杜廣平，李萍，劉克堅(jiān)，侯銘，潘絲娜，高雅萱，鐘紅梅

醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知義務(wù)的履行，是患者享有知情同意權(quán)的前提。研究顯示，醫(yī)療告知不當(dāng)、醫(yī)患溝通不足、忽視或侵犯患者的知情同意權(quán)是造成醫(yī)患關(guān)系不和諧的主要因素[1-2]。醫(yī)療活動(dòng)直接關(guān)系著患者的生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)，而醫(yī)療告知是保證醫(yī)療行為合法性的基礎(chǔ)，對減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量有舉足輕重的作用。目前，國內(nèi)的研究局限于醫(yī)護(hù)患知情同意的認(rèn)知及需求等，較少涉及醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知[3]。鑒此，為了解醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知情況，本研究采用課題組前期編制的《醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知知信行問卷》對臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，并分析其影響因素，以期為今后探索及開展醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知培訓(xùn)策略、規(guī)范醫(yī)療告知制度提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 獲得醫(yī)院學(xué)術(shù)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KJ2020-107-02)后，于2021年4～6月，對新疆3所三級甲等醫(yī)院在職臨床醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事臨床醫(yī)療護(hù)理工作≥1年；②知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非臨床工作人員，進(jìn)修醫(yī)生、護(hù)士及實(shí)習(xí)生等；②拒絕配合完成問卷者。共有效調(diào)查3 329名醫(yī)護(hù)人員，男466名，女2 863名；年齡19～64(33.78±7.70)歲，工作年限1～44年，中位數(shù)10.00年。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)，包括調(diào)查對象的性別、年齡、職稱、職業(yè)角色、學(xué)歷、科室、工作年限、所在醫(yī)院、對醫(yī)療告知及相關(guān)管理制度了解情況及滿意情況、是否參加醫(yī)療告知培訓(xùn)及獲取知識的方式、途徑等14個(gè)項(xiàng)目。

1.2.1.2醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知知信行問卷 自設(shè)問卷，包括知識、態(tài)度、行為3個(gè)維度，31個(gè)條目。知識維度為單選題(5個(gè)條目)，每個(gè)條目答對得1分，答錯(cuò)或不確定得0分；態(tài)度(12個(gè)條目)和行為(14個(gè)條目)維度采用Likert 5級評分法，態(tài)度維度為“非常不贊同、基本不贊同、不確定、比較贊同、非常贊同”，行為維度為“從不、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、總是”，依次賦1～5分；問卷得分26～135分，得分越高，表明其醫(yī)療告知知識、態(tài)度、行為水平越好。問卷及各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.948、0.634、0.978、0.958；重測信度為0.973、0.870、0.940、0.977；KMO值為0.929，Bartlett球形檢驗(yàn)χ2值為7 754.327，P<0.01；探索性因子分析共提取3個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為71.906%。

1.2.2調(diào)查方法 通過問卷星調(diào)查。調(diào)查前取得3所醫(yī)院的醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、科室主任及護(hù)士長同意，由護(hù)士長在科室微信群轉(zhuǎn)發(fā)調(diào)查的目的及意義并發(fā)送問卷二維碼。題目設(shè)置為必答題。共收回3 518份問卷，剔除信息填寫不全、答題時(shí)間超過10 min的無效問卷189份，剩余有效問卷3 329份，有效回收率94.6%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，單因素分析采用t檢驗(yàn)、方差分析，多因素分析采用多元線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知了解情況及知信行現(xiàn)狀 了解及非常了解醫(yī)療告知2 425人(72.8%)，對醫(yī)院醫(yī)療告知相關(guān)管理制度非常了解715人(21.5%)，對醫(yī)院醫(yī)療告知管理行為非常滿意730人(21.9%)。獲取知識的途徑：實(shí)踐經(jīng)歷974人(29.3%)，醫(yī)院培訓(xùn)1 907人(57.3%)，學(xué)校教育173人(5.2%)，自學(xué)275人(8.3%)。獲取方式：閱讀相關(guān)書籍874人(26.3%)，網(wǎng)絡(luò)797人(23.9%)，講座1 121人(33.7%)，學(xué)術(shù)會(huì)議537人(16.1%)。醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知知信行得分為(121.45±15.41)分，知識、態(tài)度、行為得分依次為(4.71±0.84)分、(53.98±9.49)分、(62.77±8.44)分。

2.2不同特征醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知知信行得分比較 不同性別、工作年限、職稱的醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知知信行總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目及比較，見表1。

表1 不同特征醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知知信行得分比較(n=3329)

