文/本刊記者 劉文生

籌資機制尚不健全、簽約服務供給能力不足、簽約方式有待優(yōu)化等問題得到回應。

家庭醫(yī)生簽約服務再迎政策紅利。

2022年3月，國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局等六部委發(fā)布《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），對家庭醫(yī)生簽約服務整體發(fā)展和下一階段目標、簽約隊伍建設、強化簽約服務內(nèi)涵、完善保障機制等方面作出要求。這是繼2016年七部委發(fā)布《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》、2018年兩部委發(fā)布《關于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務管理的指導意見》后，國家層面推進家庭醫(yī)生簽約服務的又一綱領性文件。

行業(yè)普遍對該文件給予高度評價。國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生服務體系研究部研究員黃二丹甚至表示，“這是改變服務模式的根本性文件”。

構建“以健康為中心”的醫(yī)療服務體系，需要不斷提升基層服務能力，而推進家庭醫(yī)生簽約服務落地，無疑是強基層的重要手段。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委的解讀，當前家庭醫(yī)生簽約服務面臨簽約服務籌資機制尚不健全、簽約服務供給能力不足、簽約方式有待優(yōu)化、家庭醫(yī)生開展簽約服務的激勵不足等問題?！吨笇б庖姟返陌l(fā)布，正是對上述問題的回應。

豐富發(fā)展內(nèi)涵

夯實家庭醫(yī)生簽約服務首先需要加強服務供給，進一步擴大服務覆蓋面。對此，《指導意見》從擴大家庭醫(yī)生隊伍來源渠道、支持社會力量開展簽約服務、強化家庭醫(yī)生培養(yǎng)培訓體系等方面作出部署。

在目前支付方式下，普通內(nèi)科住院難以滿足醫(yī)院成本要求，內(nèi)科醫(yī)生未來會逐步向家庭醫(yī)生轉變。

文件明確，家庭醫(yī)生既可以是全科醫(yī)生，又可以是在醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)的其他類別臨床醫(yī)師（含中醫(yī)類別）、鄉(xiāng)村醫(yī)生及退休臨床醫(yī)師。這無疑很大程度上擴大了家庭醫(yī)生來源。同時，《指導意見》提出鼓勵各類醫(yī)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供不同形式的簽約服務，積極引導符合條件的二、三級醫(yī)院醫(yī)師加入家庭醫(yī)生隊伍，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為平臺開展簽約服務。

事實上，北京在2019年就提出，探索打開二級醫(yī)院資源，讓二級醫(yī)院的醫(yī)生尤其是內(nèi)科醫(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務。黃二丹指出，在目前支付方式下，普通內(nèi)科住院難以滿足醫(yī)院成本要求，內(nèi)科醫(yī)生未來會逐步向家庭醫(yī)生轉變。

實踐中，廈門自2014年起就探索了全科醫(yī)師、健康管理師、?？漆t(yī)師“三師共管”的慢性病特色健康管理模式。在此基礎上，廈門建立由全科醫(yī)生、健康管理師(或社區(qū)護士、公衛(wèi)醫(yī)師、醫(yī)技人員)組成的簽約服務團隊，根據(jù)簽約對象病情需要，聯(lián)合相應專業(yè)的二三級醫(yī)院專科醫(yī)師，共同提供團隊服務。

三明市的探索同樣值得關注。三明市第二醫(yī)院（三明市永安總醫(yī)院）院長廖冬平介紹，醫(yī)院發(fā)展轉向以健康為中心后，患者不斷下沉，目前醫(yī)院床位使用率都只有70%，這就意味著節(jié)約了30%的人員，這些人員經(jīng)過轉崗培訓，可以全身心投入到健康管理工作中。與此同時，總醫(yī)院（醫(yī)共體）健全“1個專家醫(yī)生團隊+N個簽約服務團隊”與“縣級醫(yī)院高年資主管護師”雙下沉的醫(yī)療服務新模式，推動總醫(yī)院?？漆t(yī)生參與村衛(wèi)生所家庭醫(yī)生團隊建設。不僅如此，三明還突破醫(yī)防業(yè)務界限，將疾控人員納入家庭醫(yī)生簽約服務，開展技術指導、評價、培訓等工作，與團隊其他人員享受同等待遇。

