趙 莉,侯濱芬,鄧 敏

食管癌是臨床常見的消化道腫瘤，發(fā)病率、死亡率高，且預(yù)后較差，因此,早期診斷及治療至關(guān)重要。在中國，超過90%的食管癌為鱗狀細(xì)胞癌。對于早期食管癌,手術(shù)是最主要的治療方式,根治術(shù)有利于完整地切除腫瘤,但是術(shù)后創(chuàng)傷大這一問題無法避免。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,內(nèi)鏡治療開始成為早期食管癌的治療首選。內(nèi)鏡治療在早期食管癌的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，但無法進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，因此限制了在早期食管癌尤其是T1b期(腫瘤侵及黏膜下層)的應(yīng)用。T1b期食管鱗癌病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率接近20%[1],對于該類病人的治療方式選擇目前尚有爭議,仍依賴于今后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素研究。已有研究證實，若臨床排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，內(nèi)鏡治療T1b期食管鱗癌效果令人滿意[2]。因此，本研究回顧性分析了行食管癌根治術(shù)的140例食管鱗癌病人的臨床資料，旨在研究T1b期食管鱗癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素及影響預(yù)后的獨立因素，為臨床內(nèi)鏡診療提供方案選擇?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院2010-2020年收治的行食管癌根治術(shù)病人140例，其中淋巴結(jié)陽性組20例，淋巴結(jié)陰性組120例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)后病理類型為鱗癌；(2)術(shù)后病理證實腫瘤侵及黏膜下層；(3)病人術(shù)前未接受其他治療；(4)全身檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)后病理為腺癌;(2)術(shù)前接受放化療或術(shù)后追加放化療；(3)同時存在其他影響病人預(yù)后的疾病，如重度肝腎功能不全。

1.2 方法 收集并比較病人的臨床資料包括性別、年齡、吸煙飲酒史、合并癥、腫瘤位置、腫瘤最大徑、組織分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。腫瘤位置包括胸上段(腫瘤上緣距門齒20～25 cm)、胸中段(腫瘤上緣距門齒25～30 cm)、胸下段(腫瘤上緣距門齒30～40 cm)。通過對病人進(jìn)行電話隨訪及調(diào)取病歷獲得病人后續(xù)治療情況及生存時間。研究終點是總體生存時間，單位以月計，以末次隨訪時間或病人死亡時間為準(zhǔn)，隨訪時間截至2021年7月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ2檢驗、 logistic多因素回歸分析、 生存分析(Kaplan-Meier 法)和 Cox 回歸分析 。

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險因素分析 納入的140例病人中，淋巴結(jié)陽性組20例(14.3%)，年齡48～75歲，平均(63.05±8.029)歲；淋巴結(jié)陰性組120例(85.7%)，年齡44～80歲，平均(63.77±8.212)歲。單因素分析顯示，2組病人性別、吸煙史、飲酒史和腫瘤位置比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2 組病人的年齡、腫瘤直徑、腫瘤分化程度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。將病人的年齡、腫瘤直徑和腫瘤分化程度納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、腫瘤直徑和腫瘤分化程度與食管鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05～P<0.01),其中年齡≥55歲,中低分化、腫瘤直徑≥5 cm者更易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(見表2)。

表1 淋巴結(jié)陽性組與陰性組臨床病理特征的比較[n；百分率(%)]

表2 2組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素logistic分析

2.2 預(yù)后及危險因素分析 本次研究共納入140例,隨訪時間58(3～127)個月,失訪9例,死亡15例,其中淋巴結(jié)陽性組死亡5例,淋巴結(jié)陰性組死亡10例。淋巴結(jié)陽性組3年生存率為84.7%,5年生存率為73.3%。淋巴結(jié)陰性組3年生存率為98.2%。5年生存率為96.9%。淋巴結(jié)陽性組的生存率明顯低于淋巴結(jié)陰性組(χ2=9.85,P<0.01)(見圖1)。不同性別、不同分化程度、腫瘤不同位置及是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見表3)。COX多因素分析顯示,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及性別是影響T1b期食管鱗癌預(yù)后的獨立危險因素(P<0.05和P<0.01)(見表4)。

表3 臨床病理特征與5年生存率的相關(guān)分析[n；百分率(%)]

