何 源，蹇兆成，王 凱，趙 凱，孫順吉

1濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261041

2濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管介入科，山東 濰坊 261041

近年來(lái)，糖尿病發(fā)病率逐年升高，而糖尿病足（diabetic foot ulcer，DFU）是糖尿病患者較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]，其由于下肢血管病變和局部神經(jīng)異常導(dǎo)致遠(yuǎn)端皮膚感染、潰瘍和/或深層組織破壞[2]。嚴(yán)重的DFU通常伴有一系列局部并發(fā)癥，給患者帶來(lái)巨大痛苦[3-4]。而糖尿病周?chē)懿∽兪荄FU較重要的發(fā)病機(jī)制之一，其典型表現(xiàn)為以膝關(guān)節(jié)以下動(dòng)脈血管的狹窄或閉塞[5]，尤其是膝下動(dòng)脈的長(zhǎng)段閉塞[6]。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminl angioplasty，PTA）是腔內(nèi)介入治療中最重要和經(jīng)典的術(shù)式，可重建膝下閉塞血管，促進(jìn)周?chē)芘c神經(jīng)的恢復(fù)，結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，兩種治療方式優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，具有創(chuàng)傷小、療效確切的優(yōu)點(diǎn)。鑒于此，本研究旨在探討腔內(nèi)介入治療聯(lián)合VSD在糖尿病足潰瘍合并膝下動(dòng)脈缺血患者中的應(yīng)用效果，為糖尿病足潰瘍患者的臨床治療提供積極的參考價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年4月至2021年7月濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的糖尿病足潰瘍合并膝下動(dòng)脈缺血（膝下動(dòng)脈閉塞1~3支）患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)糖尿病足防治指南（2019版）》中糖尿病足合并膝下動(dòng)脈缺血（膝下動(dòng)脈閉塞1~3支）標(biāo)準(zhǔn)[6]；符合2015年泛大西洋學(xué)會(huì)聯(lián)盟（Trans Atlantic Inter Society Consensus，TASC）Ⅱ分型[7]中A型或B型，Wagner分級(jí)為2~4級(jí)；經(jīng)超聲或下肢血管造影證實(shí)存在膝下動(dòng)脈缺血（膝下動(dòng)脈閉塞1~3支），或合并股腘動(dòng)脈閉塞，但狹窄率小于70%。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器障礙。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入118例糖尿病足潰瘍合并膝下動(dòng)脈缺血患者。根據(jù)治療方式不同將其分為介入組（n＝40）、VSD組（n＝38）和聯(lián)合組（n＝40）。介入組中，男性17例，女性23例；年齡41~76歲，平均（57.05±7.72）歲；糖化血紅蛋白6.6~10.1 mmol/L，平均（8.33±1.03）mmol/L；Wagner分級(jí)：2級(jí)5例，3級(jí)21例，4級(jí)14例。VSD組中，男性20例，女性18例；年齡44~75歲，平均（59.97±8.77）歲；糖化血紅蛋白3.5~14.5 mmol/L，平均（7.90±1.41）mmol/L；Wagner分級(jí)：2級(jí)8例，3級(jí)19例，4級(jí)11例。聯(lián)合組中，男性22例，女性18例；年齡43~73歲，平均（58.38±7.86）歲；糖化血紅蛋白4.2~14.2 mmol/L，平均（7.80±1.02）mmol/L；Wagner分級(jí)：2級(jí)8例，3級(jí)17例，4級(jí)15例。3組患者臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

3組患者入院后根據(jù)下肢動(dòng)脈血管彩色多普勒超聲、下肢動(dòng)脈計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影（computed tomography angiography，CTA）等輔助手段初步評(píng)估血管狀況，同時(shí)測(cè)量下肢動(dòng)脈直徑。根據(jù)危險(xiǎn)因素評(píng)估后進(jìn)行綜合干預(yù)，包括降血糖、降血壓、調(diào)脂治療及抗血小板、抗凝治療。糖尿病足創(chuàng)面感染的治療根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)報(bào)告選擇敏感抗生素。