城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體網(wǎng)格化布局在強化二三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構協(xié)同的同時，也為構建?？漆t(yī)生參與的家庭醫(yī)生團隊提供了契機。文件明確提出引導三級醫(yī)院采取“包干分片”方式，通過對口支援、科室共建、人才下沉、多點執(zhí)業(yè)等多種途徑，促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，與轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構一起壯大簽約服務力量，共同做好家庭醫(yī)生簽約服務。

強化家庭醫(yī)生培養(yǎng)培訓體系亦是家庭醫(yī)生簽約服務的重中之重，文件提出要加強全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、助理全科醫(yī)生培訓、轉崗培訓、訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)。優(yōu)化家庭醫(yī)生的臨床診療服務能力和全科理念、知識、技能培訓體系，重點加強針對性、操作性強的實用技能培訓。

培養(yǎng)培訓方面，三明的做法是采取理論學習與實操培訓相結合的方式，對全市二級及以上公立醫(yī)療衛(wèi)生機構中、初級醫(yī)師進行醫(yī)防融合知識培訓，臨床、中醫(yī)、口腔等類別醫(yī)師以強化公共衛(wèi)生應急能力和健康篩查、健康管控、健康干預能力為主，公共衛(wèi)生醫(yī)師以強化臨床診療和院感防控能力為主。對基層醫(yī)療機構，則以實際需求為導向，以補短板為目標，以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力和家庭醫(yī)生團隊實用技能為重點，加強常見病、多發(fā)病的診療能力和實操能力、應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件和應急處理能力、中醫(yī)適宜技術等方面培訓。

廖冬平表示，三明制定了醫(yī)防協(xié)同融合專項考核方案，與公共衛(wèi)生服務項目考評以及總醫(yī)院年薪制考核相結合。培訓考核合格，并完成醫(yī)防協(xié)同工作任務的，年終績效可在原來基礎上最高上浮10%。完成醫(yī)防融合培訓工作任務的師資，按照實際培訓工作量，年終績效可在原來基礎上最高上浮5%。

健全家庭醫(yī)生簽約服務的相關保障措施，如基層醫(yī)療機構合理用藥，也被重點提及。文件要求加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與二級以上醫(yī)院用藥目錄銜接統(tǒng)一，為符合條件的簽約慢性病患者優(yōu)先提供長期處方服務。到2025年，全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心均應提供長期處方服務。

除公立醫(yī)療體系之外，《指導意見》還特別強調支持社會力量開展簽約服務，“在簽約服務費、醫(yī)保報銷、服務項目、轉診綠色通道等方面做好政策引導支持，為社會辦醫(yī)療衛(wèi)生機構開展簽約服務創(chuàng)造條件，滿足居民個性化、多元化健康需要”。分析認為，這意味著社會辦醫(yī)參與家庭醫(yī)生簽約服務的道路會變得更加通暢。

薪酬機制必須做重大改革，讓家庭醫(yī)生的收入與其簽約數(shù)量和服務質量相結合，多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得。

健全激勵機制

家庭醫(yī)生簽約服務“簽而不約”的一個重要原因，被認為是缺乏足夠的激勵機制。

中國社會科學院經(jīng)濟研究所研究員王震分析，目前基層醫(yī)務人員做不做家庭醫(yī)生、簽不簽約患者、簽約幾個患者、服務質量好壞，對其收入影響不大，沒有動力做好家庭醫(yī)生服務。所以，基層醫(yī)務人員的薪酬機制必須做重大改革，讓家庭醫(yī)生的收入與其簽約數(shù)量和服務質量相結合，多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得。

他進一步解釋，可以探索將家庭醫(yī)生績效與其簽約病人在?？漆t(yī)療機構的就診行為、就診費用相結合進行考核。要明確家庭醫(yī)生簽約費用不是直接給家庭醫(yī)生發(fā)工資，而是家庭醫(yī)生管理費用，管得好、省得多，家庭醫(yī)生的薪酬就高，反之就少。“只有與實際利益相關，家庭醫(yī)生才能有真正發(fā)展的動力?！?/p>

黃二丹也表示，此前家庭醫(yī)生服務面臨誰付費的機制問題，也就是說，沒有建立起家庭醫(yī)生的收入機制?！吨笇б庖姟穭t對此提出了明確的路徑。

文件指出，簽約服務費是家庭醫(yī)生(團隊)與居民建立契約服務關系、履行相應健康服務責任，打包提供醫(yī)療服務、健康服務以及其他必要便民服務的費用。簽約服務費由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費和簽約居民付費等分擔，合理測算家庭醫(yī)生簽約服務費結算標準，原則上將不低于70%的簽約服務費用于參與家庭醫(yī)生簽約服務人員的薪酬分配，簽約服務費在考核后撥付。二級以上醫(yī)療機構要在績效工資分配上向參與簽約服務的醫(yī)師傾斜。明確家庭醫(yī)生簽約服務中基本服務包和個性化服務包的內(nèi)涵，并相應調整費用結算標準。

