金玉婷

(常熟市第一人民醫(yī)院 衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)科,江蘇 常熟 215500)

0 引言

臨床路徑是20世紀(jì)末,從美國(guó)興起的一套 “標(biāo)準(zhǔn)流程”診療模式。臨床路徑診療模式是指對(duì)于同一種單病種疾病,采用醫(yī)學(xué)界認(rèn)可的 “同病同治”治療方式,使該單病種的診療、用藥等標(biāo)準(zhǔn)化,同時(shí)治療方案可以根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)修改。20世紀(jì)末此模式在國(guó)際上廣泛采用并取得不錯(cuò)成效。我國(guó)從2009年12月開(kāi)始推行臨床路徑單病種管理,后進(jìn)行路徑單病種療效評(píng)價(jià)。2017年國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑評(píng)價(jià)管理指導(dǎo)原則》中明確提出通過(guò)醫(yī)療信息化手段,推進(jìn)臨床路徑評(píng)價(jià)管理工作。制定臨床路徑評(píng)價(jià)管理制度,推進(jìn)臨床路徑評(píng)價(jià)管理與醫(yī)療水平、患者住院付費(fèi)、醫(yī)務(wù)人員績(jī)效管理相結(jié)合,持續(xù)提高臨床路徑管理能力[1]。

1 基于HIS的臨床路徑系統(tǒng)設(shè)計(jì)

常熟市第一人民醫(yī)院結(jié)合自身情況,開(kāi)發(fā)了基于HIS的臨床路徑評(píng)價(jià)管理系統(tǒng)。臨床路徑評(píng)價(jià)管理貫穿整個(gè)診療過(guò)程,是一個(gè)臨床、護(hù)理、影像、檢驗(yàn)、病理、藥劑、康復(fù)等多個(gè)專(zhuān)業(yè)協(xié)作的診治過(guò)程。臨床路徑診療以不會(huì)產(chǎn)生并發(fā)癥疾病的單病種為對(duì)象,以路徑“標(biāo)準(zhǔn)流程”為模板,以患者為中心結(jié)合個(gè)體差異,管理病種的入徑、執(zhí)行、變異、完成和統(tǒng)計(jì)等。臨床路徑系統(tǒng)主要分為4部分:一路徑屬性維護(hù);二路徑表單制作;三路徑執(zhí)行管控;四路徑運(yùn)行統(tǒng)計(jì)。系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)如圖1所示。

圖1 系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)

1.1 路徑屬性維護(hù)

規(guī)范疾病診斷編碼,常熟市第一人民醫(yī)院手術(shù)、疾病編碼更新到ICD9手術(shù)編碼,ICD10疾病編碼。添加路徑對(duì)應(yīng)疾病編碼,所有符合路徑的疾病編碼都添加,相同的疾病診斷可以進(jìn)入多個(gè)路徑時(shí),可以手工選擇進(jìn)入。診斷依據(jù):添加疾病權(quán)威臨床診療指南提供的依據(jù)作為參考。入徑標(biāo)準(zhǔn):參照第一診斷是否符合疾病編碼;如手術(shù)路徑是否符合手術(shù)的適應(yīng)證,無(wú)手術(shù)禁忌證;手術(shù)路徑心、肺、肝、腎等器官功能是否可以耐受等。變異原因:如治療過(guò)程出現(xiàn)并發(fā)癥,需要增加住院天數(shù);發(fā)生藥物不良反應(yīng),需要調(diào)整診療方案;患者高齡等出現(xiàn)個(gè)體情況;其他變異原因等。出院標(biāo)準(zhǔn):如病人恢復(fù)情況良好,生命體征狀態(tài)穩(wěn)定;傷口/切口愈合良好等。路徑時(shí)間單元維護(hù):設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù),各種診療活動(dòng)對(duì)應(yīng)的入院天數(shù)。各種診療活動(dòng)主要診療工作描述,重點(diǎn)醫(yī)囑描述,主要護(hù)理工作描述。各種診療活動(dòng)描述關(guān)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)檢查,標(biāo)準(zhǔn)用藥,標(biāo)準(zhǔn)治療。路徑隨著臨床使用研究逐步調(diào)整,制定標(biāo)準(zhǔn)逐漸完善,系統(tǒng)支持自定義修改。

1.2 路徑表單制作

本院臨床路徑系統(tǒng)基于HIS系統(tǒng)開(kāi)發(fā),表單使用HIS系統(tǒng)自帶的編輯器制作,放在系統(tǒng)根目錄臨床路徑文件夾。表單對(duì)應(yīng)系統(tǒng)屬性?xún)?nèi)容,設(shè)置適用對(duì)象,標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù),具體內(nèi)容以表格的形式呈現(xiàn)。表格縱向以各種診療活動(dòng)時(shí)間為列,橫向分成主要診療工作、重點(diǎn)醫(yī)囑、主要的護(hù)理工作、病情變異的記錄、護(hù)士簽名/時(shí)間、醫(yī)師簽名/時(shí)間[2]。表單中各種診療活動(dòng)對(duì)應(yīng)屬性維護(hù)配置的各種診療活動(dòng),且對(duì)應(yīng)屬性代碼。醫(yī)生開(kāi)具對(duì)應(yīng)醫(yī)囑的時(shí)候,表單對(duì)應(yīng)項(xiàng)打鉤,路徑完成之后導(dǎo)出表單,所有開(kāi)具的醫(yī)囑都勾選,未開(kāi)具的醫(yī)囑不勾選。表單需要隨著屬性維護(hù)進(jìn)行修改對(duì)應(yīng)。

