高 曄，曾 偉，王奇奇，林 瑤 ，何春水

1 成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075

2 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，四川 成都 610075

下肢靜脈曲張是指由于下肢淺靜脈瓣膜功能不全引起靜脈血回流障礙、靜脈壓力過高，從而導(dǎo)致以擴(kuò)張性病變?yōu)橹饕卣鞯难苄约膊。葬t(yī)務(wù)工作者、教師、重體力勞動者、多次妊娠女性及中老年群體多發(fā)。臨床表現(xiàn)主要有下肢淺表靜脈迂曲、擴(kuò)張，呈蚯蚓狀，突出皮膚表面，皮膚溫度升高，下肢脹痛，久坐、久立或久行后加重，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)踝部水腫、色素沉著、濕疹、脂性硬皮病及反復(fù)發(fā)作的靜脈性潰瘍等[1,8]，影響日常工作、生活，降低患者的生活質(zhì)量。下肢靜脈曲張的有效治療手段包括手術(shù)、藥物治療、彈力繃帶等，臨床癥狀改善情況和生活質(zhì)量提高的程度是評價手術(shù)療效的重要指標(biāo)。目前，臨床常用的手術(shù)方法包括大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合主干剝脫術(shù)、靜脈激光閉合術(shù)、射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融術(shù)（endovenous microwave ablation，EMA）、靜脈泡沫硬化劑注射術(shù)等。大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合主干剝脫術(shù)、靜脈激光閉合術(shù)是常用的傳統(tǒng)方法，但存在術(shù)中需行全身麻醉、手術(shù)切口大，切口數(shù)量多、組織損傷廣、術(shù)后疼痛重、恢復(fù)時間長等弊端；隨著社會的發(fā)展，越來越多的患者要求選擇局部麻醉、手術(shù)切口微小、恢復(fù)迅速的手術(shù)方式，靜脈腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)方式應(yīng)運(yùn)而生，如RFA和EMA[2-3]?！睹绹轮o脈曲張及慢性靜脈疾病治療指南》[4]推薦腔內(nèi)熱消融術(shù)（包括激光消融術(shù)和RFA）用于治療隱靜脈功能不全（GRADE 1B），認(rèn)為其是安全有效的。在隱靜脈功能不全的治療方面，推薦優(yōu)先選擇腔內(nèi)熱消融術(shù)，因為腔內(nèi)熱消融術(shù)后康復(fù)期縮短、疼痛輕、并發(fā)癥少[4-8]。本研究對RFA和EMA分別聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療下肢靜脈曲張的短期臨床效果進(jìn)行對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年8月至2021年4月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的行下肢靜脈曲張手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀為下肢淺靜脈迂曲擴(kuò)張，臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級[9]為C2~C6級；需要對大隱靜脈或小隱靜脈主干進(jìn)行治療，至少出現(xiàn)腫脹、疼痛、燒灼感、沉重、易疲勞、皮膚瘙癢、夜間肌肉痙攣等臨床癥狀中的任意一種；（2）下肢靜脈彩色多普勒超聲或下肢靜脈造影檢查提示大隱靜脈或小隱靜脈曲張，且深靜脈未見狹窄、充盈缺損及異?；芈?，或既往有深靜脈血栓、髂靜脈受壓史，經(jīng)臨床醫(yī)師評估可耐受手術(shù)；（3）相關(guān)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）下肢深靜脈瓣膜功能重度不全或深靜脈血栓形成急性期；（2）既往進(jìn)行過大隱靜脈或小隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)+抽剝術(shù)，深靜脈交通支復(fù)發(fā)；（3）妊娠期、哺乳期女性；（4）長期臥床或血栓發(fā)生風(fēng)險高；（5）存在凝血功能障礙；（6）治療部位存在淺靜脈血栓形成，局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，炎性反應(yīng)明顯；（7）嚴(yán)重下肢缺血（critical limb ischemia，CLI）[踝肱壓力指數(shù)（ankle brachial pressure index，ABPI）＜0.8]；（8）既往植入過心臟起搏器、除顫器或正在接受規(guī)律性抗凝治療。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入168例（215條患肢）行下肢靜脈曲張手術(shù)的患者，并根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為RFA組[（n＝83，101條患肢），采用RFA聯(lián)合泡沫硬化劑治療）]和EMA組[（n＝85，114條患肢），采用EMA聯(lián)合泡沫硬化劑治療]。兩組患者的臨床特征比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

