吳立勝

（中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院疝及減重代謝外科，合肥安徽230001）

包括老年患者人數(shù)增加在內(nèi)的多方面原因促使腹部外科手術(shù)及大手術(shù)數(shù)量增加，腹壁切口疝的發(fā)生數(shù)量也隨之增加。

切口疝的手術(shù)方式選擇依據(jù)補片放置腹壁層次的不同有onlay、inlay、sublay/underlay、intraperitoneal onlay mesh（IPOM）技術(shù)[1]，IPOM 和sublay/underlay 技術(shù)由于補片置于腹壁肌層下方、根據(jù)帕斯卡原理最能耐受腹腔的壓力，修補術(shù)后復發(fā)率最低。但開放的sublay/underlay 技術(shù)分離創(chuàng)面過大，導致感染幾率高[2]，因此，腹腔鏡下IPOM 技術(shù)是相對理想的手術(shù)方式。IPOM 技術(shù)還具有分離范圍小、學習曲線短、易于掌握和推廣等特點，2014年涵蓋歐洲、亞洲、美洲專家的腹腔鏡治療腹壁疝/切口疝治療國際指南[3]中就收錄了10 700 篇有關(guān)IPOM 技術(shù)的研究文章，2019年該指南的更新版[4]進一步明確了IPOM 技術(shù)在治療切口疝中的價值。但由于IPOM 需要使用防粘連補片材料和固定器限制了這種技術(shù)在國內(nèi)的使用和推廣，國產(chǎn)防粘連補片的研發(fā)使用和當前使用材料的集中招采使得IPOM 技術(shù)廣泛推廣具有前景，而醫(yī)保（Diagnosis Related Groups，DRGs）政策在全國逐步展開更使得規(guī)范化IPOM 技術(shù)有更重要的必要性。

切口疝的首次修補復發(fā)率為3.9%～11%，復發(fā)切口疝修補術(shù)后復發(fā)率約26%[3]，影響切口疝修補術(shù)結(jié)果的因素包括患者因素、外科醫(yī)生的手術(shù)技能、切口疝的治療方式選擇、關(guān)閉缺損的方式、補片特性的變異以及圍手術(shù)期正確處理等[4]。IPOM 技術(shù)修補腹壁疝的核心是腹壁缺損周圍粘連的分離、缺損的有效關(guān)閉、補片的選擇和正確放置以及妥善的固定，指南[5]中提到“腹腔粘連松解冷熱兵器輔助、銳鈍分離結(jié)合、關(guān)閉缺損以不可吸收線或慢吸收線為主、補片定位以疝環(huán)為中心體內(nèi)外精準定位確保覆蓋范圍、妥善的選擇固定方式（疝固定器、縫線和化學膠）”。均是以循證醫(yī)學證據(jù)對于關(guān)鍵步驟的描述和推薦，從而進一步減少術(shù)中腸管損傷、術(shù)后復發(fā)、術(shù)后感染等并發(fā)癥，有助于切口疝有效治療的同質(zhì)化。

隨著IPOM 技術(shù)操作指南的推薦，仍有以下需要進一步討論和達成共識的問題。

IPOM 的確切定義和中文表達尚無一致，在國際指南中腹腔鏡下的IPOM（intraperitoneal onlay mesh）和LVHR（laproscopic ventral hernia repair）常有混用嫌疑[3-4]，而發(fā)表的中文文獻中對該術(shù)式的描述更是名稱繁多，如腹腔內(nèi)補片鋪入術(shù)[6]、腹腔內(nèi)補片平鋪術(shù)[7]、腹腔內(nèi)補片植入[8]、腹腔內(nèi)補片修補術(shù)[9]、腹腔內(nèi)補片置入術(shù)[10]等，有待于專家共識予以名稱統(tǒng)一利于理解和推廣。

切口疝的手術(shù)治療中，腹壁缺損的完整關(guān)閉補片加強修補（reinforce）術(shù)后切口疝復發(fā)率明顯低于補片橋接（bridge）治療[4]，而組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（component separation technique，CST）理念[11-12]和術(shù)前腹腔容積擴容方法[13-14]（漸進性氣腹法和A 型肉毒毒素注射法）融入切口疝的修補技術(shù)，則進一步拓寬了IPOM 技術(shù)治療切口疝的適應證，使得部分巨大切口疝治療能達到缺損完全關(guān)閉加強修補，對于疝環(huán)直徑是10 cm 還是15 cm 聯(lián)合使用術(shù)前漸進性氣腹法、A 型肉毒毒素注射法和術(shù)中CST 技術(shù)仍需進一步的循證醫(yī)學證據(jù)。

另缺損關(guān)閉技術(shù)中除了“立體縫合”外，使用勾線針關(guān)閉也是其中有效方法之一，且立體縫合使用縫線的類型和強度（選擇0 號線或2-0 號以上線）、補片的亞甲藍具體標識在鈦化聚丙烯補片中的應用效果等均需有進一步的臨床數(shù)據(jù)進行探討。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。