1.2.1 腔內(nèi)介入治療

介入組經(jīng)基礎(chǔ)治療后行腔內(nèi)介入治療，患者取平臥位，利多卡因局部麻醉后順行穿刺患側(cè)股動(dòng)脈，置入6 F血管鞘，全身肝素化后（80~100 U/kg）常規(guī)造影了解病變的基本情況，使用多功能管或椎動(dòng)脈導(dǎo)管配合導(dǎo)絲超選進(jìn)入病變血管并穿過(guò)病變，若導(dǎo)管通過(guò)困難則選用支持導(dǎo)管，順行難以跨越病變者，可采用微穿刺針逆行穿刺脛前動(dòng)脈，于近端股動(dòng)脈鞘引出導(dǎo)絲建立軌道。根據(jù)靶血管直徑選擇相應(yīng)直徑球囊（2~3 mm）進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)張，擴(kuò)張時(shí)維持壓力2~3 min，若殘余狹窄率大于30%或存在限流性?shī)A層，可再次球囊擴(kuò)張。多支病變根據(jù)Angiosome理論優(yōu)先開(kāi)通潰瘍部位供血主要血管[8]。所有患者均未行膝下動(dòng)脈支架置入，術(shù)后需要長(zhǎng)期抗凝、抗血小板治療，低分子肝素抗凝1周后根據(jù)凝血情況，可改為拜阿司匹林聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷雙抗治療3個(gè)月后，長(zhǎng)期單獨(dú)應(yīng)用拜阿司匹林，同時(shí)聯(lián)合他汀類(lèi)降脂藥物穩(wěn)定斑塊，還需加強(qiáng)血糖的監(jiān)測(cè)及控制。

1.2.2 VSD

VSD組在傷口四周貼半透明膜保護(hù)創(chuàng)面周?chē)つw，結(jié)合創(chuàng)面大小、形態(tài)裁剪負(fù)壓海綿，半透明膜覆蓋建立封閉空間環(huán)境，在負(fù)壓海綿上方結(jié)合吸引圓盤(pán)的大小去除多余的半透明膜，覆蓋引流管圓盤(pán)型吸頭，連接負(fù)壓源，根據(jù)傷口大小、深度、血運(yùn)情況及患者疼痛耐受度，調(diào)整合適負(fù)壓壓力及吸引模式。負(fù)壓正常運(yùn)行時(shí)，負(fù)壓海綿壓縮塌陷、質(zhì)地硬實(shí)，連接管道無(wú)漏氣，半透明膜下無(wú)液體積聚，引流物從引流管引出。持續(xù)模式下設(shè)定壓力值－75~－150 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），間歇模式設(shè)定負(fù)壓值－2~－125 mmHg。根據(jù)引流血液黏稠度決定是否行負(fù)壓沖洗，負(fù)壓沖洗目的是預(yù)防負(fù)壓海綿孔堵塞導(dǎo)致引流不暢。負(fù)壓過(guò)高不僅引起患者疼痛，還會(huì)加重局部缺血，不利于創(chuàng)面修復(fù)；負(fù)壓過(guò)低影響引流效果。負(fù)壓引流時(shí)間一般在5~7 d。使用負(fù)壓封閉引流期間，觀察患足皮膚的血運(yùn)，記錄引流液的性質(zhì)和數(shù)量。若出現(xiàn)漏氣，積極查明漏氣原因并及時(shí)解決問(wèn)題。

1.2.3 腔內(nèi)介入治療聯(lián)合VSD

聯(lián)合治療組患者采用腔內(nèi)介入治療聯(lián)合VSD治療的方法，入院進(jìn)行血管評(píng)估后，如存在嚴(yán)重膝下動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致潰瘍處嚴(yán)重缺血，在全身情況允許下先行腔內(nèi)介入治療，開(kāi)通潰瘍部位供血的主要血管，恢復(fù)血供后，聯(lián)合應(yīng)用VSD進(jìn)行潰瘍愈合治療。術(shù)后處理同介入組，進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝、抗血小板治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