RFA組患者采用RFA聯(lián)合泡沫硬化劑治療，具體方法：術(shù)前于體表標(biāo)記曲張靜脈走行，重點(diǎn)標(biāo)出淺表曲張靜脈與深靜脈互相交通處?；颊卟扇☆^高腳低位，于彩色多普勒超聲引導(dǎo)下穿刺大隱靜脈、小隱靜脈成功后，于穿刺點(diǎn)周圍組織局部浸潤麻醉，引入血管鞘，于大隱靜脈、小隱靜脈管腔內(nèi)送入靜脈腔內(nèi)射頻閉合導(dǎo)管，記錄射頻導(dǎo)管頭端與隱股靜脈交界處（saphenofemoral junction，SFJ）的距離，作用時間20 s，最高溫度120 ℃，最大功率40 W，于彩色多普勒超聲引導(dǎo)下沿著大隱靜脈、小隱靜脈走行，采用濃度為0.1%利多卡因的生理鹽水腫脹液（簡稱腫脹液，配方為生理鹽水465 ml+2%利多卡因25 ml+12.5 g/125 mg瓶裝碳酸氫鈉10 ml+1 mg/1 ml腎上腺素0.5 ml）從遠(yuǎn)端到近端浸潤麻醉射頻治療段靜脈周圍組織，將患者調(diào)至頭低腳高位后緩慢后撤導(dǎo)管，在治療過程中，全程使用紗布壓迫治療部位的血管，對大隱靜脈、小隱靜脈主干進(jìn)行全程封閉凝固。對小腿曲張靜脈注射泡沫硬化劑（聚桂醇與空氣的比例為1∶3）[10]后，即刻對射頻治療段靜脈行超聲檢查。術(shù)后用3層繃帶加壓包扎1~2 d后更換醫(yī)用彈力襪，規(guī)律穿戴彈力襪1個月。術(shù)后即可下床活動，鼓勵患者多飲水、適當(dāng)運(yùn)動，避免深靜脈血栓形成。

EMA組采用EMA聯(lián)合泡沫硬化劑治療，具體方法：術(shù)前，于體表標(biāo)記曲張靜脈走行，重點(diǎn)標(biāo)記出淺表曲張靜脈與深靜脈互相交通處?；颊卟扇☆^高腳低位，于彩色多普勒超聲引導(dǎo)下穿刺大隱靜脈、小隱靜脈成功后，穿刺點(diǎn)周圍組織局部浸潤麻醉，引入血管鞘，于大隱靜脈、小隱靜脈管腔內(nèi)送入一次性微波消融導(dǎo)管，記錄微波導(dǎo)管頭端與SFJ的距離，作用時間6 s，小隱靜脈功率50 W，大隱靜脈功率55 W，于彩色多普勒超聲引導(dǎo)下沿大隱靜脈、小隱靜脈走行，采用腫脹液從遠(yuǎn)端到近端浸潤麻醉微波治療段靜脈周圍組織，將患者調(diào)至頭低腳高位緩慢后撤導(dǎo)管，在治療過程中，全程使用紗布壓迫治療部位血管，對大隱靜脈、小隱靜脈主干全程進(jìn)行高溫消融。對小腿曲張靜脈注射泡沫硬化劑后，即刻對作用段靜脈行超聲檢查。術(shù)后用3層繃帶加壓包扎1~2 d后更換醫(yī)用彈力襪，規(guī)律穿戴彈力襪1個月。術(shù)后即可下床活動，鼓勵患者適當(dāng)運(yùn)動，避免深靜脈血栓形成。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

超聲記錄兩組患者術(shù)中、術(shù)后2 d（拆除繃帶后）及術(shù)后3個月的作用段靜脈閉塞率，電話隨訪術(shù)后3個月瘀血、腫脹、青紫、麻木、壓力性水皰、硬結(jié)、淺靜脈血栓形成及深靜脈血栓形成等不良反應(yīng)的發(fā)生情況及生活質(zhì)量改善程度。觀察并記錄兩組患者術(shù)前和術(shù)后3個月靜脈臨床嚴(yán)重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）[4,12]、慢性靜脈功能不全生活質(zhì)量問卷14問（chronic venous insufficiency questionnaire-14 item，CIVIQ-14）[13]、阿伯丁靜脈曲張問卷（Aberdeen varicose vein questionnaire，AVVQ）評分[14-16]。若患者行雙側(cè)手術(shù)，則選取病情較重側(cè)評分。VCSS問卷包括10個項目，每個項目根據(jù)病情嚴(yán)重程度從0~3分進(jìn)行評分，總分30分，評分越高表示病情越嚴(yán)重；CIVIQ-14中的每個問題由輕到重以1~5分進(jìn)行評分，各分值相加再按照全球指數(shù)得分（global index score，GIS）計算，評分越低表示生活質(zhì)量越好；AVVQ包括12個問題，各個問題根據(jù)病情由輕到重以0~3分進(jìn)行評分，總分30分，評分越低表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 作用段靜脈閉塞率的比較

