李春平，任 飛，丁 杭，黃 烽

福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 / 福建省立醫(yī)院心外一科，福建 福州 350001

急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率為3.5/10萬，30 d病死率為10%~25%[1-3]。急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層灌注不良通常被認(rèn)為是導(dǎo)致高發(fā)病率和病死率的主要原因[4-5]，而術(shù)前心搏驟停和冠狀動(dòng)脈灌注不良是其并發(fā)癥之一[6-7]。研究顯示，6%~15%的急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者存在腦灌注不良，與無腦灌注不良的患者相比，其預(yù)后更差[8-9]。雖然急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)的療效受患者自身因素和外科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的影響，但也受動(dòng)脈插管位置的影響[10-11]。目前研究尚未對(duì)動(dòng)脈插管策略達(dá)成共識(shí)，插管策略可分為順行插管（腋動(dòng)脈、無名主動(dòng)脈、升主動(dòng)脈）和逆行插管（股動(dòng)脈）兩種方式。腋動(dòng)脈插管可以避免因股動(dòng)脈插管導(dǎo)致的并發(fā)癥。本研究對(duì)股動(dòng)脈插管策略與腋動(dòng)脈插管策略在急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層中的療效進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月至2021年1月福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 / 福建省立醫(yī)院收治的急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層行手術(shù)治療患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為30~80歲；明確診斷為急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料缺失；合并惡性腫瘤或其他嚴(yán)重疾病，生存期短于3個(gè)月。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入562例急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者，根據(jù)動(dòng)脈插管策略的不同將患者分為腋動(dòng)脈組[n＝328，行腋動(dòng)脈插管建立體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）]和股動(dòng)脈組（n＝234，行股動(dòng)脈插管建立CPB）。腋動(dòng)脈組中，男性186例，女性142例；年齡20~76歲，平均（51.14±23.56）歲；體重50~79 kg，平均（64.20±6.36）kg；首發(fā)癥狀：胸背部疼痛190例，腹痛108例，腰痛25例，咳嗽5例。股動(dòng)脈組中，男性124例，女性110例；年齡21~79歲，平均（50.68±26.49）歲；體重52.0~80.5 kg，平均（65.11±5.26）kg；首發(fā)癥狀：胸背部疼痛124例，腹痛90例，腰痛16例，咳嗽4例。兩組患者的性別、年齡、體重和首發(fā)癥狀比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前進(jìn)行計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查，確診急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層，評(píng)估腋動(dòng)脈、股動(dòng)脈血管狀況?；颊呷∑脚P位，碘伏消毒，鋪巾，腋動(dòng)脈組患者分離暴露出腋動(dòng)脈，穿刺，送入導(dǎo)絲，選擇合適尺寸動(dòng)脈管（16#、18#、20#），插入腋動(dòng)脈，建立順行體外循環(huán)；股動(dòng)脈組患者分離暴露出股動(dòng)脈，穿刺，送入導(dǎo)絲，選擇合適尺寸動(dòng)脈管（16#、18#、20#），插入股動(dòng)脈，建立逆行體外循環(huán)。

兩組患者均行升主動(dòng)脈置換（或主動(dòng)脈瓣置換+冠狀動(dòng)脈移植術(shù)）+全主動(dòng)脈弓置換+降主動(dòng)脈支架“象鼻”植入術(shù)，心臟復(fù)跳后，體外循環(huán)流量逐步減參數(shù)，過渡停止體外循環(huán)，拔除腋動(dòng)脈或股動(dòng)脈，撤除體外循環(huán)機(jī)器，充分止血、關(guān)胸，縫合腋部、腹股溝區(qū)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的圍手術(shù)期結(jié)果，指標(biāo)包括術(shù)后30 d病死率、腦卒中的發(fā)生率、CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷（aortic cross clamp，ACC）時(shí)間、單側(cè)腦灌注時(shí)間、腎功能衰竭的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

