廖鵬志，楊根歡，汪 巖，賈玉龍

首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院血管外科，北京 100070

假性動脈瘤是動脈損傷的并發(fā)癥，是血管外科常見疾病。動脈損傷的原因包括外傷和醫(yī)源性損傷。股動脈作為介入手術的經典穿刺入路，是醫(yī)源性動脈損傷的常見部位之一。股動脈醫(yī)源性損傷常形成股動脈假性動脈瘤。單純的醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤的動脈破口穩(wěn)定，瘤腔局限，無并發(fā)癥，經彈力繃帶局部加壓保守治療數日，瘤腔內形成附壁血栓，動脈破口愈合[1]。對于復雜的醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤，經積極地進行保守治療后，動脈破口和瘤腔大小仍呈進展性，常合并動脈瘤穿破皮膚、失血性休克、下肢嚴重缺血、瘤腔壓迫股神經等并發(fā)癥[2]。復雜醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤常難以自愈，若處理不當，將嚴重影響患者的肢體功能，甚至截肢[3]。選擇合理的手術方案是治療復雜醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤的關鍵。雜交手術可以結合開放手術與介入手術的優(yōu)點，對于復雜醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤的治療可能是一種效果更佳的手術方案[4-5]。本研究總結了行手術治療的18例復雜醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤患者的臨床資料，探討雜交手術與單純開放手術治療醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年10月至2021年7月首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院收治的復雜醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤患者的臨床資料。納入患者的醫(yī)源性損傷均與股動脈穿刺有關，且臨床及影像學資料完整。最終共納入18例復雜醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤患者。根據手術方案不同將患者分為雜交手術組（n＝10）和單純開放手術組（n＝8）。雜交手術組中，男性6例，女性4例；年齡45~78歲，平均（65.2±8.4）歲；圍手術期雙聯抗血小板8例，單藥抗血小板2例；保守治療后假性動脈瘤進展8例，動脈瘤穿破皮膚2例。單純開放手術組中，男性4例，女性4例；年齡48~72歲，平均（62.5±6.4）歲；圍手術期雙聯抗血小板5例，單藥抗血小板3例；保守治療后假性動脈瘤進展7例，動脈瘤穿破皮膚1例。兩組患者的術前凝血功能均正常，均未合并血管相關免疫性疾病或遺傳性疾病。兩組患者的臨床特征比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

雜交手術組患者的具體手術方法：采用改良Seldinger穿刺法穿刺對側股總動脈，置入5 F動脈鞘，使用0.0035英寸超滑導絲配合5 F導管超選至患側股總動脈，通過造影檢查評估股動脈損傷及假性動脈瘤瘤腔情況。繼續(xù)超選至股淺動脈，同軸替換為0.0035英寸加硬導絲，根據造影檢查結果選擇直徑為4~6 mm球囊導管置換C2型導管后到達動脈破口位置。使用壓力泵加壓，使球囊維持在標準工作壓力狀態(tài)，阻斷股動脈血流。切開假性動脈瘤瘤腔，清除血腫，解剖股總動脈、股淺動脈、股深動脈，并分別套血管阻斷帶，壓力泵撤壓釋放球囊壓力，在股動脈恢復血流的同時，使用血管阻斷鉗阻斷股總動脈、股淺動脈、股深動脈血流。根據股動脈損傷情況選擇合適的修復方案，包括直接縫合、大隱靜脈補片成形術、大隱靜脈間位移植術等。動脈修復完成后進一步進行瘤腔清創(chuàng)，留置引流管，縫合關閉切口。

單純開放手術組患者的具體手術方法：于假性動脈瘤瘤腔上方皮膚張力相對正常處切口，解剖切口下方未損傷的股總動脈或髂外動脈，予血管阻斷帶牽引后，使用血管阻斷鉗阻斷瘤腔近心端血流。切開瘤腔，清除血腫，快速找到股動脈損傷出血處，輕柔按壓止血，止血的同時避免二次損傷，解剖股深動脈、股淺動脈，分別套血管阻斷帶后血管阻斷鉗阻斷血流。其他操作同雜交手術組。

兩組患者手術成功的標準均為股動脈解剖結構恢復正常，無股動脈出血，遠端動脈搏動正常，血流通暢。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的術中指標和術后指標。術中指標包括手術時間、術中出血量、切口長度、手術成功率。術后指標包括并發(fā)癥（切口感染、切口淋巴漏、再出血、急性動脈閉塞）發(fā)生率、術后住院時間、術后3個月股動脈超聲檢查結果。

