夏麗萍，邱明科，李 佳，何佳雯

1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院手術(shù)室，上海 200092

2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院普外科，上海 200092

大隱靜脈曲張為臨床上一種常見的周圍血管病變[1]，其形成與進(jìn)展較為緩慢，早期多無典型癥狀表現(xiàn)，隨著疾病進(jìn)展可見下肢淺靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)節(jié)段性、局限性的圓柱形、囊形異常擴(kuò)張，形成下肢靜脈功能不全[2-4]。大隱靜脈曲張可對患者的工作和生活造成嚴(yán)重不良影響，甚至可能導(dǎo)致截肢等不良預(yù)后[5-6]。大隱靜脈曲張的臨床治療主要包括保守治療與手術(shù)治療，但由于多數(shù)患者確診時病情已有明顯加重，保守治療療效多不理想。手術(shù)治療大隱靜脈曲張療效確切，但因手術(shù)損傷范圍較大，部分患者難以耐受且術(shù)后恢復(fù)難度較高、時間較長[7-8]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，腔內(nèi)激光閉合術(shù)（endovenous laser ablation，EVLA）逐漸成為大隱靜脈曲張治療的首選微創(chuàng)療法。由于EVLA的手術(shù)設(shè)備、操作過程中注意事項(xiàng)較多，因此，優(yōu)化術(shù)中配合是提高手術(shù)效率、保障手術(shù)療效、減少患者術(shù)中血流動力學(xué)異常波動、減少術(shù)后炎性反應(yīng)等的重要基礎(chǔ)。為此，本研究總結(jié)早期工作經(jīng)驗(yàn)，通過循證法獲得相關(guān)文獻(xiàn)支持，據(jù)此制定出手術(shù)室術(shù)中配合的優(yōu)化方案。本研究探討優(yōu)化術(shù)中配合對EVLA治療大隱靜脈曲張患者血流動力學(xué)和炎性反應(yīng)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年1月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院收治的大隱靜脈曲張患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《下肢靜脈曲張的診斷與治療》[9]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)影像學(xué)檢查確診；接受EVLA治療；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并大隱靜脈其他病變；既往有大隱靜脈等下肢靜脈手術(shù)史；伴有凝血功能異常、免疫功能異常；有房室間隔缺損病史；存在EVLA禁忌證；合并惡性腫瘤，心、肺、肝、腎嚴(yán)重疾??；處于妊娠期、哺乳期、心腦血管不良事件急性期、各種感染性疾病急性期、各種慢性炎性疾病急性發(fā)作期；術(shù)前合并大隱靜脈血栓。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入98例大隱靜脈曲張患者，根據(jù)術(shù)中不同配合方式將其分為常規(guī)組和優(yōu)化組，每組49例。常規(guī)組中，男性26例，女性23例；年齡45~65歲，平均（56.94±4.63）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）16.89~31.25 kg/m2，平均（23.63±3.41）kg/m2；病程6~18年，平均（11.04±2.93）年；病變位置：左側(cè)28例，右側(cè)21例；臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP） 分 級：C4級26例，C5級12例，C6級11例。優(yōu)化組中，男性25例，女性24例；年齡50~64歲，平均（57.12±3.87）歲；BMI為16.65~32.51 kg/m2，平均（24.06±3.73）kg/m2；病程2~17年，平均（11.29±3.07）年；病變位置：左側(cè)26例，右側(cè)23例；CEAP分級：C4級24例，C5級13例，C6級12例。兩組患者性別、年齡、BMI、病程、病變位置、CEAP分級比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組給予常規(guī)術(shù)中配合，即常規(guī)手術(shù)室消毒、麻醉配合，術(shù)前晚8點(diǎn)后禁食，術(shù)前6 h禁飲，常規(guī)配合術(shù)中手術(shù)器械遞取等，術(shù)后患者蘇醒后給予心電監(jiān)護(hù)，觀察其癥狀與不良反應(yīng)。

