冉慶林，林 浩，武治銘，李 東

1 北京市和平里醫(yī)院骨科，北京 100010

2 北京市和平里醫(yī)院普外科，北京 100010

3 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院骨外科，北京 100050

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是指膝關節(jié)發(fā)生軟組織磨損、炎性反應的一種退行性病變，可導致患者膝關節(jié)活動功能受限，引發(fā)關節(jié)積液、疼痛、腫脹等癥狀[1-4]。該病以中老年人為主要發(fā)病群體，隨著中國社會老齡化結構的逐漸深化，KOA的發(fā)病率出現(xiàn)逐漸升高的趨勢[5-6]。中老年人多合并諸多慢性基礎性疾病，加之KOA屬于炎性疾病，易使患者的血液呈高凝狀態(tài)，而且患者患病后下肢活動功能下降，使深靜脈內血流速度下降，增大了下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的風險。傳統(tǒng)開放式手術對于患者的損傷較大，手術出血量較大，進一步增加了患者下肢DVT的發(fā)生風險[7-8]。關節(jié)鏡下微骨折術屬于微創(chuàng)術式，具有創(chuàng)傷微小、出血少、術后可早期活動、恢復快等優(yōu)勢，更加適用于并發(fā)下肢DVT的KOA患者。本研究客觀評估了關節(jié)鏡下微骨折術對KOA并發(fā)下肢DVT患者的治療效果及對患者膝關節(jié)功能、術后下肢DVT復發(fā)風險的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2021年6月北京市和平里醫(yī)院收治的KOA并發(fā)下肢DVT患者的臨床資料。納入標準：（1）符合《骨關節(jié)炎診治指南（2007年版）》[9]、《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[10]中的相關標準；（2）行手術治療；（3）圍手術期相關資料完整。排除標準：（1）合并風濕病、類風濕關節(jié)炎、痛風；（2）合并骨腫瘤、骨結核及其他惡性腫瘤骨轉移；（3）術后即刻轉院；（4）既往有精神科疾病、認知功能障礙。根據(jù)納入和排除標準，最終共納入84例KOA并發(fā)下肢DVT患者，根據(jù)治療方式的不同將患者分為兩組，將其中采用內側楔形開放式脛骨高位截骨術治療的42例患者作為開放組，將采用關節(jié)鏡下微骨折術治療的42例患者作為微骨折組。開放組中，男性17例，女性25例；年齡42~75歲，平均（59.61±7.47）歲；病變位置：左側19例，右側23例。微骨折組中，男性18例，女性24例；年齡43~76歲，平均（59.84±7.51）歲；病變位置：左側21例，右側21例。兩組患者的性別、年齡、病變位置比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 開放組

采用內側楔形開放式脛骨高位截骨術進行治療。術前計劃手術撐開高度，以脛骨近端干骺端外側皮質、上脛腓關節(jié)近側緣水平位置，約外側平臺軟骨下方硬化區(qū)下1.5 cm處為合頁頂點，以合頁頂點作為角頂點，于脛骨近端規(guī)劃出矯正角度，根據(jù)角頂點與矯正角度于脛骨近端勾畫出開放楔形間隙，此三角底邊所對應的內側皮質高度為計劃撐開高度?；颊卟扇⊙雠P位，于膝關節(jié)近端的內側做一個長度為8 cm的切口作為入路，逐層打開，顯露鵝足肌腱、內側副韌帶、骨膜。于脛骨平臺下方2 cm處作為上截骨線，于X線透視下使用直徑為1.5 mm的2根克氏針，斜向插入脛骨至腓骨平面，于透視下觀察截骨平面及深度。使用擺鋸按設計的截骨線平面截骨。屈曲膝關節(jié)，使用擺鋸、骨刀截斷內側部位皮質，保留外側部分皮質。于脛骨的楔形截骨處插入多把骨刀，擴張達術前計劃的撐開高度，以撐開器維持，植入異體骨，置入鎖定接骨板，并以螺釘妥善固定。透視下確定糾正到位，并妥善固定，則完成手術，不留置引流管，關閉切口并以無菌敷料包扎。

