韓娟，羅彩鳳，譚佳寧，范廷婷，沙慧穎，魏蘭芝，陳蕊蕊，盧婷，潘敏

我國(guó)每年約有5 000萬(wàn)老年人因各種疾病接受手術(shù)治療[1]。老年人機(jī)體功能減退，生理儲(chǔ)備和代償應(yīng)激能力低下，且手術(shù)具有創(chuàng)傷性，易誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，使患者自護(hù)能力降低，增加護(hù)理依賴。共病狀態(tài)指患者具有一種典型疾病，同時(shí)合并另一種或多種疾病[2]。老年人共病發(fā)生率為55%～98%，共病狀態(tài)不僅降低患者軀體功能獨(dú)立性，而且影響疾病預(yù)后，易導(dǎo)致患者產(chǎn)生護(hù)理依賴[3]。研究表明，伴隨護(hù)理依賴的增強(qiáng)，患者生活質(zhì)量下降，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。護(hù)理依賴是一個(gè)不斷變化的過(guò)程，目前針對(duì)護(hù)理依賴的研究以橫斷面調(diào)查為主，動(dòng)態(tài)描述發(fā)展軌跡的縱向研究較少，且忽略了患者護(hù)理依賴發(fā)展的異質(zhì)性。潛變量增長(zhǎng)混合模型(Latent Growth Mixture Model，LGMM)可將總體分成若干個(gè)亞群并描述每一個(gè)亞群的發(fā)展軌跡[5]。因此，本研究采用潛變量增長(zhǎng)混合模型探討患者護(hù)理依賴發(fā)展軌跡類別，旨在為醫(yī)院-社區(qū)-家庭制定針對(duì)性的干預(yù)措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2021年1～6月，選取江蘇省蘇州、南京、鎮(zhèn)江、連云港、昆山市各1所綜合性三級(jí)醫(yī)院的老年共病擇期手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②行擇期手術(shù)且手術(shù)級(jí)別為三、四級(jí)[6]；③疾病累積評(píng)分量表(Cumulative Illness Rating Scale，CIRS)[7]≥1分；④自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溝通障礙者；②意識(shí)不清或有精神障礙者。最終獲得598例研究對(duì)象的縱向數(shù)據(jù)，其中男344例，女254例；離退休259例，工人204例，農(nóng)民135例；已婚524例，離婚/喪偶74例；初次住院437例，再次住院161例。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、居住地、人均月收入、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、居住方式、是否初次住院、是否初次發(fā)病等。

1.2.1.2疾病累積評(píng)分量表 對(duì)患者共病狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含心臟、腎臟、肝臟、血管、上消化道、下消化道、呼吸、血液、肌肉骨骼、神經(jīng)、眼耳鼻咽喉、生殖泌尿、內(nèi)分泌代謝、精神心理14個(gè)器官系統(tǒng)情況。根據(jù)疾病嚴(yán)重程度計(jì)0～4分，總分0～56分：0分為無(wú)共病，1～14分為輕度共病，15～18分為中度共病，≥19分為重度共病[7]。

1.2.1.3護(hù)理依賴量表 采用章舒琦等[8]漢化的量表，包含飲食、排泄、身體體位、活動(dòng)能力、晝夜節(jié)律、穿脫衣物、體溫、清潔衛(wèi)生、避免危險(xiǎn)、溝通、社交、價(jià)值觀和規(guī)則、日常活動(dòng)、娛樂(lè)活動(dòng)、學(xué)習(xí)能力15個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分15～75分：<25分為完全依賴，25～44分為絕大部分依賴，45～59分為部分依賴，60～69分為少部分依賴，>69分為幾乎獨(dú)立。中文版量表用于老年患者的Cronbach′s α系數(shù)為0.95，重測(cè)信度0.83～0.92[8]。

