劉 黎

隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡器械被各科室廣泛應(yīng)用，借助內(nèi)鏡所進(jìn)行的診斷和治療也越來(lái)越普遍[1]，內(nèi)鏡包括硬式內(nèi)鏡和軟式內(nèi)鏡，硬式內(nèi)鏡構(gòu)造精密，價(jià)格昂貴，關(guān)節(jié)處較難清洗[2]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，硬式內(nèi)鏡由于其手術(shù)創(chuàng)傷小，應(yīng)用也越來(lái)越廣[3]。研究[4]表明，內(nèi)鏡器械處理中常用的清洗消毒產(chǎn)品不能完全去除由于血跡等清理不徹底導(dǎo)致的生物膜，會(huì)導(dǎo)致微生物分解和傳播。而不徹底的清洗過(guò)程會(huì)導(dǎo)致無(wú)機(jī)物或者有機(jī)物殘留，這會(huì)使過(guò)氧化氫的滅菌效力下降[5]。耿軍輝等[6]研究顯示，對(duì)消毒供應(yīng)室腹腔鏡手術(shù)器械進(jìn)行集中式管理，有效提高了管理質(zhì)量。因此，控制醫(yī)源性感染，硬式內(nèi)鏡的管理流程至關(guān)重要，本研究通過(guò)設(shè)計(jì)前沿管理干預(yù)流程圖，系統(tǒng)對(duì)硬式內(nèi)鏡進(jìn)行規(guī)范管理，也為供應(yīng)室其他器械管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2020年6-8月前沿管理干預(yù)流程圖實(shí)施前相關(guān)硬式內(nèi)鏡1 100件作為對(duì)照組，2020年10-12月前沿管理干預(yù)流程圖實(shí)施后相關(guān)硬式內(nèi)鏡800件為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：硬式內(nèi)鏡；器械外觀好，無(wú)損壞；可以正常使用者。排除標(biāo)準(zhǔn)：外觀損壞，有銹跡；內(nèi)鏡功能不良者。2組器械使用年限、外觀性能和品牌均有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意，符合倫理學(xué)要求。

護(hù)理人員：消毒供應(yīng)室共有護(hù)士9名，其中主管護(hù)師2名，護(hù)師4名；工作時(shí)間4～16年；學(xué)歷層次：本科3名，?？?6名。

1.2 實(shí)施人員管理 建立護(hù)士培訓(xùn)體系，制定護(hù)士培訓(xùn)相關(guān)文件，形成制度性條例，每2周對(duì)護(hù)士進(jìn)行職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)以及內(nèi)鏡相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。參考李培文[3]對(duì)硬式內(nèi)鏡的管理方法制定硬式內(nèi)鏡工作指引圖譜，將醫(yī)院目前所有硬式內(nèi)鏡及其成套配件和配件數(shù)目拍照制定彩色活頁(yè)并入冊(cè)，形成活頁(yè)圖譜(有組裝成品和拆卸狀態(tài)的圖片。與手術(shù)室進(jìn)行多科室聯(lián)合培養(yǎng)，定期進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行觀摩學(xué)習(xí)。

1.3 實(shí)施方法 實(shí)施前采取消毒供應(yīng)室硬式內(nèi)鏡常規(guī)護(hù)理管理方法，流程包括回收器械、預(yù)處理、酶洗、超聲、漂洗、潤(rùn)滑、滅菌、存放及發(fā)放。實(shí)施后：(1)首先通過(guò)查閱文獻(xiàn)，進(jìn)行硬式內(nèi)鏡管理現(xiàn)狀分析，主要問(wèn)題在于清洗消毒流程、清洗消毒設(shè)備、消毒劑手衛(wèi)生及環(huán)境的監(jiān)測(cè)和記錄、對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)和職業(yè)防護(hù)、以及抽檢等方面；(2)通過(guò)對(duì)本院供應(yīng)室硬式內(nèi)鏡管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，消毒供應(yīng)室存在問(wèn)題并制定前沿管理干預(yù)流程圖，包括定期環(huán)境和人員手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)、定期回顧分析院感資料、定期清洗消毒流程監(jiān)測(cè)、定期職業(yè)防護(hù)和內(nèi)鏡知識(shí)培訓(xùn)四個(gè)方面，流程圖見(jiàn)圖1。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 硬式內(nèi)鏡管理合格情況 比較前沿管理干預(yù)流程圖實(shí)施前后消毒供應(yīng)室硬式內(nèi)鏡清洗、滅菌、包裝、存放、發(fā)放合格率，合格率=合格件數(shù)/總件數(shù)×100%。