1.2.2 微骨折組

采用關節(jié)鏡下微骨折術進行治療。患者采取仰臥位，于止血帶綁扎患側腹股溝區(qū)，常規(guī)消毒鋪巾，于膝關節(jié)前內側做一個長度為0.6 cm的切口，然后置入關節(jié)鏡。采用關節(jié)鏡觀察關節(jié)情況，定位髓核位置，鉗取髓核，清理關節(jié)。清除膝關節(jié)內的增生滑膜，打磨股骨踝間窩、脛骨踝間棘內的增生骨贅，修正半月板。使用骨折器于軟骨缺損處從外向內依次打孔，兩孔間距為3 mm，孔的深度以可見骨髓血溢出為度；反復沖洗關節(jié)腔，于髕骨囊處留置負壓引流管。術后冰敷2 d，若術后2 d內引流量少于60 ml則拔除引流管。

1.2.3 下肢DVT治療方法

兩組患者均于術后1 d開始給予低分子肝素4500~6000 U，皮下注射，1次/天。將尿激酶10~25萬U溶于0.9%氯化鈉注射液100 ml中，靜脈滴注，1次/天。均以7 d為1個療程，兩組患者均治療1個療程。兩組患者的手術均由同一組醫(yī)師團隊完成。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者的手術時間與住院時間。（2）比較兩組患者術前、術后3 d的血清炎性因子C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素（interleukin，IL）-6、IL-1α水平的變化情況。（3）比較兩組患者術后3個月的臨床療效。依據(jù)《骨關節(jié)炎診治指南（2007年版）》[9]對臨床療效進行評估。具體標準：術后關節(jié)疼痛、腫脹完全消失，關節(jié)功能達到正常標準為顯效；術后關節(jié)疼痛、腫脹等癥狀均有所減輕，關節(jié)功能有所改善為有效；未達到以上標準或病情進展為無效?？傆行剩剑@效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（4）觀察并比較兩組患者術前、術后3個月關節(jié)功能的變化情況，關節(jié)功能指標包括關節(jié)活動度、髖膝踝角（hip knee ankle angle，HKA）、美國特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝關節(jié)功能評分、Lysholm膝關節(jié)功能評分。（5）采用西大略湖和麥克馬斯特大學（Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）骨性關節(jié)炎指數(shù)評分表評價膝關節(jié)的結構和功能。（6）觀察并比較兩組患者術后DVT復發(fā)率、切口感染率及關節(jié)感染率。HSS膝關節(jié)功能評分滿分為100分，得分越高表示患者術后膝關節(jié)功能越良好[11]。Lysholm膝關節(jié)功能評分滿分為100分，得分越高提示患者膝功能越正常[12]。WOMAC量表包括疼痛、僵硬、日?；顒与y度3個維度，共24個項目，每個條目的滿分均為10分，得分越高提示該維度越嚴重[13]。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料的比較采用秩和檢驗。采用K-S檢驗法檢驗資料的分布狀態(tài)，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術時間與住院時間的比較

微骨折組患者的手術時間為（90.54±8.65）min，長于開放組患者的（80.38±8.12）min；住院時間為（6.72±0.83）min，短于開放組患者的（8.43±1.02）min，差異均有統(tǒng)計學意義（t＝5.550、8.427，P＜0.01）。

2.2 血清炎性因子的比較

術前，兩組患者的血清CRP、IL-6、IL-1α水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3 d，兩組患者的血清CRP、IL-6、IL-1α水平均高于本組術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后3 d，微骨折組患者的血清CRP、IL-6、IL-1α水平均明顯低于開放組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t＝10.049、7.065、13.939，P＜0.01）。（表1）

表1 術前、術后3 d兩組患者血清炎性因子水平的比較（）

表1 術前、術后3 d兩組患者血清炎性因子水平的比較（）

注：與本組術前比較，aP＜0.05；與開放組術后3 d比較，bP＜0.01

組別 時間 CRP（mg/L）IL-6（ng/L）IL-1α（pg/ml）開放組（n＝42）術前 8.76±1.31 32.14±3.24 16.68±1.69術后3 d21.47±2.65a43.47±4.57a28.73±2.82a微骨折組（n＝42）術前 8.82±1.34 32.20±3.31 16.71±1.70術后3 d16.35±1.97a b36.82±4.04a b21.09±2.16a b