比較3組患者術(shù)前，術(shù)后7、14、30 d的傷口床評(píng)估系統(tǒng)（wound bed score，WBS）評(píng)分，觀察3組患者術(shù)后30 d的臨床療效。根據(jù)Falanga等[9]研究中WBS對(duì)糖尿病足邊緣愈合面積、黑痂面積、肉芽生長(zhǎng)情況、滲液量、水腫程度、周?chē)つw炎性反應(yīng)、傷口結(jié)痂或纖維化、粉紅色肉芽面積8個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)0~2分，總分0~16分，0分為傷口床的最差狀態(tài)，16分為最佳狀態(tài)，具體見(jiàn)表1。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效，臨床癥狀消失或基本消失，創(chuàng)面愈合，潰瘍面大幅縮?。挥行?，臨床癥狀緩解，創(chuàng)面得到控制，潰瘍面縮小，保肢成功；無(wú)效，臨床癥狀無(wú)明顯改善或加重，創(chuàng)面未得到控制或擴(kuò)大，潰瘍面不變或擴(kuò)大[10]?？傆行剩剑@效＋有效）例數(shù)/例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布且方差齊性計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，任意時(shí)間點(diǎn)兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 WBS總分的比較

術(shù)前，3組患者WBS總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后7、14、30 d，3組患者WBS總分均升高，且聯(lián)合組WBS總分高于其他兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；介入組與VSD組各時(shí)間點(diǎn)WBS總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 不同時(shí)間點(diǎn)三組患者WBS總分的比較（）

表2 不同時(shí)間點(diǎn)三組患者WBS總分的比較（）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與同時(shí)間聯(lián)合組比較，bP＜0.05

時(shí)間 介入組（n＝40） VSD組（n＝38） 聯(lián)合組（n＝40） F值 P值術(shù)前 7.45±1.65 7.84±2.46 8.28±2.20 1.515 0.224術(shù)后7 d 8.93±1.54a b 9.00±2.35a b 10.73±1.52a 12.241 ＜0.01術(shù)后14 d 10.58±1.69a b 10.74±2.00a b 12.93±1.19a 24.916 ＜0.01術(shù)后30 d 12.23±1.46a b 12.18±1.78a b 13.88±0.97a 29.373 ＜0.01

2.2 臨床療效的比較

術(shù)后30 d，3組患者總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝2.489，P＝0.013）；聯(lián)合組的總有效率高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而介入組與VSD組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 三組患者的臨床療效[n（%）]

2.3 WBS各項(xiàng)評(píng)分比較

術(shù)前，3組患者WBS各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后30 d，3組患者的WBS各項(xiàng)評(píng)分均高于治療前，進(jìn)一步兩兩比較，聯(lián)合組患者黑痂面積、肉芽生長(zhǎng)情況、滲液量、水腫程度和粉紅色肉芽組織面積評(píng)分均高于其他兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；介入組與VSD組WBS各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 術(shù)前、術(shù)后30 d三組患者WBS各項(xiàng)評(píng)分的比較（）

表4 術(shù)前、術(shù)后30 d三組患者WBS各項(xiàng)評(píng)分的比較（）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與同時(shí)間聯(lián)合組比較，bP＜0.05