術(shù)后2 d，RFA組患者的作用段靜脈閉塞率為98.8%，EMA組患者的作用段靜脈閉塞率為100%；術(shù)后3個月，RFA組患者的作用段靜脈閉塞率為97.6%，EMA組患者的作用段靜脈閉塞率為95.3%，兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。168例患者中，有6例（RFA組2例，EMA組4例）患者未完成隨訪，在術(shù)后作用段靜脈閉塞率分析中按照未閉塞處理。RFA組中，有1例患者術(shù)中行雙下肢大隱靜脈RFA，患者左側(cè)靜脈曲張病程更長、癥狀較重，選取左側(cè)大隱靜脈進(jìn)行分析，術(shù)后2 d行超聲檢查，結(jié)果顯示，右側(cè)靜脈管壁增厚，不可完全壓閉，無血流信號；左側(cè)靜脈管壁增厚不明顯，血流信號豐富，遂在超聲引導(dǎo)下行左側(cè)大隱靜脈聚桂醇泡沫硬化劑注射，大隱靜脈內(nèi)硬化劑充盈良好；術(shù)后3個月，超聲復(fù)查結(jié)果顯示雙側(cè)大隱靜脈完全閉塞，均無血流信號，臨床治療成功；術(shù)后3個月，1例患者失訪，1例患者作用段靜脈未閉。

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

術(shù)后3個月，兩組患者均未發(fā)生深靜脈血栓形成、切口感染、肺栓塞等嚴(yán)重不良反應(yīng)。完成隨訪的162例中有13例患者存在一個或多個不良反應(yīng)（包括但不限于疼痛、瘀青、腫脹、麻木、色素沉著、淺靜脈血栓形成、潰瘍未愈合等），其中RFA組共有6例患者發(fā)生不良反應(yīng)，包括2例下肢腫脹伴疼痛，3例淺靜脈血栓形成及1例靜脈潰瘍未愈合；EMA組共有7例患者發(fā)生不良反應(yīng)，包括3例小腿淺靜脈血栓形成伴疼痛，3例下肢麻木，1例腹股溝、小腿硬結(jié)形成，兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 VCSS、CIVIQ-14、AVVQ評分的比較

術(shù)后3個月，RFA組患者的VCSS、CIVIQ-14、AVVQ評分均較本組術(shù)前明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝12.530、12.510、12.210，P＜0.01）；EMA組患者的VCSS、CIVIQ-14、AVVQ評分均較本組術(shù)前明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝9.630、12.460、13.050，P＜0.01）。術(shù)后3個月，兩組患者的CIVIQ-14、AVVQ評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；EMA組患者的VCSS低于RFA組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝2.404，P＝0.016）。（表2）

表2 兩組患者VCSS、CIVIQ-14、AVVQ評分的比較

2.4 超聲檢查結(jié)果

術(shù)中，超聲檢查結(jié)果顯示，兩組患者的作用段靜脈管壁增厚，探頭加壓后管腔可壓閉。術(shù)后3個月，兩組患者的作用段靜脈實(shí)變，探頭加壓后管腔不可壓閉。（圖1、圖2）

圖1 行RFA聯(lián)合泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張患者術(shù)中、術(shù)后3個月超聲影像圖

圖2 行EMA聯(lián)合泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張患者術(shù)中、術(shù)后3個月超聲影像圖