1.4.2 護(hù)理管理情況 (1)知識(shí)知曉情況。自行設(shè)計(jì)護(hù)士?jī)?nèi)鏡知識(shí)問(wèn)卷(包括常用硬式內(nèi)鏡的類別、名稱、用途、基本結(jié)構(gòu)、附件和組裝情況等)和手衛(wèi)生知識(shí)問(wèn)卷(查閱參照文獻(xiàn)[7]，自行設(shè)計(jì)手衛(wèi)生知曉情況問(wèn)卷，包括手衛(wèi)生相關(guān)設(shè)施、手衛(wèi)生重要性、執(zhí)行時(shí)機(jī)、正確操作方法、手衛(wèi)生速干消毒劑、干手方式等)，2部分問(wèn)卷各按50分制計(jì)算，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，內(nèi)鏡知識(shí)掌握越好。(2)護(hù)士手衛(wèi)生依從性。手衛(wèi)生依從率[8]調(diào)查包括在處理所抽取硬式內(nèi)鏡時(shí)手衛(wèi)生指征總數(shù)、手衛(wèi)生執(zhí)行次數(shù)、手衛(wèi)生執(zhí)行規(guī)范次數(shù)。每次記錄都在硬式內(nèi)鏡清洗消毒流程結(jié)束后填寫。手衛(wèi)生依從率= 手衛(wèi)生執(zhí)行次數(shù)/手衛(wèi)生指征總數(shù)×100%，手衛(wèi)生規(guī)范率=手衛(wèi)生執(zhí)行規(guī)范次數(shù)/手衛(wèi)生執(zhí)行次數(shù)×100%。

1.4.3 醫(yī)生滿意度 自行設(shè)計(jì)硬式內(nèi)鏡管理滿意度調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷包括物品清洗消毒、包裝、發(fā)放等方面滿意度，由“完全滿意、比較滿意、一般、不滿意”組成，分別在實(shí)施前沿管理干預(yù)流程圖前后每次抽取各科室30名醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷的匿名發(fā)放和回收。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組硬式內(nèi)鏡管理合格情況比較 干預(yù)組內(nèi)鏡在清洗、滅菌、包裝、存放和發(fā)放合格率上均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表1 2組硬式內(nèi)鏡管理合格情況比較[n；百分率(%)]

2.2 前沿管理干預(yù)流程圖實(shí)施前后消毒供應(yīng)室護(hù)理管理情況比較 前沿管理干預(yù)流程圖實(shí)施后護(hù)士?jī)?nèi)鏡知識(shí)、手衛(wèi)生知識(shí)得分及總分均明顯高于實(shí)施前(P<0.01)(見(jiàn)表2)。前沿管理干預(yù)流程圖實(shí)施后手衛(wèi)生依從率和規(guī)范率均明顯高于實(shí)施前(P<0.01)(見(jiàn)表3)。

表2 前沿管理干預(yù)流程圖實(shí)施前后護(hù)士知識(shí)得分比較分)

表3 前沿管理干預(yù)流程圖實(shí)施前后護(hù)士手衛(wèi)生依從性比較[n；百分率(%)]

2.3 前沿管理干預(yù)流程圖實(shí)施前后醫(yī)生滿意度比較 前沿管理干預(yù)流程圖實(shí)施后醫(yī)生在發(fā)放、包裝和清潔消毒滿意度均優(yōu)于前沿管理干預(yù)流程圖實(shí)施前(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表4)。

表4 實(shí)施前后醫(yī)生滿意度比較(n)

