劉 坤,王慶海,高天妹,司御臣

(1. 河北中醫(yī)學(xué)院,河北 石家莊 050091；2. 河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061001)

充血性心力衰竭(CHF)為多種病因引起心臟舒縮功能障礙、不能滿足全身代謝對血流的需求，從而表現(xiàn)為血流動力學(xué)異常、神經(jīng)激素激活等特征的臨床綜合征。近年來研究認(rèn)為CHF患者普遍存在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活，從而加劇心室重構(gòu)和促進(jìn)心力衰竭惡化[1-2]。故CHF的處理策略由原來的利尿、強心、擴血管轉(zhuǎn)變?yōu)橐种平桓猩窠?jīng)-腎素血管緊張素系統(tǒng)過高活性，可有效延緩CHF進(jìn)展，但5年生存率仍較低。CHF屬于中醫(yī)學(xué)“咳喘”“水腫”“心水”等疾病范疇，認(rèn)為該病的病位在心，但病變涉及肺、脾、腎各臟，病機關(guān)鍵在于腎陽虧虛、不能化氣行水[3]。生脈散為臨床治療心肺疾病的傳統(tǒng)名方，其對各型虛性心肺疾患均有較好的療效。本研究探討了生脈散加味方對CHF患者神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及心功能的影響，以為臨床治療提供更有效方案，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《實用內(nèi)科學(xué)》[4]中有關(guān)CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②NYHA心功能分級屬于Ⅲ級、Ⅳ級；③參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，患者均符合陰陽兩虛型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為心悸氣短、動則喘促、口干欲飲、肢冷畏寒、下肢水腫、舌紅少苔、脈沉細(xì)數(shù)等；④年齡18～70歲；⑤基礎(chǔ)疾病包括冠心病、心肌病等，均明確診斷；⑥患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①急性心肌梗死后發(fā)生心力衰竭患者；②存在肝腎等重要臟器功能衰竭者；③各種難以糾正的心律失?；颊撸虎苎?、血壓未得到有效控制者；⑤對本研究使用藥物存在變態(tài)反應(yīng)或過敏體質(zhì)者；⑥治療期間暫停治療或未按要求持續(xù)治療者；⑦妊娠或哺乳期患者。

1.3一般資料 選取河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2019年4月—2020年12月收治的96例CHF患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組與對照組各48例。觀察組中男26例，女22例；年齡37～69(58.3±8.4)歲；病程3～17(7.5±2.1)年；心功能分級：Ⅲ級35例，Ⅳ級13例；基礎(chǔ)疾病：冠心病31例，高血壓病15例，其他2例。對照組中男28例，女20例；年齡34～68(57.8±9.2)歲；病程4～15(7.1±1.8)年；心功能分級：Ⅲ級34例，Ⅳ級14例；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?9例，高血壓病14例，其他5例。2組患者年齡、性別、病程、心功能分級等各方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.4治療方法

1.4.1對照組 嚴(yán)格臥床休息，限制水鈉攝入，對明顯水腫者，每日水分?jǐn)z入控制在2 000 mL左右。給予氫氯噻嗪(天津力生制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020166)25 mg口服，2～3次/d，連用14 d；呋塞米(上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021074)20～40 mg口服，1～3次/d，連用14 d；卡托普利(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020564)6.25～25 mg口服，1次/8 h；西地蘭(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021178)0.4～0.6mg葡萄糖溶液稀釋后緩慢靜注，1～2次/d，應(yīng)用2～3 d。根據(jù)患者心率情況應(yīng)用β受體阻滯劑。