2.3 臨床療效的比較

術后3個月，微骨折組患者的總有效率為97.62%（41/42），高于開放組患者的80.95%（34/42），差異有統(tǒng)計學意義（t＝4.480，P＝0.034）。術后3個月，微骨折組患者的臨床療效優(yōu)于開放組患者，差異有統(tǒng)計學意義（Z＝2.217，P＝0.027）。（表2）

表2 術后3個月兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.4 關節(jié)功能指標的比較

術前，兩組患者的關節(jié)活動度、HKA、HSS膝關節(jié)功能評分、Lysholm膝關節(jié)功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3個月，兩組患者的關節(jié)活動度、HKA、HSS膝關節(jié)功能評分、Lysholm膝關節(jié)功能評分均高于本組術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后3個月，微骨折組患者的關節(jié)活動度、HKA、HSS膝關節(jié)功能評分、Lysholm膝關節(jié)功能評分均高于開放組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t＝2.268、2.270、3.406、3.640，P＜0.05）。（表3）

表3 術前、術后3個月兩組患者關節(jié)功能指標的比較（）

表3 術前、術后3個月兩組患者關節(jié)功能指標的比較（）

注：與本組術前比較，aP＜0.05；與開放組術后3個月比較，bP＜0.05

指標 時間 開放組（n＝42）微骨折組（n＝42）關節(jié)活動度（°） 術前 100.26±7.31 100.19±7.29術后3個月 125.91±8.47a130.24±9.02a b HKA（°） 術前 170.31±12.65170.28±12.61術后3個月 178.42±13.78a185.39±14.36a b HSS膝關節(jié)功能評分術前 44.17±4.56 44.12±4.51術后3個月 86.49±5.98a 90.95±6.02a b Lysholm膝關節(jié)功能評分術前 46.18±4.65 45.97±4.58術后3個月 86.21±5.73a 90.94±6.17a b

2.5 WOMAC量表評分的比較

術前，兩組患者的WOMAC量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3個月，兩組患者WOMAC量表各維度評分及總分均低于本組術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后3個月，微骨折組患者WOMAC量表中疼痛、僵硬、日常活動難度維度的評分及總分均低于開放組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t＝18.630、17.375、14.222、15.273，P＜0.01）。（表4）

表4 術前、術后3個月兩組患者WOMAC量表評分的比較（）

表4 術前、術后3個月兩組患者WOMAC量表評分的比較（）

注：與本組術前比較，aP＜0.05；與開放組術后3個月比較，bP＜0.05

疼痛 術前 5.69±0.59 5.71±0.60術后3個月 1.73±0.21a 1.02±0.13a b僵硬 術前 3.79±0.38 3.81±0.41術后3個月 0.96±0.09a 0.67±0.06a b日?；顒与y度 術前 15.39±1.48 15.41±1.51術后3個月 7.08±0.83a 4.78±0.64a b總分 術前 24.88±2.31 24.92±2.34術后3個月 9.72±1.07a 6.47±0.87a b

2.6 術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

微骨折組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.76%（2/42），低于開放組患者的21.43%（9/42），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝5.126，P＝0.024）。（表5）

表5 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

KOA屬于慢性進展性的關節(jié)退行性病變，以中老年人為主要發(fā)病群體，女性患者多于男性[14-15]。近年來，隨著中國社會老齡化結構的加深，KOA的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢[16-17]。KOA患者主要可見關節(jié)疼痛、患肢腫脹、活動功能障礙等臨床表現(xiàn)。同時，應引起重視的是，KOA不僅可對患者的活動功能造成不良影響，其炎性反應還可累及關節(jié)周圍組織，繼而對患者的血液流變學、血流動力學、凝血功能等產生不良影響，從而增加心腦血管不良事件的發(fā)生風險。目前，KOA已經成為全球范圍內第四大致殘疾病[18-19]。膝關節(jié)是人體下肢中一個重要的負重關節(jié)，其發(fā)生病變后直接影響患者的日?；顒樱够颊叩娜粘；顒恿肯陆担瑥亩鴮е禄颊呦轮铎o脈血流速度降低，同時KOA所誘發(fā)的炎性反應可促進血液中的血小板異常積聚，使患者術前下肢DVT的發(fā)生風險升高。KOA手術治療后，在手術創(chuàng)傷、術中出血等機制的作用下可誘發(fā)術后一過性凝血功能亢進，從而加大患者術后下肢DVT的發(fā)生風險。因此，KOA患者圍手術期并發(fā)下肢DVT是手術治療不可忽視的重要問題。