股動(dòng)脈組患者的術(shù)后30 d病死率和腦卒中發(fā)生率均高于腋動(dòng)脈組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的CPB時(shí)間、ACC時(shí)間、單側(cè)腦灌注時(shí)間、腎功能衰竭發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

3 討論

對(duì)于急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者行升主動(dòng)脈置換（或主動(dòng)脈瓣置換+冠狀動(dòng)脈移植術(shù)）+全主動(dòng)脈弓置換+降主動(dòng)脈支架“象鼻”植入術(shù)，動(dòng)脈插管策略至關(guān)重要。盡管急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層的治療方面取得了較大進(jìn)步，但術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率仍較高[12]。外科醫(yī)師的插管策略是決定手術(shù)期間臟器組織灌注的關(guān)鍵因素，對(duì)手術(shù)結(jié)果起到關(guān)鍵作用[13]。對(duì)于行主動(dòng)脈夾層修復(fù)術(shù)的急性Stanford A型患者，最佳腦灌注策略是最具爭(zhēng)議的問題。Lu等[14]的研究認(rèn)為急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后永久性神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率為10.9%，而且嚴(yán)重的術(shù)后神經(jīng)功能障礙直接影響手術(shù)結(jié)果，如術(shù)后30 d病死率提高、重癥監(jiān)護(hù)病房停留時(shí)間和住院總時(shí)間延長(zhǎng)，腋動(dòng)脈策略能起到更好的保護(hù)作用[15-17]。有研究評(píng)估了急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)中腋動(dòng)脈與非腋動(dòng)脈插管策略，住院病死率分別為2.6%和9.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]。本研究結(jié)果表明，與股動(dòng)脈插管相比，腋動(dòng)脈插管顯著降低了術(shù)后30 d病死率，表明腋動(dòng)脈插管能夠減少神經(jīng)損傷，降低術(shù)后腦卒中發(fā)生率。順行插管策略即腋動(dòng)脈插管策略被認(rèn)為是目前較好的腦保護(hù)方法，能夠減少由于手術(shù)過程中深低溫（體溫20~25 ℃）停止CPB所導(dǎo)致的不良反應(yīng)。在急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)中，腋動(dòng)脈插管的一個(gè)重要優(yōu)勢(shì)是在深低溫停止CPB期間，可以很好地進(jìn)行腦灌注，當(dāng)術(shù)中計(jì)劃延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間和長(zhǎng)時(shí)間停循環(huán)時(shí)，這一策略具有良好的臨床意義。

從理論上講，腋動(dòng)脈插管降低了術(shù)中粥樣斑塊脫落栓塞和進(jìn)一步剝離內(nèi)膜瓣及假腔擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)，這些風(fēng)險(xiǎn)在股動(dòng)脈插管中常見。研究已證明，與股動(dòng)脈插管相比，腋動(dòng)脈插管在急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者中有更好的圍手術(shù)期結(jié)果和長(zhǎng)期結(jié)果[19-20]。2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)制定的《主動(dòng)脈疾病診斷和治療指南》推薦腋動(dòng)脈作為主動(dòng)脈弓手術(shù)和Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)中插管的首選部位（推薦等級(jí)Ⅰ級(jí)，證據(jù)級(jí)別C級(jí)）[21]。在一項(xiàng)對(duì)插管策略的歐洲調(diào)查中，54%的外科醫(yī)師認(rèn)為腋動(dòng)脈是急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者的首選插管部位[22]。

本研究中，兩組患者的CPB時(shí)間、ACC時(shí)間、單側(cè)腦灌注時(shí)間、腎功能衰竭發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示腋動(dòng)脈插管策略安全可行，不會(huì)增加CPB時(shí)間、ACC時(shí)間、單側(cè)腦灌注時(shí)間、腎功能衰竭發(fā)生率。

綜上所述，與股動(dòng)脈插管策略相比，腋動(dòng)脈插管策略可降低術(shù)后30 d病死率和腦卒中發(fā)生率。