1.4.2觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用生脈散加味方治療，基礎(chǔ)方：人參10 g、麥冬30 g、五味子10 g、黃芪30 g、丹參15 g、白術(shù)15 g、熟附子10 g。加減法：水腫明顯者加五加皮、澤瀉、陳皮；腹脹者加大腹皮；腹瀉者加炒薏苡仁、砂仁、芡實、山藥；咳痰清稀者加干姜、細(xì)辛、肉桂；唇甲青紫者加桃仁、紅花；平臥則喘甚者加葶藶子、炒蘇子。上述藥物水煎300 mL分早晚2次服用，每日1劑。2組患者療程均為14 d。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo) 治療前后抽取2組患者肘靜脈血5 mL，采用放射免疫法測定血漿內(nèi)皮素(ET)、血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)、心房肽(ANP)水平，采用分光光度法測定一氧化氮(NO)水平，試劑盒均由上海恒遠(yuǎn)科技有限公司提供，操作均按照說明書進(jìn)行。

1.5.2心功能指標(biāo) 治療前后2組患者均行心臟彩超檢查，測定左心房內(nèi)徑(LAD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESd)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.5.3臨床療效 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：心功能改善2級以上，臨床癥狀體征明顯緩解；有效：心功能改善1級以上，臨床癥狀體征部分緩解；無效：心功能改善不足1級，臨床癥狀體征基本無改善甚至加重。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料比較采用2檢驗；計量資料呈正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)比較 2組患者治療前血漿ET、ATⅡ、ANP及NO水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，治療后2組各項指標(biāo)水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，同期組間比較觀察組均較對照組更低(P均<0.05)。見表1。

表1 2組充血性心力衰竭患者治療前后血漿ET、ATⅡ、ANP及NO水平比較

2.2心功能指標(biāo)比較 治療前2組患者LAD、LVESd、LVEDd及LVEF比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，治療后對照組各項指標(biāo)與治療前比較均無明顯改善(P均>0.05)，觀察組LVESd、LVEDd及LVEF均較治療前及同期對照組明顯改善(P均<0.05)。見表2。

表2 2組充血性心力衰竭患者治療前后LAD、LVESd、LVEDd及LVEF比較

2.3臨床療效比較 治療14 d后，觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組充血性心力衰竭患者治療14 d后臨床療效情況比較 例(%)

