腎虛則尿液不固，精微外漏，故泡沫尿、夜尿明顯。腎陽為一身元陽之本，腎病日久，腎陽虛衰，陽氣溫煦功能減弱，故見畏寒肢冷。脾腎陽虛，水液內(nèi)停，兼有痰瘀，阻于腎絡(luò)，泛溢肌膚，可見雙下肢水腫。

5 小 結(jié)

腎性貧血是臨床常見疾病，發(fā)生于慢性腎臟病后期，病情相對危重，難以治愈，治療中主要以改善腎功能、提高血紅蛋白水平，延緩疾病進展、提高患者生活質(zhì)量為主要治療目標(biāo)。在臨床診療中要重視辨病、辨證，針對患者病情合理用藥。當(dāng)然，扶正泄?jié)岜ＤI湯聯(lián)合龍牡通絡(luò)方治療脾腎陽虛、濕濁瘀毒內(nèi)盛型腎性貧血效果較好，其他證型可根據(jù)患者的具體臨床癥狀隨證加減。同時，治療中應(yīng)當(dāng)重視食療及心理作用，宜進食溫補類食物，忌寒涼刺激食物，并告知患者保持良好的心態(tài)，耐心聽取患者的想法，減輕患者對疾病的恐懼，進而輔助藥物發(fā)揮更好的作用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。