1.2.2資料收集方法 由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員進(jìn)行調(diào)查。本研究共調(diào)查3次，第1次為術(shù)后3 d(T1)，采用一般資料調(diào)查表、疾病累積評(píng)分量表及護(hù)理依賴量表進(jìn)行調(diào)查；三、四級(jí)手術(shù)患者術(shù)后平均住院日為10.42 d[9]，第2次調(diào)查為出院時(shí)(T2)，第3次為出院后1周(T3)，均采用護(hù)理依賴量表進(jìn)行調(diào)查。T1發(fā)放問(wèn)卷693份，收回有效問(wèn)卷660份，有效回收率95.2%；T2發(fā)放問(wèn)卷660份，回收有效問(wèn)卷642份，有效回收率97.3%；T3發(fā)放問(wèn)卷642份，回收有效問(wèn)卷598份，有效回收率93.1%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Mplus8.0軟件進(jìn)行潛變量增長(zhǎng)混合模型分析，模型適配檢驗(yàn)指標(biāo)主要包括艾凱克信息標(biāo)準(zhǔn)(AIC)、貝葉斯信息標(biāo)準(zhǔn)(BIC)、樣本校正的貝葉斯信息標(biāo)準(zhǔn)(aBIC)、Entropy、羅-夢(mèng)戴爾-魯本校正似然比檢驗(yàn)Lo-Mendell-Rubin(LMR)和基于Bootstrap的似然比檢驗(yàn)(BLRT)。AIC、BIC、aBIC越低，Entropy越高(≥0.8表明分類準(zhǔn)確率超過(guò)90%)，且LMR和BLRT達(dá)到顯著性為擬合度較好[10]。采用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、重復(fù)測(cè)量的方差分析及無(wú)序多分類logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1老年手術(shù)患者共病狀態(tài) 患者疾病累積評(píng)分為14(8，17)分，其中輕度共病368例(61.5%)，中度143例(23.9%)，重度87例(14.6%)；器官系統(tǒng)共病在血管387例、內(nèi)分泌代謝268例、心臟249例、下消化道235例、肌肉骨骼224例、上消化道201例、腎臟190例、呼吸185例、肝臟161例、神經(jīng)138例、生殖泌尿121例、眼耳鼻咽喉112例、血液93例、精神心理51例。

2.2患者不同時(shí)間點(diǎn)護(hù)理依賴得分 患者T1、T2、T3護(hù)理依賴得分為(45.06±16.03)分、(54.40±16.32)分、(63.37±10.91)分，經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，F(xiàn)時(shí)間=241.037，P=0.000。

2.3患者護(hù)理依賴發(fā)展軌跡類別 將類別數(shù)從1依次增加至5，分別擬合線性、二次項(xiàng)非線性及自由估計(jì)3種增長(zhǎng)混合模型。①線性模型和二次項(xiàng)非線性模型：AIC、BIC及aBIC值隨類別數(shù)目的增加而減小，當(dāng)類別數(shù)目為3時(shí)，BIC最小，Entropy值分別為0.992、0.991，LMR和BLRT均達(dá)到顯著水平，故保留3個(gè)類別模型。②自由估計(jì)模型：保留4個(gè)類別時(shí)，AIC、BIC和aBIC值最小，Entropy值為0.994，LMR和BLRT達(dá)到顯著水平。與線性模型和二次項(xiàng)非線性模型相比，自由估計(jì)模型信息指數(shù)最小，Entropy值最大，故認(rèn)為保留4個(gè)潛類別自由估計(jì)的模型最優(yōu)(C1、C2、C3、C4)，具體擬合指標(biāo)見表1。每個(gè)類別的患者歸屬于特定類別的平均概率為0.988、1.000、0.998、1.000，表明分類結(jié)果可信。C1類初始水平護(hù)理依賴得分高，即獨(dú)立性較高，在T1～T3整個(gè)測(cè)量過(guò)程中患者獨(dú)立水平穩(wěn)步上升，命名為“獨(dú)立性穩(wěn)步上升組”，該組217例(36.3%)。C2類T1～T3護(hù)理依賴得分整體呈先降后升的特點(diǎn)，T1到T2階段患者獨(dú)立性減弱，T2到T3階段獨(dú)立性增強(qiáng)，命名為“獨(dú)立性先降后升組”，該組125例(20.9%)。C3類初始水平護(hù)理依賴得分低，即獨(dú)立性較低，T1～T3患者獨(dú)立性明顯上升，命名為“獨(dú)立性迅速上升組”，該組170例(28.4%)。C4類與C2類相反，T1～T3護(hù)理依賴得分整體呈先升后降的特點(diǎn)，故命名為“獨(dú)立性先升后降組”，該組86例(14.4%)，見圖1。

