門英英，董穎越，李 楠，徐 荃，李 蕊，杜函澤

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100730

2型糖尿病又稱成人發(fā)病型糖尿病，多于40歲之后發(fā)病，占糖尿病患者的90%以上[1]。下肢血管病變是2型糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，若治療不及時(shí)，隨著病情的進(jìn)展，可引發(fā)糖尿病足甚至截肢，從而對(duì)患者的身心健康均造成嚴(yán)重影響，導(dǎo)致患者的生存質(zhì)量明顯下降[2-3]。據(jù)報(bào)道，約20%的周圍血管疾病患者合并糖尿病，而50歲以上的2型糖尿病患者中21.2%左右會(huì)發(fā)生下肢血管病變，這與患者的年齡、糖尿病病程及疾病控制程度密切相關(guān)[4]。循證干預(yù)是一種基于醫(yī)學(xué)理論的干預(yù)模式，具有科學(xué)性、針對(duì)性、人性化、高效性等特點(diǎn)，在臨床中具有較高的應(yīng)用價(jià)值[5]。為了進(jìn)一步改善2型糖尿病并發(fā)下肢血管病變患者的預(yù)后情況，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院將循證干預(yù)應(yīng)用于其中，以探討其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2018年11月至2020年11月中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院收治的2型糖尿病并發(fā)下肢血管病變患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均確診為2型糖尿病，均并發(fā)不同程度的下肢血管病變；（2）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肺、腎等重要器官功能嚴(yán)重障礙、惡性腫瘤、重大傳染性疾??；（2）1型糖尿??；（3）存在精神、認(rèn)知、視聽(tīng)、語(yǔ)言表達(dá)等方面障礙；（4）下肢嚴(yán)重壞死，需要進(jìn)行截肢。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入108例2型糖尿病并發(fā)下肢血管病變患者。根據(jù)干預(yù)方法不同將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組54例。對(duì)照組中，男性26例，女性28例；年齡35~70歲，平均（55.02±4.69）歲；糖尿病病程5~21年，平均（12.19±1.57）年；下肢血管病變位置：左下肢21例，右下肢23例，雙下肢10例；下肢血管病變程度：輕度19例，中度34例，重度1例。觀察組中，男性27例，女性27例；年齡36~70歲，平均（55.10±4.75）歲；糖尿病病程5~22年，平均（12.34±1.62）年；下肢血管病變位置：左下肢22例，右下肢23例，雙下肢9例；下肢血管病變程度：輕度18例，中度34例，重度2例。兩組患者的性別、年齡、糖尿病病程、下肢血管病變位置、下肢血管病變程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均給予降糖藥物、胰島素、神經(jīng)保護(hù)劑、抗血小板藥物等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組患者在此基礎(chǔ)上采取常規(guī)干預(yù)措施，包括密切觀察患者生命體征的變化情況、口頭健康宣教、遵醫(yī)囑用藥、飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等。觀察組在常規(guī)干預(yù)措施基礎(chǔ)上采取循證干預(yù)措施，具體內(nèi)容：（1）確定問(wèn)題。分別應(yīng)用密歇根糖尿病中心制定的糖尿病知識(shí)測(cè)試問(wèn)卷（diabetes knowledge test，DKT）[6]、90項(xiàng)癥狀自評(píng)量表（symptom checklist-90，SCL-90）[7]和中文版糖尿病自我管理行為量表（scale of the diabetes selfcare activities，SDSCA）[8]對(duì)患者的認(rèn)知水平、心理健康狀況、行為習(xí)慣等進(jìn)行全面科學(xué)的評(píng)估，結(jié)合其他臨床資料明確其需要實(shí)施干預(yù)措施的相關(guān)問(wèn)題。（2）確定方案。根據(jù)確定的問(wèn)題查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合科室實(shí)際臨床情況確定最終循證干預(yù)方案。（3）實(shí)施循證干預(yù)具體措施。①健康宣教。引發(fā)2型糖尿病患者下肢血管病變的主要原因是患者長(zhǎng)時(shí)間的高血糖狀態(tài)，使血液黏稠度升高，血脂附著并積聚于血管壁，并導(dǎo)致下肢動(dòng)脈管腔變窄甚至閉塞，最終引發(fā)下肢出現(xiàn)缺血、缺氧性壞死，因此，為了預(yù)防及減輕其臨床癥狀，必須加強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，使其明確血糖、血脂的有效控制對(duì)于疾病治療的重要性和必要性，從而養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，保證清淡飲食，避免攝入高脂肪、高熱量、高鹽的食物，嚴(yán)禁煙酒，并適度運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血糖、血脂水平穩(wěn)定。②心理干預(yù)。下肢血管病變給患者生活造成的影響及對(duì)截肢的擔(dān)憂等因素容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、恐懼等負(fù)性情緒，從而影響整體治療效果。干預(yù)人員應(yīng)及時(shí)了解患者不良情緒產(chǎn)生的原因，并給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，多為其列舉有關(guān)治療成功案例，并囑咐家屬盡量陪伴、鼓勵(lì)患者，以使其感受到關(guān)懷、溫暖；此外，還可定期組織病友交流會(huì)，通過(guò)治療痊愈的病友講解，從而提高患者的治療積極性與依從性。③患肢干預(yù)：囑咐患者避免負(fù)重，以免患肢受壓，而且為了進(jìn)一步促進(jìn)患肢血液循環(huán)，可定時(shí)進(jìn)行按摩，并將患肢抬高30°~40°。④用藥干預(yù)：按時(shí)按量服用藥物對(duì)穩(wěn)定患者血糖水平、減慢下肢血管病變速度至關(guān)重要。可于用藥之前耐心講述遵醫(yī)囑服藥的重要性與必要性，為患者仔細(xì)介紹藥品名稱、用法、用量、治療效果、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等信息，并在用藥過(guò)程及之后密切關(guān)注其不良反應(yīng)；對(duì)于注射胰島素的患者應(yīng)提前告知有關(guān)注意事項(xiàng)，包括胰島素儲(chǔ)存溫度為2~8 ℃、每次注射部位需不同、注射后不能按壓注射點(diǎn)、注射后不能立即進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)等，并根據(jù)患者實(shí)際情況靈活調(diào)整胰島素的注射量。兩組患者均接受為期3個(gè)月的護(hù)理干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