1.4 統計學方法

應用SPSS 19.0軟件對數據進行統計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中情況

雜交手術組中8例患者行直接縫合，2例患者行大隱靜脈補片成形術。兩組患者手術成功率均為100%。單純開放手術組中5例患者行直接縫合，2例患者行大隱靜脈補片成形術，1例患者行大隱靜脈間位移植術。雜交手術組患者的手術時間、切口長度、術后住院時間均短于單純開放手術組患者，術中出血量少于單純開放手術組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者術中指標的比較（）

表1 兩組患者術中指標的比較（）

組別 手術時間（min）術中出血量（ml）切口長度（cm）雜交手術組（n＝10）77.4±12.3 81.0±19.2 5.8±0.6單純開放手術組（n＝8）96.4±11.7 215.0±40.0 10.0±1.0 t值 －2.400 －6.815 －8.442 P值 0.029 0.004 0.003

2.2 術后情況

雜交手術組患者的術后住院時間為（6.2±1.9）d，短于單純開放手術組患者的（10.5±4.6）d，差異有統計學意義（t＝2.161，P＝0.046）。雜交手術組中1例患者發(fā)生切口淋巴漏，無切口感染、再出血、急性動脈閉塞發(fā)生，8例患者對側股動脈穿刺點均正常愈合，穿刺部位均未發(fā)生并發(fā)癥。單純開放手術組中1例患者發(fā)生切口淋巴漏，2例患者發(fā)生切口感染，無再出血、急性動脈閉塞發(fā)生。雜交手術組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率為10.0%（1/10），單純開放手術組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率為37.5%（3/8），兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后3個月復查超聲均未發(fā)現股動脈狹窄或閉塞。

3 討論

醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤的發(fā)病原因包括自身因素和操作因素。自身因素又分為全身因素和局部因素。全身因素包括高齡、營養(yǎng)不良、累及血管的免疫性疾病或遺傳性疾病、凝血功能異常、抗凝治療、抗血小板治療等[6]。局部因素主要為擬行介入手術的入路動脈條件、是否存在嚴重鈣化、是否存在解剖異常、是否有多次穿刺史等[7]。本研究中，兩組患者的自身因素無明顯差異。操作因素主要包括入路動脈的術前評估、術中定位、術后修復時機。介入手術的股動脈入路一般應選擇股總動脈，從而進行動脈穿刺，穿刺前應仔細查體、閱讀計算機斷層掃描血管造影、透視觀察股動脈鈣化情況；穿刺進針時，若有“砂礫樣”摩擦感，常提示穿刺部位鈣化較重，可考慮退針壓迫止血后調整穿刺位置。穿刺成功置入鞘管后，應考慮旋轉“C”形臂45°左右后進行造影檢查，證實穿刺點是否位于股總動脈；若穿刺位置過高，越過腹股溝韌帶，發(fā)生動脈損傷后出血不易自限，可發(fā)生危及生命的腹膜后血腫[8]；若穿刺點位置過低，位于股動脈分叉，甚至股淺動脈或股深動脈，不利于股動脈穿刺點的封閉愈合，易發(fā)生假性動脈瘤[9]。介入手術結束時，使用血管閉合器或縫合器封閉穿刺點后，應仔細觀察是否仍存在搏動性出血。若反復壓迫觀察后仍存在搏動性出血，本研究的處理經驗為一期切開修復，6-0縫線縫合修補，避免術后假性動脈瘤發(fā)生。

