胡 晟 趙弘智 黃揚(yáng)眉 趙 亮 趙 偉

重慶大學(xué)附屬中心醫(yī)院 重慶 400030

實(shí)習(xí)作為一名醫(yī)生重要的學(xué)習(xí)階段，也是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的過(guò)程，是將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐的關(guān)鍵階段，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療隊(duì)伍素質(zhì)要求具有重要影響。肝膽外科規(guī)培實(shí)習(xí)屬于普通外科規(guī)培學(xué)習(xí)的重要部分。從當(dāng)下實(shí)習(xí)帶教情況分析，我國(guó)多采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式，即教師傳遞知識(shí)，學(xué)生吸收。盡管會(huì)起到一定教學(xué)作用，但是對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性無(wú)法給予更多的調(diào)動(dòng)作用。不僅如此，帶教老師因?yàn)楣ぷ鞯脑?，無(wú)法全身心地投入到實(shí)習(xí)教學(xué)當(dāng)中，也正因此降低了教學(xué)質(zhì)量，同時(shí)也影響了學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。故對(duì)現(xiàn)存的教學(xué)方法進(jìn)行改革和優(yōu)化是保證學(xué)生學(xué)習(xí)效果以及教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵[1]。在相關(guān)研究中顯示，PBL教學(xué)法作為一種以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方式，能在一定程度上調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，從而培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)的良好習(xí)慣，而EBM教學(xué)法則是引入循證的理念，學(xué)生在面對(duì)教師提出的問(wèn)題，自行查找相關(guān)資料，并進(jìn)行總結(jié)最終得出結(jié)論，再由教師進(jìn)行評(píng)估或糾正，這種教學(xué)模式促使學(xué)生形成獨(dú)立思考、獨(dú)立解決問(wèn)題的能力，使得學(xué)生終身受益[2]。故本文將選擇我院40名規(guī)培生作為研究對(duì)象，聯(lián)合PBL和EBM教學(xué)法展開(kāi)教學(xué)活動(dòng)，分析兩種教學(xué)方式在肝膽外科中的應(yīng)用效果和應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)對(duì)結(jié)果進(jìn)行闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2020年1月—2021年12月間入科實(shí)習(xí)的40名肝膽外科規(guī)培生、實(shí)習(xí)生作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)分組的方式將其分為觀察組和對(duì)照組，各20名。其中對(duì)照組男9名，女11名；年齡22～31歲，平均年齡(26.43±4.62)歲。觀察組男10名，女10名；年齡21～32歲，平均年齡(26.14±4.06)歲。兩組學(xué)生的各項(xiàng)基礎(chǔ)資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，存在可比性，P>0.05。再根據(jù)我院的肝膽外科科室情況，將兩組學(xué)生分為多個(gè)小組，并在每個(gè)小組當(dāng)中選擇一名為組長(zhǎng)，對(duì)所有的學(xué)生學(xué)習(xí)情況進(jìn)行記錄。

1.2 方法

對(duì)照組使用常規(guī)教學(xué)方式。帶教老師針對(duì)教學(xué)大綱講解科室中的常見(jiàn)疾病，包括疾病的具體表現(xiàn)、診斷方法以及治療方式等。在教師的協(xié)助下，學(xué)生進(jìn)入實(shí)踐環(huán)節(jié)，獨(dú)立完成病史采集、病歷書(shū)寫(xiě)、手術(shù)等基礎(chǔ)工作。

觀察組應(yīng)用PBL聯(lián)合EBM教學(xué)方式。具體實(shí)施方法為：①問(wèn)題確立：由教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容以及學(xué)習(xí)目標(biāo)，提出具體問(wèn)題，在設(shè)立問(wèn)題前，需要結(jié)合肝膽外科的疾病特點(diǎn)，選擇典型的案例作為問(wèn)題主體，要求學(xué)生進(jìn)行病史采集、總結(jié)病例資料等，之后由帶教老師圍繞疾病的主要知識(shí)設(shè)立問(wèn)題，保證多個(gè)問(wèn)題之間的關(guān)聯(lián)性，促使學(xué)生將所掌握的知識(shí)進(jìn)行整理和完善；②資料或文獻(xiàn)的查找：學(xué)生結(jié)合教師提出的問(wèn)題和病例情況，進(jìn)行文獻(xiàn)或相關(guān)資料查找，并在這個(gè)環(huán)節(jié)當(dāng)中，注意確定循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，從而了解疾病的發(fā)生原因、癥狀表現(xiàn)、診斷方法以及治療新進(jìn)展等知識(shí)；③討論總結(jié)：根據(jù)PBL教學(xué)法開(kāi)展小組討論，小組中的每個(gè)人將查找到的資料融合到問(wèn)題中，尋找解決問(wèn)題的方法，在討論環(huán)節(jié)中，帶教老師給予適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)和講解，促使學(xué)生圍繞問(wèn)題進(jìn)行思考，以便于得出最終結(jié)論；④總結(jié)：隨著學(xué)生查找相關(guān)資料與文獻(xiàn)，開(kāi)展小組討論之后，得出結(jié)論。并由教師對(duì)每個(gè)小組得出的結(jié)論進(jìn)行評(píng)估和講解，確定準(zhǔn)確之處和不足之處，對(duì)于不足之處，教師應(yīng)當(dāng)給予糾正，肯定學(xué)生學(xué)習(xí)成果的同時(shí)，提出糾正方法，確定問(wèn)題側(cè)重點(diǎn)，協(xié)助學(xué)生達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