于患者入院時(shí)及出院時(shí)分別采集4 ml清晨空腹靜脈血液以檢測(cè)血糖指標(biāo)水平，包括空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）和餐后2 h血糖（2-hour postprandial blood glucose，2 h PG）；采用多普勒血流探測(cè)儀檢測(cè)雙下肢供血情況，指標(biāo)包括踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）與趾肱指數(shù)（toebrachial index，TBI）。采用糖尿病生存質(zhì)量特異性量表（diabetes specific quality of life scale，DSQL）[9]對(duì)兩組患者入院時(shí)及出院時(shí)的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，量表包括生理功能、心理功能、治療效果、社會(huì)關(guān)系4個(gè)維度，共27個(gè)條目，采用1~5級(jí)計(jì)分法，總分27~135分，分?jǐn)?shù)越低提示患者的生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)血糖水平及雙下肢供血情況的比較

兩組患者入院時(shí)的血糖水平、ABI和TBI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者出院時(shí)的FBG、2 h PG均低于對(duì)照組患者，ABI、TBI均高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝9.781、4.415、3.529、3.443，P＜0.05）。（表1）

表1 不同時(shí)間點(diǎn)血糖水平、雙下肢供血情況的比較（）

表1 不同時(shí)間點(diǎn)血糖水平、雙下肢供血情況的比較（）

注：與本組入院時(shí)比較，aP＜0.05；與對(duì)照組出院時(shí)比較，bP＜0.05

觀察組（n＝54）FBG（mmol/L） 入院時(shí) 8.36±0.72 8.39±0.76出院時(shí) 6.15±0.58a 5.02±0.62a b 2 h PG（mmol/L）入院時(shí) 11.94±1.32 12.08±1.27出院時(shí) 8.31±1.44a 7.12±1.36a b ABI 入院時(shí) 0.65±0.14 0.67±0.13出院時(shí) 0.84±0.15a 0.98±0.25a b TBI 入院時(shí) 0.53±0.14 0.51±0.16出院時(shí) 0.63±0.12a 0.72±0.15a b指標(biāo) 時(shí)間 對(duì)照組（n＝54）

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)DSQL評(píng)分的比較

觀察組患者入院時(shí)的DSQL評(píng)分為（75.48±5.58）分，出院時(shí)的DSQL評(píng)分為（51.24±4.21）分；對(duì)照組患者入院時(shí)的DSQL評(píng)分為（76.25±5.63）分，出院時(shí)的DSQL評(píng)分為（62.16±4.39）分。兩組患者入院時(shí)的DSQL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者出院時(shí)的DSQL評(píng)分低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝13.193，P＝0.001）。

3 討論

2型糖尿病并發(fā)下肢血管病變患者的臨床表現(xiàn)多為間歇性跛行、下肢皮膚顏色改變、下肢皮膚溫度降低、靜息痛、下肢潰瘍甚至壞死等，嚴(yán)重影響患者的正常生活及工作，而且患者一旦截肢，將會(huì)嚴(yán)重降低其生存質(zhì)量，也會(huì)給其心理健康造成嚴(yán)重影響，因此，應(yīng)在患者早期病變階段及時(shí)開(kāi)展全面優(yōu)質(zhì)的干預(yù)措施，從而盡可能地改善其臨床癥狀，避免截肢[10-12]。

引發(fā)2型糖尿病患者出現(xiàn)下肢血管病變的高危因素包括脂代謝紊亂、高血糖、凝血功能障礙、胰島素抵抗、胰島素血癥等[13-14]。研究證實(shí)，若能夠在患者下肢血管病變發(fā)生的早期階段及時(shí)開(kāi)展相關(guān)臨床干預(yù)及治療，則可明顯延緩病變速度，減少下肢壞疽甚至截肢的發(fā)生率[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者經(jīng)過(guò)循證干預(yù)后，F(xiàn)BG和2 h PG水平均明顯下降，下肢供血改善程度及生活質(zhì)量明顯提高，進(jìn)一步證明循證干預(yù)的效果顯著。分析其原因可能包括以下3個(gè)方面：（1）循證干預(yù)方案的制定是建立在患者實(shí)際病情、臨床經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院實(shí)際環(huán)境等基礎(chǔ)上的，所采用的循證干預(yù)措施均有相關(guān)文獻(xiàn)資料給予科學(xué)理論的支撐，具有較高的針對(duì)性與科學(xué)性；（2）對(duì)患者采取健康宣教及心理干預(yù)可幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，明確良好的飲食習(xí)慣、生活方式、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、情緒等，有利于治療有效率的提高，從而使患者更加積極地配合臨床干預(yù)，樹(shù)立積極樂(lè)觀的生活態(tài)度；（3）對(duì)患者用藥及患肢方面的干預(yù)可從生理方面改善患者的臨床癥狀，減輕患者痛苦，降低血糖水平[16-19]。

綜上所述，對(duì)2型糖尿病并發(fā)下肢血管病變患者應(yīng)用循證干預(yù)可改善下肢血液循環(huán)，降低血糖水平，提高生活質(zhì)量，值得推廣。