采用合適的方法快速、安全地阻斷股總動脈或髂外動脈是復雜醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤手術的關鍵點。根據動脈瘤瘤腔大小和位置高低，本研究采取的阻斷方法主要分為開放入路血管阻斷鉗阻斷和對側穿刺股動脈入路腔內球囊阻斷。血管阻斷鉗的優(yōu)點是避免再次穿刺，消除患者對于再次穿刺動脈損傷風險的疑慮，節(jié)省費用；缺點是切開范圍較大，創(chuàng)傷較大，若解剖股總動脈或髂外動脈時位置過低，可能會提前打開瘤腔，增加術中出血量，甚至發(fā)生嚴重大出血。本研究對于生命體征穩(wěn)定、血紅蛋白水平為90 g/L以上、假性動脈瘤上界與腹股溝韌帶尚有空間、對股動脈穿刺再次發(fā)生醫(yī)源性損傷擔憂較大的患者，綜合考慮多采用開放入路血管阻斷鉗阻斷。腔內球囊阻斷的優(yōu)點是縮小手術切口，降低術中阻斷股動脈的難度，縮短手術時間，減少術中出血量；缺點是再次穿刺對側股動脈有再次發(fā)生動脈穿刺相關并發(fā)癥的風險，而且增加手術費用。本研究中，雜交手術組手術時間、術中出血量、切口長度、術后住院時間方面均優(yōu)于單純開放手術組，可以得出腔內阻斷具有創(chuàng)傷小、失血少、手術時間縮短、術后恢復快的優(yōu)勢，這也是雜交手術的特點。本中心對于生命體征不穩(wěn)、血紅蛋白水平90 g/L以下、假性動脈瘤上界與腹股溝韌帶無空間甚至越過腹股溝韌帶、對股動脈穿刺再次發(fā)生醫(yī)源性損傷擔憂較小的患者，綜合考慮多采用對側穿刺股動脈入路腔內球囊阻斷。此外，Gorecka等[5]的研究發(fā)現了另外一種雜交手術方案，即經超聲定位后切開股淺動脈，逆行建立動脈通路后球囊阻斷股動脈假性動脈瘤血供，具有與開放入路血管阻斷鉗阻斷同樣安全、有效的效果，而且優(yōu)于開放入路血管阻斷鉗阻斷。

復雜醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤的術后常見并發(fā)癥包括切口感染、切口淋巴漏、再出血、急性動脈閉塞[2]，主要與手術切口靠近會陰、假性動脈瘤壓迫、術前穿刺點周圍皮膚已破潰感染、血腫殘留、腹股溝淋巴管或淋巴結損傷、未選用合適的動脈修補方法等有關。本研究中，兩組患者術后并發(fā)癥的總發(fā)生率比較，差異無統計學意義，這可能與本研究納入的樣本總量偏少有關。

復雜醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤手術的目標是恢復股動脈的正常解剖結構，保護遠端肢體灌注，減少手術并發(fā)癥發(fā)生。本研究中，兩組患者的手術成功率均為100%，均成功恢復股動脈解剖結構，術中評估遠端動脈搏動正常，提示單純開放手術和雜交手術均是治療復雜醫(yī)源性下肢動脈假性動脈瘤可靠的方法。另外，本研究發(fā)現，兩組患者術后3個月復查超聲均無股動脈狹窄或閉塞發(fā)生，提示單純開放手術和雜交手術短期內均未影響遠端肢體灌注。

復雜醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤的其他治療方法主要包括自膨式覆膜支架植入術、瘤腔栓塞術、超聲引導下瘤腔內凝血酶注射等，優(yōu)點是減少創(chuàng)傷和失血[10-11]。但上述方法對于股動脈假性動脈瘤的治療均存在一定的局限性。醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤的病變部位接近股動脈分叉，覆膜支架植入術可能會犧牲股深動脈，有研究對股動脈二次開放手術患者在股動脈行覆膜支架植入術的同時行開放手術側側吻合股淺動脈、股深動脈起始部遠端以保留股深動脈血流[12]，但對于首次行開放手術患者是否適宜有待商榷。為了完全覆蓋病變，保證支架有足夠的錨定區(qū)，植入的覆膜支架常需要跨越髖關節(jié)，而支架跨越髖關節(jié)遠期支架內再狹窄、斷裂風險較高[13]。瘤腔雙向血流可能誘發(fā)瘤腔栓塞物質或凝血酶脫落，導致遠端發(fā)生動脈急性栓塞[14]。對于因注射凝血酶而使遠端動脈栓塞發(fā)生風險高的患者，采用球囊阻斷近心端動脈后再采取瘤腔凝血酶注射的方法可有效減少栓塞的發(fā)生風險，但球囊阻斷的入路會額外增加創(chuàng)傷[15-16]。瘤腔位置淺、瘤壁軟組織及表面皮膚受壓缺血，易發(fā)生壞死、感染，若合并瘤腔內栓塞材料或覆膜支架感染，患者下肢功能將受到嚴重影響[17-18]。目前，首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院對于復雜醫(yī)源性下肢動脈假性動脈瘤的介入治療方式主要為覆膜支架植入術，適用于無法耐受開放手術而致失血性休克的急危重癥患者，是積極搶救患者生命的有效應急措施。

綜上所述，針對醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤的病因做好預防措施，有助于降低復雜醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤的發(fā)生風險和嚴重程度。雜交手術和單純開放手術對復雜醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤均安全有效。與單純開放手術相比，雜交手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。