優(yōu)化組采用優(yōu)化術(shù)中配合方案，具體步驟如下。術(shù)前訪視：術(shù)前1 d至病房探訪患者，通過與患者交談評估其心理狀態(tài)，說明術(shù)前應(yīng)注意的事項(xiàng)與方法并介紹EVLA的優(yōu)勢，講解手術(shù)大致流程，使患者做好心理準(zhǔn)備，避免術(shù)中不必要的刺激，盡量滿足患者的個性化需求。手術(shù)室環(huán)境準(zhǔn)備：在常規(guī)手術(shù)室準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，調(diào)整手術(shù)室溫度、干濕度，準(zhǔn)備軟墊、保溫被等，使用軟墊提高患者臥位的舒適度。手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備：提前準(zhǔn)備手術(shù)器材明細(xì)單，根據(jù)明細(xì)單逐一核對；術(shù)前調(diào)試半導(dǎo)體激光器的激光發(fā)射功率、頻率、間隔時間等，協(xié)助手術(shù)醫(yī)師佩戴激光防護(hù)鏡，對有必要的患者佩戴眼罩。術(shù)前6 h禁飲，術(shù)前30 min口服溫水100 ml，優(yōu)化麻醉配合采用硬膜外麻醉，側(cè)臥位維持時間均延長至15 min以上，采用平臥位時將雙下肢上抬30°。手術(shù)操作配合：熟練掌握手術(shù)操作步驟，并術(shù)前與手術(shù)醫(yī)師再次確認(rèn)操作步驟，以提高術(shù)中配合度，避免激光纖維折彎，根據(jù)手術(shù)步驟及時遞送手術(shù)器械，遞送18 G套管針后，輔助手術(shù)醫(yī)師定位穿刺內(nèi)踝處上方的大隱靜脈主干，遞送導(dǎo)絲、5 F造影導(dǎo)管；及時開啟激光儀，交換激光光纖，遞送光纖頭端，開始操作后注意配合醫(yī)師邊燒灼邊進(jìn)退，完成后及時使用無菌敷料按壓，冰鹽水濕敷，穿刺點(diǎn)指壓止血后以彈力繃帶給予加壓包扎。液體管理：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后輸注液體（血液制品除外）均加溫至35 ℃再輸注，降低溫差引起的血流動力學(xué)過度波動。優(yōu)化術(shù)后措施：根據(jù)術(shù)前手術(shù)器材清單逐一清點(diǎn)全部手術(shù)器材，患者進(jìn)入蘇醒室進(jìn)行加強(qiáng)管理，觀察其是否有不良反應(yīng)，于患者意識完全清醒10 min后口服溫水或溫葡萄糖溶液或溫氯化鈉溶液50 ml，蘇醒室中全程給予下肢抬高擺位，以促進(jìn)下肢血液回流。

1.3 觀察指標(biāo)

使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測兩組患者術(shù)前與術(shù)中的血流動力學(xué)指標(biāo)[平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）]，觀察兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間、住院時間）。術(shù)前與術(shù)后1 d，采集全部患者空腹外周靜脈血樣5 ml，靜置20 min后，置入離心機(jī)以3000 r/min速度離心，半徑12.5 cm，離心10 min取血清待檢，使用酶聯(lián)免疫吸附法測定炎性反應(yīng)指標(biāo)[白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）]，使用流式細(xì)胞儀檢測活性氧（reactive oxygen species，ROS）水平，采用化學(xué)發(fā)光法檢測皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）水平，采用硝基苯甲酸比色法檢測谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）水平，黃嘌呤氧化酶法檢測超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平，采用免疫比濁法檢測D-二聚體（D-dimer，D-D）水平，凝固法檢測纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）水平，使用全自動型凝血測試儀測定活化部分凝血活酶時間（activated partial thrombin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）。比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后1 d炎性反應(yīng)指標(biāo)（IL-6、TNF-α、CRP）、凝血功能指標(biāo)（APTT、TT、Fib、D-D）、氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)（SOD、ROS、GSH-Px、Cor）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者M(jìn)AP、HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)中，兩組患者M(jìn)AP、HR均明顯低于術(shù)前，但優(yōu)化組患者均明顯高于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 術(shù)前、術(shù)中兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)的比較（）

表1 術(shù)前、術(shù)中兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)的比較（）

注：1 mmHg＝0.133 kPa；與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

指標(biāo) 時間 常規(guī)組（n＝49）優(yōu)化組（n＝49） t值 P值MAP（mmHg）術(shù)前 89.13±4.85 89.70±5.58 0.5370.592術(shù)中 7 0.25±3.48* 86.20±3.16*23.742＜0.01 HR（次/分鐘）術(shù)前 81.03±5.95 81.29±5.27 0.2240.823術(shù)中 71.25±3.13* 75.49±4.61* 5.303＜0.01

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

優(yōu)化組患者手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間、住院時間均明顯短于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（）