3 討 論

心力衰竭是各種心臟病的終末階段，臨床以冠心病最為多見，其次為高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎等，這些致病因素長期存在，均可造成心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致心室充盈或射血功能受損[7]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CHF的發(fā)病機制主要與心肌病理性重構(gòu)有關(guān)，表現(xiàn)為心室容量擴張和形狀改變，這與心肌細(xì)胞應(yīng)激性肥大、凋亡及細(xì)胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加有關(guān)[8-9]。引起這些病理變化的除心肌細(xì)胞壞死、凋亡、自噬等過程外，機體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活所致的系統(tǒng)反應(yīng)誘發(fā)的心室重構(gòu)最為關(guān)鍵，其中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮起著重要作用[10]?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，當(dāng)心肌代謝失常進(jìn)入心力衰竭進(jìn)程時，體內(nèi)往往出現(xiàn)一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌和體液因子變化進(jìn)行代償[11]。交感神經(jīng)興奮性增高，血中兒茶酚胺分泌增多，從而增強心肌收縮力、增快心率，達(dá)到維持血壓的代償作用。若心力衰竭仍得不到糾正，則機體RAAS激活，ET、ATⅡ及醛固酮水平明顯增高，增加外周血管阻力，心臟前后負(fù)荷增加，其中ET、ATⅡ可使心臟、血管平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生改變，造成心臟重構(gòu)，從而加重心力衰竭[12]。ANP具有擴張血管、利尿和排鈉作用，對心肌細(xì)胞有一定保護(hù)作用。當(dāng)RAAS激活后，心肌細(xì)胞出現(xiàn)代償性肥大，此時可刺激ANP的分泌增多，從而發(fā)揮強有力的擴張血管、利尿排鈉作用，其增高程度與心力衰竭嚴(yán)重程度呈現(xiàn)一定的正相關(guān)性[13]。RAAS的激活可使血管內(nèi)皮釋放NO，使環(huán)磷酸鳥苷升高，從而松弛血管平滑肌，緩解心力衰竭引起的外周血管阻力增大[14]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CHF病位在心，而多與肺脾腎三臟功能失調(diào)有關(guān)?；颊呔没夹牟?，心氣內(nèi)虛，加之情緒刺激或過度勞累，進(jìn)一步損傷心陽，導(dǎo)致心陽不振，不能鼓動血液正常運行，從而出現(xiàn)心脈瘀阻。心病既久則累及肺金，因肺朝百脈，肺氣輔佐心臟運行血脈，肺傷則不能助心治節(jié)，加重血行不暢、血脈瘀阻心肺，日久則心力衰乏。同時，脾胃之脈絡(luò)于心，心肺之氣靠脾之生化滋養(yǎng)，脾胃中氣虛衰則升降無力，引起水谷精微不能奉養(yǎng)心肺，日久則心肺之氣虧乏、津血不足，誘發(fā)心力衰竭。腎為人體元氣之根，腎脈上絡(luò)于心，久病及腎，心病既久則損及腎臟，腎陽受傷、命火不足，不能蒸精化液生髓，血虛不能上奉于心，心體失養(yǎng)，從而加重病情，發(fā)為心力衰竭[15]。臨床見不少CHF患者表現(xiàn)為胸悶氣短、口干欲飲、肢冷尿少、納差腹脹等癥，綜合來看，多屬于陰陽兩虛、心脾氣虛，此時單純應(yīng)用溫陽化氣或益氣養(yǎng)陰法治療效果均不理想，而臨床采用生脈散加味方則往往有良好療效。方中人參、麥冬、五味子為生脈散組方，加黃芪益氣養(yǎng)陰、大補心肺之氣陰；白術(shù)健脾利濕；炮附子回陽救逆、溫陽補腎；丹參活血化瘀。全方可達(dá)到陰陽雙補、健脾益氣、利水消腫的目的。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，生脈散復(fù)方可增加心肌細(xì)胞超氧化物歧化酶(SOD)活性，抑制ET、ATⅡ及醛固酮釋放，降低丙二醛(MDA)水平，對缺血心肌具有良好的保護(hù)作用[16]；炮附子可提高心肌細(xì)胞存活率，通過保護(hù)糖皮質(zhì)激素受體而提高機體糖皮質(zhì)激素系統(tǒng)在心衰過程中的生物學(xué)效應(yīng)[17]；白術(shù)、黃芪具有免疫調(diào)節(jié)作用，且對神經(jīng)系統(tǒng)和心肌細(xì)胞有保護(hù)作用，可擴張周圍血管，抑制血小板聚集[18-19]；丹參可擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量，改善心肌缺血和促進(jìn)心肌損傷修復(fù)，縮小心肌梗死范圍，減輕心力衰竭繼發(fā)性心肌損傷[20]。

本研究中治療后2組患者血漿ET、ATⅡ、ANP及NO水平均較治療前明顯降低，同期組間比較觀察組降低更顯著。提示經(jīng)過治療后，由于心肌代謝得到改善，2組患者神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活得以糾正，神經(jīng)內(nèi)分泌和體液因子分泌也相應(yīng)減少，且加用中藥效果更顯著。治療后對照組LAD、LVESd、LVEDd及LVEF并無明顯改善，而觀察組LVESd、LVEDd及LVEF均較治療前及同期對照組明顯改善。提示加用生脈散加味方后可能通過有效促進(jìn)心肌代謝，從而改善心功能。治療14 d后，觀察組總有效率明顯高于對照組，提示中西醫(yī)結(jié)合療法治療CHF療效顯著。

綜上所述，CHF為臨床常見危急重癥，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活可能參與了該病的發(fā)生發(fā)展，臨床治療若能從該角度入手可彌補傳統(tǒng)認(rèn)識的不足，從而提高臨床療效。中西醫(yī)結(jié)合療法為治療CHF提供了有效途徑，生脈散加味方為治療該病陰陽兩虛、心脾氣虛的有效方劑，具有良好的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)作用，可有效減輕神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活，改善心功能，從而提高臨床療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。