目前，KOA的治療方案主要包括保守治療與手術治療。保守治療能夠延緩KOA的病情進展，但臨床療效有限。手術治療可獲得較好的療效及預后。但傳統(tǒng)開放式手術的創(chuàng)口較大，術中出血量較多，術后恢復難度較大，而且恢復時間較長，易誘發(fā)下肢DVT等并發(fā)癥，從而影響手術療效。關節(jié)鏡是近年來應用于臨床上的新型診療技術。關節(jié)鏡下微骨折術是在關節(jié)鏡的輔助下清除關節(jié)軟骨的表層硬化組織，通過專用手術設備于病灶處骨組織上鉆孔，促使骨組織內部的有效血液及部分脊髓釋出，以刺激纖維軟骨新生，達到修復關節(jié)損傷，替代受損軟骨，恢復關節(jié)正?；顒庸δ艿淖饔?。關節(jié)鏡下微骨折術具有微創(chuàng)、術中出血少、術后易恢復等優(yōu)勢。該術式的微創(chuàng)特點能夠減輕手術誘發(fā)的術后應激反應程度，從而緩解患者術后血液高凝狀態(tài)，為減少術后下肢DVT的發(fā)生提供了良好的內環(huán)境。目前，臨床上關于術前KOA并發(fā)下肢DVT的研究相對較少。

本研究結果表明，通過術前抗凝、溶栓治療能夠消除KOA患者術前并發(fā)下肢DVT的風險，使患者獲得手術治療的機會；術后3 d，兩組患者的血清CRP、IL-6、IL-1α水平均高于本組術前，且微骨折組患者的血清CRP、IL-6、IL-1α水平均低于開放組患者，提示兩組患者術后均出現(xiàn)不同程度的炎性反應，屬于正常的手術應激反應，但關節(jié)鏡下微骨折術能夠減輕這一術后炎性應激反應，從而可有效預防血小板過度聚集，為預防術后下肢DVT奠定了良好基礎。術后3個月，微骨折組患者的臨床療效優(yōu)于開放組患者，提示關節(jié)鏡下微骨折術治療KOA具有微創(chuàng)、術后易恢復的優(yōu)勢，能夠獲得更加良好的臨床療效。宋猛等[20]的研究認為關節(jié)鏡下微骨折術能夠進一步提高對KOA的臨床療效，與本研究結果相符。本研究中，術后3個月，微骨折組患者的關節(jié)活動度、HKA、HSS膝關節(jié)功能評分、Lysholm膝關節(jié)功能評分均高于開放組患者，差異均有統(tǒng)計學意義，這主要與患者術后恢復更快、臨床療效更好有關；經WOMAC量表評估可知，關節(jié)鏡下微骨折術治療KOA并發(fā)下肢DVT能夠有效改善患者的病情嚴重程度；微骨折組患者術后并發(fā)癥的總發(fā)生率低于開放組患者，提示關節(jié)鏡下微骨折術治療KOA并發(fā)下肢DVT能夠有效降低患者術后下肢DVT的復發(fā)率、切口感染率、關節(jié)感染率，具有更高的安全性。

綜上所述，關節(jié)鏡下微骨折術治療KOA并發(fā)下肢DVT的療效較好，能夠進一步減輕KOA嚴重程度并改善患者膝關節(jié)功能，降低患者術后炎性應激反應程度，從而降低術后下肢DVT的復發(fā)率與感染率，提高手術安全性。同時，膝骨關節(jié)炎并發(fā)下肢DVT的患者多為老年患者，老年患者對于手術治療的耐受度較低，而關節(jié)鏡下微骨折術屬于微創(chuàng)術式，適用范圍更廣，使更多的老年患者獲得手術治療機會。