3 討論

硬式內(nèi)鏡主要是通過(guò)外科切口進(jìn)入人體無(wú)菌腔室，用于輔助診斷治療的內(nèi)窺鏡，其組成主要包括光學(xué)鏡、成像系統(tǒng)、手術(shù)器械和附件[9]，隨著科技發(fā)展，每年會(huì)有更多新型內(nèi)鏡研發(fā)并使用[10-11]，由于硬式內(nèi)鏡較為昂貴和復(fù)雜，給管理帶來(lái)難度，因此硬式內(nèi)鏡的護(hù)理管理對(duì)于消毒供應(yīng)室來(lái)說(shuō)是重中之重。本研究顯示，對(duì)硬式內(nèi)鏡實(shí)施前沿管理干預(yù)流程圖后，工作效率顯著提高，硬式內(nèi)鏡在清洗、滅菌、包裝、發(fā)放、存放等方面均較干預(yù)前提高，這與何利[12]研究結(jié)果相一致，說(shuō)明管理干預(yù)流程圖能夠?qū)τ彩絻?nèi)鏡進(jìn)行有效的管理，可以提高消毒供應(yīng)科室的工作效率，有利于推廣使用。本研究前沿管理干預(yù)流程圖從四個(gè)定期入手，包括定期環(huán)境和人員手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)、定期回顧分析院感資料、定期清洗消毒流程監(jiān)測(cè)、定期職業(yè)防護(hù)和內(nèi)鏡知識(shí)培訓(xùn)，基本囊括了內(nèi)鏡管理過(guò)程中可能發(fā)生的問(wèn)題，流程較為全面和合理，同時(shí)在執(zhí)行的過(guò)程中，有定期反思環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

定期環(huán)境和人員手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)規(guī)避了環(huán)境帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，要保證清洗消毒間環(huán)境質(zhì)量，保證多酶濃度和消毒劑濃度，同時(shí)也要注意操作時(shí)護(hù)士手污染的風(fēng)險(xiǎn)，研究[13]顯示，多酶濃度對(duì)內(nèi)鏡清洗效果影響較大，因此要將多酶濃度納入環(huán)境監(jiān)測(cè)中。定期回顧分析院感資料主要是反思角度去監(jiān)測(cè)執(zhí)行流程圖后，發(fā)生院感情況以及是否與內(nèi)鏡管理不當(dāng)有關(guān)，可以給予反饋和改進(jìn)[14]。定期清洗消毒流程監(jiān)測(cè)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡管理環(huán)節(jié)中重要的清洗消毒環(huán)節(jié)，重復(fù)使用酶清潔劑溶液對(duì)內(nèi)鏡設(shè)備的安全處理是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槊盖鍧崉](méi)有殺菌特性[15]，只起到分解內(nèi)鏡上黏附的有機(jī)物的作用，如果不做到一用一換，多酶容易被潛在致病性微生物污染，從而成為此類程序下的病人暴發(fā)的重要來(lái)源[16]。定期職業(yè)防護(hù)和內(nèi)鏡知識(shí)培訓(xùn)，從培訓(xùn)護(hù)理人員知識(shí)體系出發(fā)，主要就內(nèi)鏡知識(shí)和手衛(wèi)生相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行反復(fù)的培訓(xùn)和強(qiáng)化，通過(guò)制定硬工作指引圖譜，讓現(xiàn)有硬式內(nèi)鏡有圖可依，圖譜和實(shí)物相結(jié)合，更容易被掌握其構(gòu)造、性能和清洗注意點(diǎn)[3]。定期進(jìn)行手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，定期考察，實(shí)現(xiàn)了本科室手衛(wèi)生量化考核的進(jìn)程，這對(duì)護(hù)士工作起到監(jiān)督作用[17]，本研究前沿管理干預(yù)流程圖實(shí)施后護(hù)士?jī)?nèi)鏡知識(shí)、手衛(wèi)生知識(shí)以及依從率和規(guī)范率均明顯高于前沿管理干預(yù)流程圖實(shí)施前，可見(jiàn)效果較突出。

本研究還從醫(yī)生角度對(duì)本科室硬式內(nèi)鏡前沿管理干預(yù)流程圖的管理進(jìn)行評(píng)價(jià)，前沿管理干預(yù)流程圖實(shí)施后醫(yī)生在發(fā)放、包裝和清潔消毒滿意度均優(yōu)于前沿管理干預(yù)流程圖實(shí)施前。實(shí)施后，各環(huán)節(jié)問(wèn)卷滿意度匿名調(diào)查結(jié)果均無(wú)不滿意現(xiàn)象。大大提高了手術(shù)效率，從源頭上控制了感染的發(fā)生。

綜上，前沿管理干預(yù)流程圖適用于本院消毒供應(yīng)室管理，可提高管理效率。