新的利益機制的建立，醫(yī)保成為重要參與方。黃二丹表示，目前不少醫(yī)共體把醫(yī)保預算細化到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，家庭醫(yī)生通過對重點人群進行健康干預，實現(xiàn)不生病、少生病、就近治療，從而節(jié)省醫(yī)療費用，產(chǎn)生的結余歸家庭醫(yī)生團隊所有。如三明將醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生經(jīng)費、財政投入整體打包，由總醫(yī)院（醫(yī)共體）統(tǒng)籌使用，各基層分院和公辦村衛(wèi)生所的薪酬由總醫(yī)院統(tǒng)一核算、統(tǒng)一分配。對基層醫(yī)療機構的考核強調慢病管理、健康促進等。

《指導意見》還提出，推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診就醫(yī)按人頭付費，引導群眾主動在基層就診，促進簽約居民更多利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務。有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生（團隊）。

王震指出，目前按人頭付費的基層基本醫(yī)療衛(wèi)生服務項目與部分公共衛(wèi)生服務項目相重合，如糖尿病、高血壓等慢病的健康管理。公共衛(wèi)生服務由財政撥款，衛(wèi)生行政部門管理，但具體落實還是依靠基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構?；诖?，要真正要發(fā)揮醫(yī)保的資源配置作用，需要醫(yī)保承擔起管理作用，可以考慮將公共衛(wèi)生服務中與基本醫(yī)保職責相近甚至是重合的基本醫(yī)療衛(wèi)生管理職能，劃給醫(yī)保部門，原來財政相關的撥款直接劃撥醫(yī)保，由醫(yī)保部門統(tǒng)一管理。這樣可以讓籌資、管理和支付體系更加順暢，解決多頭籌資、管理的問題。

1 從2022年開始，各地在現(xiàn)有服務水平基礎上，全人群和重點人群簽約服務覆蓋率每年提升1 ～3 個百分點，到2035年，簽約服務覆蓋率達到75%以上。

2 有序擴大家庭醫(yī)生隊伍來源渠道。家庭醫(yī)生既可以是全科醫(yī)生，又可以是在醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)的其他類別臨床醫(yī)師(含中醫(yī)類別)、鄉(xiāng)村醫(yī)生及退休臨床醫(yī)師。

3 鼓勵各類醫(yī)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供不同形式的簽約服務，積極引導符合條件的二、三級醫(yī)院醫(yī)師加入家庭醫(yī)生隊伍，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為平臺開展簽約服務。家庭醫(yī)生既可以個人為簽約主體，也可組建團隊提供簽約服務。

4 支持社會力量開展簽約服務。鼓勵各地結合實際，在簽約服務費、醫(yī)保報銷、服務項目、轉診綠色通道等方面做好政策引導支持。

5 強化家庭醫(yī)生培養(yǎng)培訓體系。加強全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、助理全科醫(yī)生培訓、轉崗培訓、訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)，推進鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試，積極擴充家庭醫(yī)生隊伍。

6 優(yōu)化轉診服務。統(tǒng)籌區(qū)域優(yōu)質衛(wèi)生資源，城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院應將一定比例的專家號源、預約設備檢查等醫(yī)療資源交由家庭醫(yī)生管理支配。

7 加強全專結合醫(yī)防融合。通過專科醫(yī)生直接參與簽約服務、家庭醫(yī)生經(jīng)綠色通道優(yōu)先轉診?？漆t(yī)生等形式，為簽約居民提供“一站式”全專結合服務。

8 引導三級醫(yī)院采取“包干分片”方式，通過對口支援、科室共建、人才下沉、多點執(zhí)業(yè)等多種途徑，促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，與轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構一起壯大簽約服務力量。

9 簽約服務費由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費和簽約居民付費等分擔。要合理測算家庭醫(yī)生簽約服務費結算標準，原則上將不低于70%的簽約服務費用于參與家庭醫(yī)生簽約服務人員的薪酬分配，簽約服務費在考核后撥付。

10 推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診就醫(yī)按人頭付費。有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生(團隊)。