1.3 路徑執(zhí)行管控

根據(jù)路徑“標(biāo)準(zhǔn)流程”對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行管控,系統(tǒng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成的工作進(jìn)行提醒,HIS界面會(huì)彈出提醒框,告知醫(yī)務(wù)人員目前需要執(zhí)行的醫(yī)囑。如果發(fā)生變異或者退出的情況,醫(yī)生需填寫(xiě)詳細(xì)的“變異/退出”原因,提交醫(yī)務(wù)處審批,醫(yī)務(wù)處審批通過(guò)方可進(jìn)行變異或退出[3]。“變異/退出”原因作為以后評(píng)價(jià)管理路徑的佐證,分析“變異/退出”原因適當(dāng)修改路徑治療方案。手術(shù)患者變更手術(shù)時(shí)間或術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥或合并癥等情況,需要增加住院天數(shù),與路徑管理時(shí)間不匹配,系統(tǒng)自動(dòng)判定,要求醫(yī)生填寫(xiě)路徑調(diào)整原因,提交醫(yī)務(wù)處審批,審批通過(guò)方可修改路徑手術(shù)日、出院日等診療活動(dòng)時(shí)間,調(diào)整原因作為完善治療療程的參考依據(jù)[4]。路徑完成之后進(jìn)行路徑質(zhì)量評(píng)價(jià),特別是“變異/退出”、調(diào)整時(shí)間的路徑,做出詳細(xì)的路徑評(píng)價(jià)報(bào)告[5]。

1.4 路徑運(yùn)行統(tǒng)計(jì)

進(jìn)入臨床路徑評(píng)價(jià)管理的患者醫(yī)囑明細(xì)都可以查詢(xún),根據(jù)醫(yī)囑明細(xì)監(jiān)管抗菌藥物使用、輔助藥物使用是否符合規(guī)范。可以單個(gè)病區(qū)按時(shí)間,統(tǒng)計(jì)入徑信息,包括進(jìn)入路徑時(shí)間、執(zhí)行狀態(tài)、退出路徑時(shí)間、退出原因,并生成報(bào)表,對(duì)病區(qū)臨床路徑評(píng)價(jià)管理進(jìn)行質(zhì)控?？梢匀核信R床路徑按病區(qū),統(tǒng)計(jì)病區(qū)病種數(shù)、病區(qū)患者總數(shù)、收治例數(shù)、入徑例數(shù)、入徑率、完成例數(shù)、完成率、合并癥例數(shù)、合并癥率、退徑例數(shù)、退徑率、變異例數(shù)、變異率、病區(qū)在院人數(shù)、病區(qū)在院入徑例數(shù)并生成報(bào)表,對(duì)全院臨床路徑評(píng)價(jià)管理進(jìn)行質(zhì)控。數(shù)據(jù)庫(kù)查詢(xún)年度患者平均住院天數(shù)、年度實(shí)施臨床路徑患者平均住院天數(shù)、年度患者次均住院付費(fèi)、年度實(shí)施臨床路徑患者次均住院付費(fèi)、年度患者平均藥占比、年度實(shí)施臨床路徑患者平均藥占比、年度患者平均耗材比、年度實(shí)施臨床路徑患者平均耗材比,進(jìn)行經(jīng)濟(jì)指標(biāo)管控分析等。

2 臨床路徑應(yīng)用

據(jù)統(tǒng)計(jì),2020年度常熟市第一人民醫(yī)院出院總?cè)舜?6 732人次,符合入徑標(biāo)準(zhǔn)的病例23 250例,其中進(jìn)入臨床路徑評(píng)價(jià)管理的病例22 428例,入徑率為47.99%,完成例數(shù)17 975例,完成率80.14%,變異退出4 493例[6,7]。2016年,醫(yī)院成立臨床路徑評(píng)價(jià)管理委員會(huì),建立了保證入徑率的層層推行機(jī)制,特別是通過(guò)信息化手段,將符合入徑標(biāo)準(zhǔn)的病例自動(dòng)分類(lèi)進(jìn)入臨床路徑評(píng)價(jià)管理系統(tǒng),經(jīng)過(guò)加強(qiáng)各科協(xié)調(diào)、一對(duì)一解決實(shí)際問(wèn)題、入徑管理相關(guān)辦法的不斷修正,以及醫(yī)生對(duì)臨床路徑認(rèn)識(shí)的不斷提升、醫(yī)療醫(yī)保聯(lián)動(dòng)等因素,至2020年11月醫(yī)院臨床路徑病種數(shù)擴(kuò)展為181個(gè),實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院臨床科室全覆蓋,并正朝著新的更高標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)奮進(jìn)。

3 結(jié)語(yǔ)

常熟市第一人民醫(yī)院臨床路徑在實(shí)施中還存在著一些問(wèn)題,部分科室臨床路徑入徑病種仍然不足,入徑率未能達(dá)到目標(biāo)值。不同科室臨床路徑推進(jìn)情況差異較大,部分科室完成率較低。醫(yī)院對(duì)臨床路徑實(shí)施過(guò)程中的評(píng)估考核體制不健全,臨床科室缺乏積極性。針對(duì)這些問(wèn)題,將繼續(xù)完善考核評(píng)估機(jī)制,加強(qiáng)監(jiān)管。將臨床路徑入徑率、平均住院付費(fèi)、完成率納入績(jī)效管理方案,促進(jìn)實(shí)施。目前已對(duì)符合入徑標(biāo)準(zhǔn)的病例自動(dòng)進(jìn)入臨床路徑管理,提高入徑率,下一步將繼續(xù)新增臨床路徑單病種,及時(shí)解決實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。繼續(xù)加強(qiáng)臨床路徑實(shí)施的質(zhì)量和效果的評(píng)價(jià),在提高入徑率的同時(shí)提高完成質(zhì)量。