3 討論

下肢靜脈曲張能夠在心理、工作及日常活動等多方面降低患者的生活質(zhì)量，可通過穿戴彈力襪、應(yīng)用彈力繃帶，以及口服邁之靈、地奧司明等方式，以改善循環(huán)為切入點(diǎn)緩解下肢腫脹，改善患者體驗。手術(shù)是治療CEAP分級為C2~C6級下肢靜脈曲張的主要方法，目前，臨床常用方式有大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)、腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)等。大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)臨床療效確切，但住院時間長、創(chuàng)傷大、全身麻醉對患者機(jī)體狀態(tài)要求高、術(shù)后瘀血多、恢復(fù)緩慢、遺留瘢痕深及色素沉著重等弊端亟待解決。腔內(nèi)微創(chuàng)治療技術(shù)應(yīng)用而生，其中，熱消融技術(shù)通過在大隱靜脈、小隱靜脈管腔內(nèi)應(yīng)用不同原理的能量器械損傷靜脈內(nèi)膜，使靜脈壁攣縮，誘導(dǎo)靜脈血栓形成，甚至使作用段靜脈壁焦化，從而達(dá)到閉合大隱靜脈的目的。熱消融技術(shù)包括激光消融術(shù)、RFA和EMA等技術(shù)，具有適應(yīng)日間局部麻醉手術(shù)、住院時間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[17-19]。其中，EMA的機(jī)制是通過微波導(dǎo)管在局部產(chǎn)生高熱效應(yīng)，引起靜脈壁損傷、攣縮，甚至碳化，達(dá)到破壞靜脈管壁結(jié)構(gòu)，使之纖維化、收縮閉合的目的。2020年一項納入139例患者的前瞻性臨床研究表明，與腔內(nèi)激光消融手術(shù)相比，腔內(nèi)EMA的手術(shù)時間更短，并發(fā)癥更少，并且作用段靜脈曲張的復(fù)發(fā)率更低[20]。一項隨機(jī)臨床試驗指出，在靜脈曲張的治療中，與高位結(jié)扎和抽剝術(shù)相比，腔內(nèi)EMA具有切口小、出血少、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢，是一項短期內(nèi)臨床滿意度更高的新技術(shù)[21-23]。

VCSS、CIVIQ-14評分和AVVQ評分是評價慢性靜脈功能不全臨床應(yīng)用率最高的3個量表，分別從不同角度評估患者的手術(shù)效果和生活質(zhì)量[4]。VCSS涉及疼痛、靜脈曲張部位、靜脈性水腫、色素沉著、炎性反應(yīng)、皮膚硬結(jié)、活動性潰瘍數(shù)目、潰瘍大小、潰瘍持續(xù)時間和加壓治療的應(yīng)用等方面[4,11-12]，通過“患答醫(yī)評”的操作模式，客觀反映術(shù)前、術(shù)后患者下肢慢性靜脈功能不全的改善程度。CIVIQ-14是CIVIQ-20的縮略版，該問卷包括下肢疼痛程度、疼痛對日?；顒拥挠绊?、疼痛對患者心理的影響3個維度[13]。AVVQ從患者角度主觀地反映下肢靜脈曲張對患者生活質(zhì)量的影響，問卷包括靜脈曲張范圍、疼痛程度、水腫程度、皮膚瘙癢、色素沉著、皮疹情況、潰瘍情況、彈力襪使用情況、日常著裝、工作、生活及體育運(yùn)動等項目，適用于網(wǎng)絡(luò)調(diào)查，最大程度易化了靜脈曲張治療后的隨訪[14-16]。本研究不記錄靜脈曲張范圍。鄧昌林等[26]的研究發(fā)現(xiàn)，VCSS“患答醫(yī)評”和AVVQ評分“自問自答”分別從主觀、客觀兩個方面反映了靜脈曲張患者術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量的改善程度；結(jié)合本研究結(jié)果，可得出結(jié)論，無論是醫(yī)師的客觀評價（VCSS），還是患者的主觀感受（AVVQ評分），EMA組和RFA組患者術(shù)后的生活質(zhì)量均得到明顯改善，且臨床療效相似[24-25]。本研究發(fā)現(xiàn)，RFA或EMA分別聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療下肢靜脈曲張效果確切，兩組患者的作用段靜脈閉塞率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示RFA或EMA分別聯(lián)合泡沫硬化劑治療的療效均較好；術(shù)后，兩組患者的不良反應(yīng)多為局部腫脹、瘀血、麻木等輕型不良反應(yīng)，無深靜脈血栓形成、肺栓塞等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，有利于縮短住院時間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，腔內(nèi)熱消融手術(shù)的效果不遜于傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)加抽剝術(shù)。由于本研究為單中心回顧性研究，RFA或EMA分別聯(lián)合泡沫硬化劑治療的短期臨床效果存在一定的局限性，期待多中心、大樣本、更長隨訪時間的前瞻性研究進(jìn)一步驗證。