組別 手術(shù)時間（min）臥床時間（h）住院時間（d）常規(guī)組（n＝49） 86.81±7.17 8.35±1.20 7.55±1.32優(yōu)化組（n＝49） 71.24±5.90 5.97±0.74 4.78±0.82 t值 11.734 11.836 12.463 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 d，兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)水平均高于本組術(shù)前，但優(yōu)化組患者的IL-6、TNF-α、CRP水平明顯低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 術(shù)前、術(shù)后1 d兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較（）

表3 術(shù)前、術(shù)后1 d兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較（）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

指標(biāo) 時間 常規(guī)組（n＝49）優(yōu)化組（n＝49） t值 P值術(shù)前 15.34±3.39 15.50±3.17 0.253 0.801術(shù)后1 d20.28±6.19*17.22±4.51*2.792 ＜0.05 TNF-α（μg/L）IL-6（ng/L）術(shù)前 1.32±0.24 1.35±0.26 0.575 0.566術(shù)后1 d 1.97±0.71* 1.59±0.60*2.916 ＜0.05 CRP（mg/L）術(shù)前 5.54±1.26 5.57±1.21 0.119 0.906術(shù)后1 d 9.56±1.80* 7.81±1.40*5.359 ＜0.05

2.4 凝血功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者凝血功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 d，兩組患者PT、APTT、TT均短于本組術(shù)前，F(xiàn)ib和D-D水平均高于本組術(shù)前；但優(yōu)化組患者PT、APTT、TT均長于常規(guī)組，F(xiàn)ib和D-D水平均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患術(shù)前和術(shù)后1 d者凝血功能指標(biāo)的比較（）

表4 兩組患術(shù)前和術(shù)后1 d者凝血功能指標(biāo)的比較（）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

指標(biāo) 時間 常規(guī)組（n＝49）優(yōu)化組（n＝49） t值 P值A(chǔ)PTT（s）術(shù)前 28.18±2.69 27.80±2.99 0.652 0.516術(shù)后1 d 23.09±1.61* 24.91±1.81* 5.256 ＜0.01 PT（s）術(shù)前 12.30±1.04 12.24±0.86 0.350 0.727術(shù)后1 d 9.97±0.80* 11.16±0.74* 7.722 ＜0.01 TT（s）術(shù)前 13.93±1.31 13.96±1.21 0.102 0.919術(shù)后1 d 10.97±1.08* 11.99±0.99* 4.889 ＜0.01 Fib（g/L）術(shù)前 3.13±1.00 3.13±1.02 0.029 0.977術(shù)后1 d 6.71±1.16* 4.92±0.97* 8.289 ＜0.01 D-D（μg/L）術(shù)前 317.37±18.69316.50±18.560.2290.820術(shù)后1 d618.56±26.37*462.50±13.63*36.798＜0.01

2.5 氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 d，兩組患者SOD、GSH-Px水平均低于術(shù)前，ROS、Cor水平均高于術(shù)前；優(yōu)化組患者SOD、GSH-Px水平均高于常規(guī)組患者，ROS、Cor水平均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表5 術(shù)前和術(shù)后1 d兩組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

表5 術(shù)前和術(shù)后1 d兩組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

指標(biāo) 時間 常規(guī)組（n＝49）優(yōu)化組（n＝49） t值 P值SOD（U/ml）術(shù)前 46.38±2.89 46.02±2.49 0.6500.517術(shù)后1 d 38.14±3.30* 41.73±2.95*5.670＜0.01 ROS（U/ml）術(shù)前 236.66±14.88237.73±11.740.3940.695術(shù)后1 d306.60±19.69*273.46±16.65*8.995＜0.01 Cor（ng/ml）術(shù)前 78.99±14.56 78.36±16.930.1990.842術(shù)后1 d112.61±19.14*100.93±19.18*3.019＜0.01 GSH-Px（U/ml）術(shù)前 84.86±4.23 84.66±4.62 0.2320.817術(shù)后1 d 71.37±2.97* 77.50±3.32* 9.619 ＜0.01