圖1 老年共病手術(shù)患者不同護(hù)理依賴發(fā)展軌跡圖

表1 老年共病手術(shù)患者潛變量增長(zhǎng)混合模型擬合信息匯總

2.4不同人口學(xué)特征患者護(hù)理依賴發(fā)展軌跡比較 不同性別、職業(yè)、婚姻狀況、是否初次住院患者護(hù)理依賴發(fā)展軌跡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的項(xiàng)目及比較見表2。

表2 不同人口學(xué)特征老年共病手術(shù)患者護(hù)理依賴發(fā)展軌跡類別比較 例

2.5患者護(hù)理依賴發(fā)展軌跡類別影響因素的多分類logistic回歸分析 以護(hù)理依賴發(fā)展軌跡類別為因變量，以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量進(jìn)行無(wú)序多分類logistic回歸分析，以C1為參照組，結(jié)果見表3。回歸模型似然比χ2=445.943，P=0.000。

表3 老年共病手術(shù)患者護(hù)理依賴發(fā)展軌跡類別影響因素的多分類logistic回歸分析

3 討論

3.1老年手術(shù)患者共病現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，患者疾病累積評(píng)分為14(8，17)分，中重度共病患者占38.5%。劉玉華等[11]報(bào)道，中老年急性缺血性腦卒中患者疾病累積評(píng)分為(13.10±5.91)分，中重度共病患者占16.7%；楊小月等[12]發(fā)現(xiàn)，中老年心房顫動(dòng)患者疾病累積評(píng)分為(15.67±4.49)分，中重度共病患者占33.6%。本研究評(píng)分與上述研究相似，但中重度共病患者比例較高，可能與研究對(duì)象均是老年人有關(guān)。老年人常出現(xiàn)機(jī)體功能衰退、代謝平衡破壞，與年齡相關(guān)的老年綜合征也加重了各臟器的功能惡化，導(dǎo)致老年人一體多病較常見。老年患者器官系統(tǒng)共病發(fā)生頻率前3位為血管、內(nèi)分泌代謝和心臟系統(tǒng)，可見高血壓、糖尿病和冠心病是老年共病的主要組成部分。老年患者多病共存易發(fā)生各種疾病之間的交互作用常需聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥使老年手術(shù)患者發(fā)生不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增加且共病狀態(tài)越嚴(yán)重的患者其康復(fù)效果越差[13]。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視老年手術(shù)患者共病狀態(tài)，關(guān)注中重度共病患者，早期識(shí)別并采取有效措施改善患者的共病狀態(tài)，促進(jìn)患者疾病康復(fù)，減少護(hù)理依賴發(fā)生。

3.2老年共病手術(shù)患者護(hù)理依賴現(xiàn)狀 護(hù)理依賴是一個(gè)不斷變化的過(guò)程，本研究不同時(shí)間點(diǎn)老年共病手術(shù)患者護(hù)理依賴得分驗(yàn)證了這一點(diǎn)。從整體趨勢(shì)看，老年共病手術(shù)患者T1～T3護(hù)理依賴得分不斷增加，即護(hù)理依賴水平逐步下降?；颊咝g(shù)后3 d護(hù)理依賴得分低于袁衛(wèi)軍等[14]對(duì)口腔頜面手術(shù)患者的研究；出院時(shí)護(hù)理依賴得分低于陵星辰[15]對(duì)老年內(nèi)科出院患者的研究，說(shuō)明老年共病手術(shù)患者術(shù)后早期及出院時(shí)護(hù)理依賴水平較高，可能因?yàn)槔夏耆嘶A(chǔ)疾病多且手術(shù)具有創(chuàng)傷性，易引起老年人自主神經(jīng)、內(nèi)分泌代謝功能失衡，導(dǎo)致術(shù)后早期自理能力降低?；颊呓?jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷后機(jī)體需要數(shù)周甚至幾個(gè)月的時(shí)間來(lái)恢復(fù)，目前廣泛開展的快速康復(fù)理念使平均住院日縮短，多病共存患者在有限的住院期間只能得到暫時(shí)治療而無(wú)法顧及疾病后期的康復(fù)與護(hù)理，使患者出院時(shí)產(chǎn)生護(hù)理依賴。老年共病手術(shù)患者出院后1周護(hù)理依賴得分高于吳小英等[16]對(duì)慢性心力衰竭患者的研究結(jié)果，這可能與疾病差異有關(guān)。外科手術(shù)患者出院后切口按期愈合，身體處于康復(fù)期，護(hù)理依賴水平逐漸降低，而內(nèi)科疾病遷延不愈，易反復(fù)發(fā)作，護(hù)理依賴水平改善不明顯。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)觀察老年手術(shù)患者護(hù)理依賴水平的發(fā)展規(guī)律，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理依賴增強(qiáng)患者，并給予相應(yīng)護(hù)理措施，提高其自護(hù)能力。

