袁文光，李向民，楊明宇，楊輝

（山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/山東省千佛山醫(yī)院普通外科，山東濟(jì)南250000）

內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)（endoscopic submucosa dissection，ESD）是目前治療結(jié)腸息肉和早期結(jié)腸癌的重要方法。結(jié)腸穿孔是ESD 過程中的主要并發(fā)癥之一[1]。結(jié)腸鏡檢查或治療過程中結(jié)腸穿孔后可出現(xiàn)皮下氣腫、縱膈氣腫、張力性氣胸和心包氣腫等并發(fā)癥[2]，術(shù)中如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，會(huì)對(duì)患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生較大影響。目前尚未見ESD 過程中發(fā)生張力性氣胸的報(bào)道。本文通過回顧性分析1 例結(jié)腸腫物ESD 過程中發(fā)生穿孔致張力性氣胸患者的臨床病歷資料，并結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)該并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制和特點(diǎn)進(jìn)行分析總結(jié)，以期提高對(duì)該并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)。

1 病例報(bào)告

患者 女，80 歲。因“乙狀結(jié)腸癌術(shù)后8年，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉3 d”收入山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（山東省千佛山醫(yī)院）普通外科。入院時(shí)，外院腸鏡檢查結(jié)果示：升結(jié)腸有1 枚息肉樣隆起，大小約2.5 cm×1.5 cm，表面呈分葉狀，黏膜光滑，基底廣基（圖1A）?；顧z病理提示：（升結(jié)腸）低級(jí)別腺管狀腺瘤。患者入院后完善術(shù)前檢查并排除手術(shù)禁忌，在靜脈麻醉下行結(jié)腸腫物ESD。術(shù)中制作黏膜瓣時(shí)患者突然出現(xiàn)血氧飽和度下降，最低降至54%，血壓94/55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），給予托下頜并面罩高流量吸氧（10 L/min），血?dú)夥治鍪荆簆H 7.285，PaO288 mmHg，PaCO232.5 mmHg。立即給予氣管插管，插管后氣道峰壓值32 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa，一般限制峰壓在35 cmH2O 以下），且血壓難以維持。觀察患者，發(fā)現(xiàn)其右側(cè)腹部出現(xiàn)巨大皮下氣腫，最大長徑約15 cm，伴有右下肢、右側(cè)胸部和頸部皮下氣腫。遂中轉(zhuǎn)開腹，取右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，切開腹直肌后鞘于腹膜外筋膜可見積氣樣改變。打開腹直肌后鞘后，右側(cè)腹部皮下氣腫面積逐漸變小?；颊邭獾缐褐饾u下降，血壓逐漸平穩(wěn)。經(jīng)右側(cè)結(jié)腸旁溝打開側(cè)腹膜進(jìn)入右側(cè)Toldt's 間隙，可見積氣樣改變。于升結(jié)腸右后壁可見直徑約5 mm 的穿孔。遂行升結(jié)腸腫瘤局部切除術(shù)及腸壁全層間斷縫合并漿肌層包埋。術(shù)后2 h 行胸部X 線見：右側(cè)氣胸（肺組織壓縮約30%）伴少量縱膈氣腫，兩側(cè)頸部、右側(cè)腹壁皮下氣腫；右下肺異常密度（圖1B）。術(shù)后繼續(xù)給予呼吸機(jī)輔助通氣并抗感染等治療。術(shù)后第2 天患者自訴胸悶、憋喘，行胸部平掃CT 示：雙肺炎癥、纖維灶，右側(cè)液-氣胸并右肺下葉肺不張，左側(cè)少量胸腔積液，縱膈、胸壁及頸部軟組織彌漫性積氣，腹腔少量游離氣體（圖1C）。遂于右側(cè)胸腔放置胸腔閉式引流管將氣體引出。術(shù)后第6 天復(fù)查胸片胸腔內(nèi)未見氣體（圖1D），遂拔除胸腔閉式引流管，患者未再出現(xiàn)憋喘和胸悶等癥狀。術(shù)后病理示：（升結(jié)腸）高級(jí)別腺管狀腺瘤，未累及周邊及底部切除面。術(shù)后第7 天出院。

圖1 患者腸鏡及影像學(xué)檢查結(jié)果A：腸鏡檢查見升結(jié)腸一息肉樣隆起，大小約2.5 cm×1.5 cm，表面乳頭狀；B：術(shù)后2 h胸部X線：右側(cè)氣胸伴少量縱膈氣腫，兩側(cè)頸部、右側(cè)腹壁皮下氣腫（紅色箭頭）；C：胸部平掃CT示皮下氣腫和右側(cè)液-氣胸并右肺下葉肺不張（紅色箭頭）；D：術(shù)后第6天復(fù)查胸部X線，原積氣部位（紅色箭頭）氣體消失