2.3醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知知信行的多因素分析 以醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知知信行得分為因變量，以年齡、職業(yè)角色、學(xué)歷、科室、有無參加培訓(xùn)為自變量進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示：年齡(以<30歲為參照)、職業(yè)角色(醫(yī)生=1，護(hù)士=0)、科室(以內(nèi)科為參照)、參加培訓(xùn)(有=1，無=0)4個(gè)變量進(jìn)入回歸方程，見表2。

表2 醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知知信行總分的多元線性回歸分析(n=3329)

3 討論

3.1醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知知信行現(xiàn)狀分析

3.1.1醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知知識掌握情況較好，但告知態(tài)度積極性稍差 本研究結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知知識得分為(4.71±0.84)分，與國外研究[4-5]相比，其知識掌握度與培訓(xùn)需求較好。可能與本研究中超過半數(shù)人(53.2%)參加過醫(yī)療告知的培訓(xùn)，且72.8%的醫(yī)護(hù)人員表示對醫(yī)療告知了解及非常了解有關(guān)；還可能與我國普法教育不斷完善，政府及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者通過電視新聞、講座、案例報(bào)道、培訓(xùn)等多種途徑宣傳教育有關(guān)；同時(shí)，本研究中，學(xué)歷在本科及以上的占73.1%，醫(yī)護(hù)人員作為高學(xué)歷群體，其學(xué)習(xí)經(jīng)歷豐富，更愿意主動(dòng)學(xué)習(xí)醫(yī)療告知相關(guān)法律，因此，其知識得分較好。本次調(diào)查中，醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知態(tài)度總分為(53.98±9.49)分，其中，得分較低的兩個(gè)條目為“合理的醫(yī)療告知有利于激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性”“有必要把涉及知情同意的內(nèi)容完全告知患者/家屬”。說明醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療告知的積極作用認(rèn)識不夠?？赡芘c本研究調(diào)查對象缺乏對醫(yī)院醫(yī)療告知管理制度的了解，且僅21.9%的醫(yī)護(hù)人員非常滿意醫(yī)院的醫(yī)療告知管理行為有關(guān)。醫(yī)療告知貫穿于患者從入院到出院的全過程，是醫(yī)生和患者建立和發(fā)展人際關(guān)系的基礎(chǔ)，也是患者參與共同決策的過程[6]。良好的態(tài)度是促進(jìn)積極行為的前提和基礎(chǔ)。因此，應(yīng)鼓勵(lì)患者積極參與醫(yī)療告知過程，共同改善醫(yī)患關(guān)系結(jié)局；同時(shí)，管理者今后需加強(qiáng)醫(yī)院相關(guān)制度的普及與考核力度，提高醫(yī)護(hù)人員工作滿意度，提升醫(yī)護(hù)人員的告知態(tài)度和意愿。

3.1.2醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知行為水平有待提高 本調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知行為總分(62.77±8.44)分，告知行為得分較低的兩個(gè)條目“醫(yī)療告知時(shí)，您會(huì)給患者提供關(guān)于疾病或診療信息的書面材料”“您會(huì)與患者/家屬約定時(shí)間進(jìn)行醫(yī)療告知”。說明醫(yī)護(hù)人員積極主動(dòng)的醫(yī)療告知行為不夠。可能是由于臨床工作繁重導(dǎo)致醫(yī)護(hù)群體很難抽出充足的時(shí)間及精力與患者溝通，這在一定程度上影響了告知行為的得分；其次，各級醫(yī)護(hù)人員溝通能力不一，尤其是低年資群體溝通技巧有所欠缺，對相關(guān)專業(yè)知識尚不能全面掌握，同樣也會(huì)影響醫(yī)護(hù)人員告知行為的主動(dòng)性。夏文芳[7]研究報(bào)道，醫(yī)護(hù)人員最常欠缺的能力是人際溝通技巧，且臨床醫(yī)護(hù)人員大多未經(jīng)過專業(yè)的醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)。因此，管理者亟需從新員工入職階段就進(jìn)行規(guī)范化的醫(yī)療告知培訓(xùn)及考核，加大法律法規(guī)與醫(yī)療告知制度的宣教，強(qiáng)化其知識應(yīng)用能力，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員從認(rèn)知、態(tài)度到實(shí)踐行為的轉(zhuǎn)變，提升醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知及醫(yī)患溝通能力。

3.2醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知知信行影響因素分析

3.2.1年齡 表2結(jié)果顯示，以<30歲的醫(yī)護(hù)人員為對照，30～39歲的醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知知信行得分較低(P<0.01)。劉秀華等[8]報(bào)道，工作年限10～20年的醫(yī)護(hù)人員職業(yè)倦怠程度較高。本研究中，該年齡段工齡11～20年的醫(yī)護(hù)人員占比49%(757人)，而醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)倦怠也會(huì)對醫(yī)患關(guān)系造成直接或間接影響[9]，因此該年齡段醫(yī)護(hù)群體的得分較低；其次，本研究中該年齡段有23.1%的醫(yī)護(hù)人員未參加醫(yī)療告知相關(guān)培訓(xùn)，可能導(dǎo)致該年齡段醫(yī)護(hù)人員得分較低。提示管理者應(yīng)重視30～39歲醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療告知培訓(xùn)。