3 討論

近年來，EVLA廣泛應(yīng)用于大隱靜脈曲張的臨床治療中，是一種新型微創(chuàng)技術(shù)[10-11]。EVLA通過發(fā)射激光形成高能熱量，對病變的靜脈壁造成損傷，導(dǎo)致病變段靜脈壁發(fā)生纖維化，出現(xiàn)修復(fù)與收縮性閉合[12-14]。同時激光的高能熱量還可使血液呈高凝狀態(tài)，使靜脈血栓形成，最終促使靜脈病變發(fā)生纖維化閉合[15-17]。與傳統(tǒng)剝脫術(shù)相比，EVLA損傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，患者通常術(shù)后6~8 h即可下床活動，因此適用范圍更為廣泛[18-20]。但EVLA手術(shù)器材較多，手術(shù)設(shè)備的準(zhǔn)備、調(diào)整與維護(hù)等工作較繁雜，術(shù)中配合工作內(nèi)容較多，因此對手術(shù)配合的要求也更高。同時，激光形成的高能熱量易誘發(fā)患者術(shù)中血流動力學(xué)波動，當(dāng)波動幅度過大時可對患者的血管內(nèi)皮造成一定損傷，對患者術(shù)后恢復(fù)不利，還可能誘發(fā)過度的術(shù)后炎性反應(yīng)與氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后高凝狀態(tài)加劇，造成術(shù)后靜脈血栓形成，影響患者手術(shù)恢復(fù)，甚至還可能誘發(fā)肺栓塞等危重癥。

本研究總結(jié)以往的工作經(jīng)驗(yàn)，制定出優(yōu)化的術(shù)中配合方案，以期提高手術(shù)效果與術(shù)后療效，減輕患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。優(yōu)化術(shù)中配合方案中優(yōu)化了患者術(shù)前與術(shù)后的禁飲禁食方案，有效減輕了手術(shù)禁食、禁飲對患者胃腸道造成的刺激，并可減輕空腸誘發(fā)的血流動力學(xué)過度波動。手術(shù)器械清單的使用可提高術(shù)前器材準(zhǔn)備的準(zhǔn)確性，降低設(shè)備器械遺漏、錯誤等情況的發(fā)生。加溫輸注液體及相關(guān)保溫措施能夠有效減少溫差對患者血管造成的刺激而誘發(fā)血流動力學(xué)的過度波動。術(shù)中、術(shù)后給予體位優(yōu)化能夠促進(jìn)患者下肢血液回流功能，可預(yù)防患者術(shù)后靜脈血栓形成。優(yōu)化麻醉配合能夠輔助患者獲得較為理想的麻醉效果，減少麻醉藥物用量，從而減輕麻醉藥物誘發(fā)的術(shù)中MAP、HR過度降低，并可預(yù)防過度麻醉。優(yōu)化手術(shù)操作步驟能夠提高術(shù)中與手術(shù)醫(yī)師的配合度，提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時間，從而減少手術(shù)過程對患者造成的刺激。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中MAP、HR均低于本組術(shù)前，優(yōu)化組患者術(shù)中MAP、HR均高于常規(guī)組患者，提示兩組患者在手術(shù)麻醉的作用下均出現(xiàn)血流動力學(xué)波動，但優(yōu)化組患者血流動力學(xué)改變幅度較小，對患者的血管內(nèi)皮功能影響較小。優(yōu)化組患者手術(shù)時間、臥床時間、住院時間均短于常規(guī)組患者，提示優(yōu)化術(shù)中配合措施能夠提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時間，因此對患者機(jī)體影響較小，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，優(yōu)化組患者術(shù)后炎性反應(yīng)與氧化應(yīng)激反應(yīng)程度均低于常規(guī)組患者，提示優(yōu)化術(shù)中配合措施能夠減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度，從而有利于患者術(shù)后恢復(fù)，并可為患者獲得理想預(yù)后提供良好基礎(chǔ)。劉振發(fā)等[21]研究認(rèn)為D-D等凝血功能指標(biāo)對EVLA術(shù)后深靜脈血栓具有重要的預(yù)測價值。本研究結(jié)果顯示，優(yōu)化組患者術(shù)后D-D、APTT、TT、PT、Fib各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)組患者，提示優(yōu)化術(shù)中配合可通過提高手術(shù)效率、減輕術(shù)中血流動力學(xué)的過度波動、減輕手術(shù)刺激等機(jī)制發(fā)揮減輕患者術(shù)后炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用，繼而改善患者術(shù)后的凝血功能，對預(yù)防患者術(shù)后靜脈血栓形成具有重要的積極作用。

綜上所述，優(yōu)化術(shù)中配合能夠輔助提高腔內(nèi)激光術(shù)治療大隱靜脈曲張患者術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，從而減輕患者術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)，更好地降低術(shù)后炎性反應(yīng)。