續(xù)表3

3 討論

食管癌是全球發(fā)病率較高的癌癥,全球半數(shù)食管癌發(fā)生在中國[3]，其五年生存率約為19%[4]。早期食管癌首選治療為外科手術(shù)治療，但外科并發(fā)癥較多且影響生存質(zhì)量[5]，近年來內(nèi)鏡治療因療效好,并發(fā)癥少,成為早期食管癌的首選。食管癌主要通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但內(nèi)鏡無法評估有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者內(nèi)鏡治療后常常仍需追加治療，因此，對于這部分病人臨床治療方式的選擇意見尚不統(tǒng)一。近年來，針對T1b期食管鱗癌是否屬于內(nèi)鏡治療范圍已經(jīng)開始進(jìn)行探討。據(jù)報道[2]，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T1b期食管癌內(nèi)鏡治療與外科治療效果相當(dāng)，這與我國早期食管鱗癌及癌前病變診治共識[6]意見一致。因此探究T1b期食管鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素及預(yù)后,對于指導(dǎo)臨床治療方式的選擇有重要意義，有高危因素病人應(yīng)行外科手術(shù)根治，無高危因素者可行內(nèi)鏡下治療。

本研究中T1b期食管鱗癌病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為14.3%，與相關(guān)研究[7]相符。國外有研究[8]表明腫瘤侵犯較深、分化程度較低、脈管侵犯者更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。近期國內(nèi)也有研究[9]發(fā)現(xiàn),腫瘤直徑較大、低分化和脈管浸潤者更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果示,年齡、腫瘤直徑及分化程度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。另外,多因素分析示中低分化程度、腫瘤直徑≥5 cm者及年齡≥55歲更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這與多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果一致，國內(nèi)外普遍認(rèn)為低分化較高分化鱗癌更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這可能因為低分化腫瘤普遍侵襲性較強有關(guān)[10]。目前國內(nèi)外對于腫瘤直徑的結(jié)論尚不統(tǒng)一。腫瘤直徑與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的關(guān)系均有報道,在一項包含715例食管癌病人的報道[11]中，研究者發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率呈正相關(guān)。但同時也有研究[12-13]認(rèn)為腫瘤直徑與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)，可能隨著腫瘤直徑的增加脈管浸潤等因素影響更為顯著。因此，腫瘤直徑是否為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素仍需進(jìn)一步研究。

分析病人的預(yù)后發(fā)現(xiàn)，T1b期食管鱗癌病人淋巴結(jié)陽性組3年和5年生存率分別為84.7%、73.3%,陰性組3年、5年生存率分別為98.2%、96.9%,淋巴結(jié)陽性組的生存率明顯低于淋巴結(jié)陰性組。由于食管解剖結(jié)構(gòu)特殊，不同深度的組織有著不完全相同的淋巴引流系統(tǒng),早期容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[14]。食管癌一旦突破黏膜下層即可通過縱向淋巴管及橫向直接引流至胸導(dǎo)管發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，因此T1b期食管鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者生存率明顯低于未轉(zhuǎn)移者。既往研究[15]發(fā)現(xiàn)，早期食管癌的3年、5年的生存率為86%、82%，與本次研究結(jié)果基本一致。不同性別、不同分化程度、腫瘤不同位置及是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均在不同程度上影響病人預(yù)后,其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及女性是影響T1b期食管鱗癌預(yù)后的獨立危險因素。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響早期食管癌預(yù)后這一點，已得到多數(shù)研究支持[16-17]。但對于女性為影響預(yù)后危險因素與既往研究[18-19]相悖，可能與本研究中性別占比不平衡有關(guān)。

綜上所述，年齡≥55歲、中低分化及腫瘤直徑≥5 cm是T1b期食管鱗癌病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高風(fēng)險獨立因素。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及女性是影響T1b期食管鱗癌病人預(yù)后的獨立危險因素。因此，臨床上高齡、中低分化、腫瘤直徑較大的早期食管癌病人應(yīng)更傾向于選擇外科根治術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù)，因為有上述臨床特征的病人更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者及女性較未有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者、男性生存時間短。本研究中因淋巴結(jié)陽性組占比較少，結(jié)果具有局限性，但仍具有一定的臨床參考價值。