2 討論

ESD 是在內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的技術(shù)，是目前治療高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變及低危T1 期結(jié)直腸癌的主要方法。ESD 患者術(shù)后復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期生存與外科手術(shù)無明顯差異[3-4]。但ESD 術(shù)中穿孔發(fā)生率相對(duì)較高，約為4.0%[5-6]。結(jié)腸穿孔可繼發(fā)多種并發(fā)癥，如出血和腹腔感染，患者住院時(shí)間會(huì)相應(yīng)延長，住院費(fèi)用也隨之增加。不能有效控制感染可引起膿毒血癥甚至死亡[7]。結(jié)腸穿孔可能由電灼損傷、內(nèi)鏡尖端造成的腸壁器械性損傷等引起[8]。穿孔繼發(fā)皮下氣腫、縱隔氣腫及氣胸是結(jié)腸鏡檢查或內(nèi)鏡治療過程中的少見并發(fā)癥[9]?？v膈氣腫、張力性氣胸及心包積氣均可嚴(yán)重影響患者的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能，且術(shù)中繼發(fā)氣腫難以應(yīng)用影像學(xué)檢查及時(shí)確診，因此更需術(shù)者對(duì)患者術(shù)中生命體征的變化引起重視[10]。對(duì)于嚴(yán)重氣胸、血胸或血?dú)庑?，患者肺壓縮范圍較大且有明顯呼吸困難癥狀時(shí)，應(yīng)行胸腔閉式引流[11]。前期報(bào)道[12]穿孔繼發(fā)氣腫的病例多發(fā)生于結(jié)腸鏡檢查或者結(jié)腸鏡下切除息肉過程，此病例是進(jìn)行ESD 手術(shù)時(shí)發(fā)生的穿孔，并繼發(fā)皮下氣腫、縱膈氣腫和氣胸，目前尚未見相關(guān)報(bào)道。

目前關(guān)于結(jié)腸穿孔導(dǎo)致氣胸的機(jī)制尚不完全明確，可能與穿孔所致縱膈氣腫、皮下氣腫形成有關(guān)。本例患者穿孔部位位于升結(jié)腸右后壁，腹膜外筋膜及右側(cè)Toldt's 間隙可見積氣樣改變。筆者推測氣體進(jìn)入Toldt's 間隙后可沿腹膜外筋膜擴(kuò)展[13]。此外，腹膜后間隙可通過食管裂孔和主動(dòng)脈裂孔與縱膈相通，膈肌如果有先天性缺陷，氣體也可通過缺陷部位進(jìn)入縱隔[8]。皮下組織是一個(gè)沒有屏障的疏松結(jié)締組織，較低壓力的氣體即可通過。因此氣體向淺層可達(dá)腹部皮下組織間隙，然后由于氣壓差逐漸擴(kuò)散到胸部、頸部和下肢的皮下組織[8,14]。胸膜是一層半透膜，若術(shù)中穿孔出現(xiàn)皮下氣腫且CO2持續(xù)進(jìn)入皮下，由于胸膜兩側(cè)存在氣壓差，也可能會(huì)引起氣胸及縱膈氣胸[15]。

經(jīng)查閱文獻(xiàn)，既往報(bào)道在結(jié)腸鏡檢查過程中發(fā)生結(jié)腸穿孔致氣胸患者共16 例，男女比例為1∶1，平均年齡為66.7 歲，16 例中存在明確穿孔的有13 例（81.25%），發(fā)生氣胸的有13 例（81.25%），伴隨其他部位氣腫的有14 例（87.5%）。16 例中有11 例（68.8%）是進(jìn)行息肉切除時(shí)發(fā)生的穿孔（表1）。本文所報(bào)道的病例，是在進(jìn)行ESD時(shí)發(fā)生的穿孔，此操作切除范圍及深度要廣，相比于息肉切除，創(chuàng)傷更大，穿孔發(fā)生率也隨之增加。

表1 結(jié)腸鏡檢查或治療過程中發(fā)生氣胸的文獻(xiàn)綜述

穿孔還與腫瘤大小、潰瘍的形成、手術(shù)操作時(shí)間有關(guān)[30]，術(shù)中應(yīng)該仔細(xì)操作，避免損傷固有肌層是預(yù)防穿孔的關(guān)鍵，在黏膜下注射甘油果糖氯化鈉注射液+亞甲藍(lán)注射液充分抬舉病變，使病變與固有肌層充分分離[31-32]，如果液體已被吸收，需要重新注射。操作過程中，要注意解剖層次，同時(shí)保持手術(shù)視野清晰，必要時(shí)可以將腸壁懸吊。操作過程中若見到黃色脂肪組織，意味著已經(jīng)穿透漿膜層，可見腸系膜，說明已經(jīng)發(fā)生穿孔。若已發(fā)生穿孔，要及時(shí)減少進(jìn)氣量，防止過多氣體進(jìn)入腹腔。發(fā)生穿孔時(shí)，病變?nèi)粢淹暾谐?，可用鈦夾及時(shí)夾閉。要注意觀察患者是否出現(xiàn)皮下氣腫、腹部異常膨隆、生命體征的變化。

綜上所述，在進(jìn)行ESD 操作時(shí)要注意觀察患者的呼吸和血壓情況，監(jiān)測血氧飽和度和血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，這對(duì)分析患者有無腹腔積氣、縱膈氣腫及氣胸等繼發(fā)病有重要意義。氣胸一旦發(fā)生，病情往往比較危急，甚至危及生命，應(yīng)該及時(shí)明確診斷，給予對(duì)癥處理，必要時(shí)予經(jīng)口插管，同時(shí)終止手術(shù)。術(shù)后根據(jù)病情需要行胸腔引流，以改善呼吸困難等癥狀。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。