3.3患者護(hù)理依賴發(fā)展軌跡類別 獨(dú)立性穩(wěn)步上升組(C1)占36.3%，其獨(dú)立性初始水平為4組中最高，在3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的測(cè)量均保持較高水平且呈逐漸上升趨勢(shì)，說(shuō)明患者獨(dú)立性處于穩(wěn)定較高水平。獨(dú)立性先降后升組(C2)占20.9%，其獨(dú)立性隨時(shí)間的變化呈先降后升的變化趨勢(shì)，即患者出院時(shí)獨(dú)立性較低，出院后提高。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者出院時(shí)護(hù)理依賴狀況，評(píng)估患者出院時(shí)可能存在的護(hù)理問(wèn)題，結(jié)合患者實(shí)際及早實(shí)施出院準(zhǔn)備計(jì)劃[17]，給予輔導(dǎo)及支持，降低其護(hù)理依賴水平。獨(dú)立性迅速上升組(C3)占28.4%，其獨(dú)立性初始水平為4組中最低，但隨時(shí)間變化獨(dú)立性迅速上升。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注此類患者術(shù)后3 d護(hù)理依賴狀況，尋找此類患者術(shù)后早期護(hù)理依賴高的原因，把握護(hù)理依賴影響因素中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，使護(hù)理依賴的預(yù)防措施精準(zhǔn)高效。獨(dú)立性先升后降組(C4)占14.4%，其獨(dú)立性隨時(shí)間的變化先迅速上升后逐漸下降，出院后獨(dú)立性較低。此類患者是延續(xù)性護(hù)理重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者出院后護(hù)理依賴狀況，可通過(guò)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動(dòng)模式[18]對(duì)患者出院后健康問(wèn)題和健康需求進(jìn)行持續(xù)關(guān)注和應(yīng)對(duì)，確?；颊哂舍t(yī)院到家庭能夠得到協(xié)調(diào)性和連續(xù)性的健康照護(hù)。其中，獨(dú)立性先降后升組(C2)獨(dú)立水平在出院時(shí)降低，獨(dú)立性先升后降組(C4)在出院后1周降低，與老年共病手術(shù)患者術(shù)后獨(dú)立性逐漸上升總趨勢(shì)不一致，醫(yī)護(hù)人員需早期識(shí)別并重點(diǎn)關(guān)注這兩類患者，明晰不同類型發(fā)展軌跡的干預(yù)靶點(diǎn)，最大程度降低護(hù)理依賴水平，提高患者獨(dú)立性。