3.2.2科室 本研究結(jié)果顯示，手術(shù)麻醉科醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知知信行總分低于內(nèi)科，可能因?yàn)椋孩偈中g(shù)室非開放性病區(qū)，醫(yī)護(hù)人員與患者及其親屬的接觸較少；②醫(yī)療告知大多在術(shù)前訪視時(shí)進(jìn)行，內(nèi)容僅局限于與麻醉相關(guān)的內(nèi)容。田小榮等[9]發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室風(fēng)險(xiǎn)告知可有效提高患者及其家屬的風(fēng)險(xiǎn)知曉率及滿意度。建議管理者加強(qiáng)對手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療告知培訓(xùn)和管理，規(guī)范手術(shù)前后醫(yī)療告知的內(nèi)容和行為，強(qiáng)化醫(yī)療告知意識。

3.2.3職業(yè)角色 表2結(jié)果顯示，醫(yī)生的醫(yī)療告知知信行水平明顯高于護(hù)士。首先，我國護(hù)士高層次教育起步較晚[10]，醫(yī)療、護(hù)理教育及培訓(xùn)方式的差異，導(dǎo)致護(hù)士學(xué)歷層次參差不齊，知識更新乏力；其次，大多數(shù)患者認(rèn)為疾病的治療與康復(fù)取決于醫(yī)生，這種根深蒂固的“重醫(yī)輕護(hù)”觀念[11]，導(dǎo)致護(hù)理人員對自己的角色認(rèn)知不足，認(rèn)為醫(yī)生是醫(yī)療告知的主體角色，護(hù)士的告知有或沒有并不重要[12-13]；再者，由于護(hù)理人員對醫(yī)療告知形式認(rèn)知不完全，相較于書面告知來說，部分護(hù)士認(rèn)為口頭告知的內(nèi)容并不屬于醫(yī)療告知的范疇。因此，管理者應(yīng)激勵(lì)護(hù)理人員不斷學(xué)習(xí)新知識、新理念，增強(qiáng)護(hù)士對自身角色的認(rèn)知，進(jìn)而更好地踐行醫(yī)療告知，保障患者合法權(quán)益，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)價(jià)值。

3.2.4有無參加過醫(yī)療告知培訓(xùn) 結(jié)果顯示，參加過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員告知水平優(yōu)于未參加者。有研究發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)能改進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)態(tài)度，提升臨床實(shí)踐能力[14-15]。因此，參加過醫(yī)療告知培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員知信行得分較高。分析原因，可能與參加培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)群體接受過專業(yè)培訓(xùn)，對醫(yī)療告知在醫(yī)患關(guān)系中的積極作用有較深的感知有關(guān)，加之其對自身要求較高，學(xué)習(xí)能力及意識較強(qiáng)，而通過與同行間的交流，可不斷更新信息，加深認(rèn)知。良好的知識是產(chǎn)生正確信念及積極態(tài)度的基礎(chǔ)，個(gè)體知識的積累促使其態(tài)度和行為的改變[16]。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)療告知培訓(xùn)的頻率，可通過近期發(fā)生的真實(shí)案例及社會(huì)熱點(diǎn)問題進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)演練，滿足其學(xué)習(xí)的需求，以激發(fā)醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，形成“實(shí)踐-理論-再實(shí)踐”的良性學(xué)習(xí)模式[17]。

4 小結(jié)

醫(yī)療告知是醫(yī)護(hù)人員的義務(wù)，是患者知情同意權(quán)的延伸，完善的醫(yī)療告知有助于提高醫(yī)療活動(dòng)的效率，有利于醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知知信行水平總體較好，但態(tài)度、行為方面亟待加強(qiáng)，年齡、職業(yè)角色、科室、有無參加醫(yī)療告知培訓(xùn)與醫(yī)療告知知信行水平有密切關(guān)系。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)正確認(rèn)識醫(yī)療告知對醫(yī)患關(guān)系的重要意義，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知臨床實(shí)踐的培訓(xùn)，并采取針對性的措施端正其態(tài)度、規(guī)范其行為，從而規(guī)避醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)患和諧。本研究僅對新疆3家三級甲等醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，樣本量尚不能代表其他層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且納入的影響因素僅解釋醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知知信行總分的3.3%，今后將結(jié)合其他地區(qū)不同層級醫(yī)院展開調(diào)查，探索更多的影響因素，為構(gòu)建針對性的干預(yù)方案提供參考。