在兩個(gè)小組完成教學(xué)目標(biāo)之后，對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)成果進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括理論知識(shí)和操作水平兩方面。使用我院自制的教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)表，下發(fā)于每一名學(xué)生，表中內(nèi)容包括教學(xué)方法、硬件水平、教學(xué)態(tài)度、學(xué)習(xí)能力以及醫(yī)德樹(shù)立，由學(xué)生對(duì)本次教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，滿分100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組規(guī)培生學(xué)習(xí)成績(jī)比較

觀察組學(xué)生的各項(xiàng)成績(jī)均高于對(duì)照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組規(guī)培生學(xué)習(xí)成績(jī)對(duì)比 分)

2.2 兩組規(guī)培生對(duì)本次教學(xué)的質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組在教學(xué)方法、硬件水平、教學(xué)態(tài)度、學(xué)習(xí)能力以及醫(yī)德樹(shù)立方面的評(píng)分，均高于對(duì)照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組規(guī)培生對(duì)本次教學(xué)的質(zhì)量評(píng)分 分)

3 討論

國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中肝膽外科規(guī)培實(shí)習(xí)，都需要?dú)w屬于普通外科進(jìn)行統(tǒng)一管理，但肝膽外科工作有別于普通外科，區(qū)別在于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)高等[3]。如何將抽象的影像學(xué)資料轉(zhuǎn)化為直觀的知識(shí)具備較大的難度。因此在肝膽外科的實(shí)習(xí)當(dāng)中，均以加強(qiáng)理論知識(shí)為重點(diǎn)，并提高學(xué)生的實(shí)踐操作能力[4]，尤其是關(guān)于手術(shù)操作的相關(guān)知識(shí)。在正常情況下，學(xué)生在實(shí)習(xí)階段已經(jīng)將書(shū)本中的理論知識(shí)掌握，但是從實(shí)際情況分析，帶教老師在教學(xué)當(dāng)中，依舊要花費(fèi)更多的時(shí)間去帶領(lǐng)學(xué)生復(fù)習(xí)理論知識(shí)，占據(jù)了部分實(shí)習(xí)時(shí)間，也降低了教學(xué)質(zhì)量[5]。

隨著醫(yī)學(xué)生的不斷增加，學(xué)生可獲得的實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)更是少之又少，在臨床課堂中因?yàn)槔碚搶W(xué)習(xí)的原因，相對(duì)縮短了實(shí)踐的時(shí)間[6]。如何改變現(xiàn)在的這種情況是臨床帶教中的重點(diǎn)，在保證學(xué)生可以良好地掌握理論知識(shí)的同時(shí)，又能增加其實(shí)踐的機(jī)會(huì)，將理論和實(shí)踐合理的融合在教學(xué)當(dāng)中，就需要對(duì)當(dāng)下現(xiàn)存的教學(xué)方法進(jìn)行優(yōu)化和改革[7]。傳統(tǒng)的教學(xué)方式也是應(yīng)用最多的教學(xué)方法，即通過(guò)教師講解，學(xué)生只需吸收和學(xué)習(xí)即可[8]。通過(guò)系統(tǒng)知識(shí)的傳授，促使學(xué)生掌握基礎(chǔ)理論，教師完成了教學(xué)大綱中的內(nèi)容，但并沒(méi)有給予學(xué)生更多的思考和消化時(shí)間。在這種教學(xué)模式下，教師作為課堂的主體，掌握了學(xué)習(xí)的節(jié)奏和環(huán)節(jié)，學(xué)生始終處于被動(dòng)狀態(tài)，導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量低下，學(xué)習(xí)效果不理想。PBL教學(xué)法作為一種以問(wèn)題為基礎(chǔ)、將學(xué)生作為課堂中心的教學(xué)方式，近年來(lái)在各大院校中得到了廣泛應(yīng)用[9]。該教學(xué)模式具體為教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容提出相關(guān)問(wèn)題，并給予適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)和講解，學(xué)生圍繞著問(wèn)題展開(kāi)一系列活動(dòng)的教學(xué)模式，在PBL教學(xué)模式下，學(xué)生更能發(fā)揮主觀能動(dòng)性，去主動(dòng)查找關(guān)于問(wèn)題的解答方法，并以小組或分組討論的方式，對(duì)所學(xué)到的知識(shí)進(jìn)行反復(fù)驗(yàn)證，不僅加深了學(xué)生的記憶，也促使其吸收多方面的相關(guān)知識(shí)。其流程包括提出問(wèn)題、建立假設(shè)、自學(xué)解疑、論證假設(shè)、歸納總結(jié)。以這種教學(xué)方式代替?zhèn)鹘y(tǒng)的教學(xué)模式，學(xué)生將自身掌握的理論知識(shí)進(jìn)行思考，并經(jīng)過(guò)團(tuán)隊(duì)合作的方式給予問(wèn)題解答[10-12]。這種教學(xué)方法能一定程度上激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，促使其臨床思維能力和解決問(wèn)題能力的形成[13-14]。PBL教學(xué)法在經(jīng)過(guò)廣泛的驗(yàn)證之后，無(wú)論在國(guó)內(nèi)外均取得了良好的教學(xué)效果。EBM教學(xué)模式是引入了循證的理念，并將其融入臨床教學(xué)當(dāng)中，教師在提出問(wèn)題時(shí)，要求學(xué)生對(duì)問(wèn)題的相關(guān)元素進(jìn)行發(fā)掘，并主動(dòng)尋找案例所存在的問(wèn)題，在確立問(wèn)題之后，再對(duì)問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性查找和論證，最后選擇合理的方式進(jìn)行解決[15]。這種教學(xué)方式作為一種以問(wèn)題為基礎(chǔ)的自我教育、終生學(xué)習(xí)的教育方法，符合高等教育養(yǎng)成學(xué)生終生學(xué)習(xí)的策略[16]。EBM是一種新型的教學(xué)方式，在國(guó)內(nèi)外得到了廣泛應(yīng)用，取得了顯著的教學(xué)效果。從上述情況中可以看出，當(dāng)下的臨床帶教中存在的問(wèn)題有很多，主要任務(wù)也是以改變教學(xué)模式為主，以此方式來(lái)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)積極性，以問(wèn)題為起始，將理論知識(shí)和操作融合在教學(xué)當(dāng)中，綜合培養(yǎng)學(xué)生的各項(xiàng)水平[17]。