項(xiàng)目 時(shí)間 介入組（n＝40） VSD組（n＝38） 聯(lián)合組（n＝40） F值 P值邊緣愈合面積 術(shù)前 0.98±0.68 1.10±0.73 1.10±0.71 0.876 0.525術(shù)后30 d 1.65±0.48a 1.50±0.56a 1.70±0.46a 2.895 0.235黑痂面積 術(shù)前 1.05±0.71 0.95±0.66 0.93±0.69 0.744 0.689術(shù)后30 d 1.43±0.50a b 1.45±0.50a b 1.70±0.46a 7.372 0.025肉芽生長(zhǎng)情況 術(shù)前 1.00±0.68 1.00±0.70 1.28±0.64 4.295 0.117術(shù)后30 d 1.55±0.50a b 1.68±0.47a b 1.93±0.27a 14.203 ＜0.01滲液量 術(shù)前 0.98±0.58 0.95±0.61 1.08±0.62 0.990 0.610術(shù)后30 d 1.48±0.51a b 1.45±0.55a b 1.90±0.38a 21.358 ＜0.01水腫程度 術(shù)前 0.90±0.55 0.87±0.66 0.85±0.60 0.177 0.915術(shù)后30 d 1.55±0.50a b 1.52±0.51a b 1.80±0.41a 0.915 0.021周?chē)つw炎性反應(yīng) 術(shù)前 0.70±0.61 0.87±0.47 0.95±0.60 4.149 0.126術(shù)后30 d 1.55±0.50a 1.68±0.47a 1.73±0.45a 2.924 0.232傷口結(jié)痂或纖維化 術(shù)前 0.88±0.61 0.95±0.57 0.93±0.69 0.287 0.866術(shù)后30 d 1.65±0.49a 1.61±0.50a 1.80±0.41a 4.127 0.127粉紅色肉芽組織面積 術(shù)前 0.98±0.58 1.13±0.70 1.15±0.74 1.820 0.402術(shù)后30 d 1.50±0.51a b 1.58±0.50a b 1.83±0.38a 9.813 0.007

3 討論

糖尿病足潰瘍的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜的病理過(guò)程，治療需要建立在多學(xué)科合作協(xié)助的基礎(chǔ)上[11]，其中對(duì)于下肢缺血的治療是重中之重[12]。糖尿病性下肢動(dòng)脈病變（lower extremity arterial disease，LEAD）有其獨(dú)特的特點(diǎn)，病變廣泛，包括大動(dòng)脈、中動(dòng)脈的病變，而且以膝關(guān)節(jié)以下動(dòng)脈血管的狹窄或閉塞為主，是導(dǎo)致糖尿病患者足潰瘍發(fā)生、致殘的主要原因之一[13-14]。對(duì)于缺血嚴(yán)重者，腔內(nèi)介入治療是改善糖尿病性LEAD的一線方案，治療的基本目標(biāo)是開(kāi)通至少一條通往足部的供血?jiǎng)用}，并盡可能再通3支主干血管[15]，關(guān)于膝下動(dòng)脈血運(yùn)重建的標(biāo)準(zhǔn)一直秉持著Attinger等[8]在2006年提出的“Angiosome”理念。直接供血比較困難的患者，可考慮開(kāi)通足底動(dòng)脈環(huán)路（pedal plantar loop，PPL）間接供血，當(dāng)主干動(dòng)脈無(wú)法開(kāi)通時(shí)，可間接開(kāi)通側(cè)支循環(huán)血管，充分利用小腿動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)對(duì)缺血病區(qū)供血[16-17]。本研究中25例患者由于血管鈣化嚴(yán)重順行難以跨越病變，其中13例采用微穿刺針逆行穿刺脛前動(dòng)脈，12例逆行穿刺脛后動(dòng)脈，并于近端股動(dòng)脈鞘引出導(dǎo)絲建立軌道。