3.4患者護(hù)理依賴發(fā)展軌跡類別的影響因素 ①本研究結(jié)果顯示，與獨(dú)立性穩(wěn)步上升組(C1)相比，文盲、人均月收入≤2 000元、初次發(fā)病患者更易歸于獨(dú)立性先降后升組(C2)。C2類患者文化程度低且多數(shù)沒有醫(yī)學(xué)背景，醫(yī)患信息不對(duì)稱使患者出院過(guò)程中認(rèn)為自己能力不足以理解醫(yī)學(xué)知識(shí)做出決策，更愿意將決策權(quán)交給醫(yī)護(hù)人員，依賴醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)與建議。在此基礎(chǔ)上，患者家庭經(jīng)濟(jì)水平低下，既定疾病治療、康復(fù)鍛煉等決策難以得到良好支持，出院時(shí)存在悲觀情緒，導(dǎo)致獨(dú)立性較低。獨(dú)立性先降后升組(C2)患者疾病初發(fā)，疾病手術(shù)經(jīng)歷作為一種心理應(yīng)激會(huì)引發(fā)患者情感壓力，患者出院時(shí)擔(dān)心病情復(fù)發(fā)或加重，對(duì)疾病自我管理及突發(fā)狀況應(yīng)對(duì)缺乏信心，從而產(chǎn)生退縮和依賴心理[19]。醫(yī)護(hù)人員需鼓勵(lì)患者出院時(shí)積極參與決策，引導(dǎo)患者在提高療效的同時(shí)選擇費(fèi)用相對(duì)較低的治療方案；除生理健康外，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)關(guān)注患者心理狀況，消除其焦慮情緒，提高患者獨(dú)立性。②與獨(dú)立性穩(wěn)步上升組(C1)相比，年齡>80歲患者更易歸于獨(dú)立性迅速上升組(C3)。年齡是影響手術(shù)患者護(hù)理依賴的重要因素，年齡越大，患者術(shù)后早期發(fā)生護(hù)理依賴的風(fēng)險(xiǎn)越高。獨(dú)立性迅速上升組(C3)患者年齡偏高且共病機(jī)體對(duì)手術(shù)耐受性差，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。并發(fā)癥發(fā)生不僅增加患者軀體痛苦，而且降低患者自我效能感，加重心理依賴。但隨著住院期間患者機(jī)體功能修復(fù)及并發(fā)癥及時(shí)處理，患者出院時(shí)心理依賴減弱，獨(dú)立性逐漸增強(qiáng)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注高齡患者并及時(shí)處理術(shù)后并發(fā)癥，給予患者全方位的關(guān)心和支持，盡早恢復(fù)其術(shù)后早期獨(dú)立的自我照護(hù)能力。③與獨(dú)立性穩(wěn)步上升組(C1)相比，獨(dú)居、重度共病患者更易歸于獨(dú)立性先升后降組(C4)。Fisher等[20]指出良好的家庭支持一方面可以為出院患者提供生活照護(hù)和信息支持，還可以降低患者負(fù)性心理反應(yīng)，維持良好疾病體驗(yàn)。獨(dú)居患者因缺乏家庭支持，出院后無(wú)法獲得足夠的生活照護(hù)和信息支持，在面對(duì)病情頻繁復(fù)發(fā)或加重、自我疾病管理無(wú)效等問(wèn)題時(shí)極易將其內(nèi)化，產(chǎn)生疾病應(yīng)對(duì)無(wú)力感，導(dǎo)致出院后獨(dú)立性較低。研究顯示，相較于無(wú)共病患者，共病患者護(hù)理依賴發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2.151倍，共病狀態(tài)越顯著的患者生活質(zhì)量越差[21]。獨(dú)立性先升后降組(C4)重度共病患者比例較高，老年人術(shù)后用藥需求復(fù)雜，可能對(duì)藥物的效果、不良反應(yīng)及使用方式不夠了解增加術(shù)后護(hù)理依賴發(fā)生，住院期間源于醫(yī)護(hù)人員幫助其出院時(shí)獨(dú)立性才逐漸增強(qiáng)。然而出院后部分患者對(duì)藥物誤解，認(rèn)為只要服藥便會(huì)好轉(zhuǎn)，自行增加或減少用藥，導(dǎo)致患者出院后重度共病狀態(tài)缺乏有效管理，影響患者的軀體功能和日常活動(dòng)能力[22]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對(duì)患者家庭支持和共病狀況的評(píng)估，利用社區(qū)服務(wù)資源加強(qiáng)共病患者多重用藥管理，為患者提供醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化服務(wù)，減少出院后護(hù)理依賴發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

本研究于術(shù)后3 d、出院時(shí)及出院后1周調(diào)查老年共病手術(shù)患者護(hù)理依賴發(fā)展軌跡，運(yùn)用潛變量增長(zhǎng)混合模型擬合出獨(dú)立性穩(wěn)步上升、先降后升、迅速上升、先升后降4個(gè)類別。護(hù)理人員應(yīng)有效識(shí)別患者所歸屬的護(hù)理依賴軌跡類別，明確各類別患者護(hù)理依賴發(fā)生的時(shí)間點(diǎn)并進(jìn)行靶向干預(yù)，從而增強(qiáng)患者獨(dú)立性。本研究?jī)H考察了老年共病手術(shù)患者術(shù)后3 d至出院后1周護(hù)理依賴的發(fā)展軌跡，未調(diào)查患者術(shù)前護(hù)理依賴情況，未來(lái)可延長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)一步研究患者護(hù)理依賴的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)。