肝膽外科作為一門(mén)具有高實(shí)踐性和專(zhuān)業(yè)性的學(xué)科，欲要提高規(guī)培實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)效果，就應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學(xué)模式，將學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和熱情放在首位，進(jìn)而促使思維能力的形成。從實(shí)際情況分析，PBL教學(xué)法是以教師提出的問(wèn)題為基礎(chǔ)，從而帶動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，開(kāi)展組間討論等方式來(lái)解決問(wèn)題[18]。教師在設(shè)立問(wèn)題的過(guò)程中需要結(jié)合實(shí)際情況考慮，反觀臨床情況往往較為復(fù)雜，所提出的問(wèn)題對(duì)學(xué)生的理論知識(shí)水平具有更高的要求，可能會(huì)存在問(wèn)題難度較大，學(xué)生難以解決的情況。在這種情況下，EBM教學(xué)模式則可發(fā)揮作用，其通過(guò)循證理念的帶入，將以解決問(wèn)題為主體，為學(xué)生傳遞任何決策都需要證據(jù)的理念，并主動(dòng)查找相關(guān)資料，尋找解決問(wèn)題的最有效方法和證據(jù)，再結(jié)合問(wèn)題和自身情況，得出解決臨床問(wèn)題的有效決策。結(jié)合本研究結(jié)果顯示，觀察組學(xué)生在學(xué)習(xí)成績(jī)提高的同時(shí)，對(duì)本次教學(xué)質(zhì)量的評(píng)分較高，均優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證明了PBL教學(xué)方式聯(lián)合EBM教學(xué)模式的應(yīng)用效果更佳。本研究遵循兩種教學(xué)模式的結(jié)構(gòu)，由教師提出問(wèn)題，學(xué)生針對(duì)問(wèn)題開(kāi)展一系列學(xué)習(xí)活動(dòng)，包括小組討論、資料查找等，在該過(guò)程中，教師給予適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，促使學(xué)生更好地消化知識(shí)和利用知識(shí)解決問(wèn)題[19]。營(yíng)造了良好的學(xué)習(xí)氛圍，學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和興趣被激發(fā)，轉(zhuǎn)變了以往的被動(dòng)地位，以教學(xué)課堂的主體進(jìn)行學(xué)習(xí)，在掌握了教學(xué)節(jié)奏之后，學(xué)生可以更好地投身于學(xué)習(xí)當(dāng)中，通過(guò)文獻(xiàn)或資料查找，靈活地利用自身掌握的知識(shí)解決實(shí)際臨床問(wèn)題，將理論知識(shí)和實(shí)踐操作有效地融合在一起，更好地發(fā)揮了兩種教學(xué)模式的作用[20]。總體來(lái)說(shuō)，在肝膽外科的實(shí)習(xí)教學(xué)當(dāng)中，PBL教學(xué)法聯(lián)合EBM教學(xué)模式可以調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，促使其臨床思維的形成，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)方式的缺陷，有效地將理論知識(shí)和動(dòng)手實(shí)踐相結(jié)合。

綜上所述，在肝膽外科的臨床教學(xué)當(dāng)中，PBL+EBM教學(xué)模式在提高學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)的同時(shí)，還能改善教學(xué)質(zhì)量，受到了學(xué)生的廣泛肯定，值得臨床研究和借鑒。