VSD是一種無(wú)創(chuàng)的輔助治療方法，其采用封閉的系統(tǒng)覆蓋于傷口表面，不僅能夠顯著降低創(chuàng)面由于外界病原體入侵引發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)，還通過(guò)可調(diào)控的負(fù)壓吸引，有效減輕創(chuàng)面組織水腫，改善創(chuàng)面的微循環(huán)，及時(shí)清除有害的炎性分子，從而降低組織炎性反應(yīng)，加快肉芽組織生長(zhǎng)和傷口愈合速度。近年來(lái)，隨著VSD的逐漸推廣和研究證實(shí)，VSD具有促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用，現(xiàn)已逐漸廣泛應(yīng)用于包括DFU在內(nèi)的創(chuàng)面感染等治療[18]。雖然VSD有很強(qiáng)的促進(jìn)潰瘍愈合的作用，但是需要強(qiáng)調(diào)的是負(fù)壓傷口治療會(huì)加重創(chuàng)面缺血，所以選擇的創(chuàng)面必須至少有一條通暢的供血血管；另外，對(duì)于惡性、嚴(yán)重感染的創(chuàng)面，負(fù)壓治療可能會(huì)加重病情的進(jìn)展[19]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7、14、30 d，3組患者WBS總分均升高，且聯(lián)合組WBS總分高于其他兩組，而介入組與VSD組各時(shí)間點(diǎn)WBS總分均無(wú)差異；術(shù)后30 d，3組患者的WBS各項(xiàng)評(píng)分均高于治療前，進(jìn)一步兩兩比較，聯(lián)合組患者黑痂面積、肉芽生長(zhǎng)情況、滲液量、水腫程度和粉紅色肉芽組織面積評(píng)分均高于其他兩組，而介入組與VSD組WBS各項(xiàng)評(píng)分比較均無(wú)差異；術(shù)后30 d，聯(lián)合組的總有效率均高于其他兩組，而介入組與VSD組總有效率均無(wú)差異。表明腔內(nèi)介入治療聯(lián)合VSD治療糖尿病足潰瘍合并膝下動(dòng)脈缺血患者，可改善患肢血運(yùn)情況，提高其臨床療效，說(shuō)明腔內(nèi)介入治療聯(lián)合VSD優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可成為糖尿病足潰瘍治療的重要方式之一。但介入組和VSD組術(shù)后30 d的WBS評(píng)分及總有效率無(wú)差異，分析原因?yàn)楫?dāng)VSD組進(jìn)行負(fù)壓引流時(shí)，雖然患者經(jīng)造影顯示膝下動(dòng)脈閉塞，但存在側(cè)支血管對(duì)目標(biāo)創(chuàng)面進(jìn)行供血，清創(chuàng)后創(chuàng)面有新鮮血液滲出，與介入組開(kāi)通血管相比，血供不足，但能保證創(chuàng)面的基本血供，所以創(chuàng)面的愈合情況大致一致。

術(shù)中應(yīng)注意，膝下動(dòng)脈直徑細(xì)小，硬化嚴(yán)重，易出現(xiàn)夾層或血管被導(dǎo)絲穿破。小血管病變多發(fā)生于糖尿病下肢動(dòng)脈硬化，斑塊比一般動(dòng)脈硬化斑塊堅(jiān)硬，不易擴(kuò)張，由于膝下動(dòng)脈細(xì)長(zhǎng)，放置支架后容易堵塞，再通困難，目前藥物洗脫球囊（drug- coated alloon，DCB）、金屬裸支架、藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）等解決了這個(gè)難題，但效果有待進(jìn)一步分析[20]。腔內(nèi)介入治療建立良好的創(chuàng)面供血后，須對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，并針對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)報(bào)告選擇敏感抗生素，根據(jù)危險(xiǎn)因素評(píng)估后進(jìn)行綜合干預(yù)，包括降糖、降壓、調(diào)脂及抗血小板、抗凝治療。但本研究尚存在一些不足之處，一是對(duì)于術(shù)后血管再狹窄是否選擇膝下動(dòng)脈支架等，需要進(jìn)行更多的臨床實(shí)踐來(lái)驗(yàn)證，本研究?jī)H針對(duì)糖尿病足潰瘍治療進(jìn)行了闡述；二是由于術(shù)后隨訪時(shí)間尚短，對(duì)于糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)情況等未做詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，后期有待繼續(xù)深入研究。

綜上所述，腔內(nèi)介入治療聯(lián)合VSD治療糖尿病足潰瘍合并膝下動(dòng)脈缺血患者的療效確切，創(chuàng)面愈合較好，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。