牛冠男，王墨揚，趙慶豪，張倩，葉蘊青，宋光遠(yuǎn)，張洪亮，羅彤，滕思勇，趙杰，安云強，呂濱，吳永健

經(jīng)導(dǎo)管主動瓣置換術(shù)（TAVR）已成為外科手術(shù)中高危主動脈瓣狹窄患者的首選治療方案，也是所有高齡癥狀性重度主動脈瓣狹窄的首選治療方案[1-2]。近年來，TAVR 治療量的迅速增長，總體療效良好，但各種并發(fā)癥的出現(xiàn)仍影響患者的生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡[3]。其中，冠狀動脈阻塞是致死率最高的并發(fā)癥，冠狀動脈低開口（≤10 mm）是TAVR 圍術(shù)期冠狀動脈阻塞的危險因素[4]。需要通過細(xì)致的術(shù)前評估及恰當(dāng)?shù)墓跔顒用}保護，以預(yù)防TAVR 后冠狀動脈阻塞[5]。本研究通過回顧性分析單中心經(jīng)術(shù)前影像學(xué)篩選后冠狀動脈低開口（≤10 mm）患者的手術(shù)效果，并與冠狀動脈開口高度＞10 mm 患者對比，分析出現(xiàn)冠狀動脈阻塞事件和術(shù)前評估為冠狀動脈阻塞高風(fēng)險并進(jìn)行冠狀動脈保護的患者CT影像學(xué)特征,總結(jié)避免TAVR 冠狀動脈阻塞的方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2012 年12月至2021 年12 月我院接受TAVR 治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀性重度主動脈瓣狹窄，平均跨瓣壓差≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或峰值跨瓣流速≥4 m/s 或主動脈瓣有效瓣口面積≤1.0 cm2；（2）NYHA 心功能分級≥Ⅱ級；（3）術(shù)前CT 評估自體瓣環(huán)面積及直徑符合器械的使用范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前1 個月內(nèi)存在急性心肌梗死；（2）妨礙導(dǎo)引鞘安全置入的髂股動脈血管特征；（3）近期腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史（距手術(shù)＜3 個月）；（4）存在抗凝及抗栓禁忌等；（5）外科生物瓣損毀患者；（6）無完整主動脈根部CT 影像。

術(shù)前通過增強CT 評估排除解剖結(jié)構(gòu)不適宜行TAVR 的患者，本研究共篩選687 例患者，排除無主動脈根部CT 影像或影像治療較差者46 例，另有生物瓣術(shù)后患者19例（均使用具有瓣架的生物瓣膜，該類瓣膜對冠狀動脈開口有一定的保護作用，而外科手術(shù)往往會相對降低冠狀動脈開口高度，將對結(jié)果造成偏移，故排除該部分患者），最終共納入患者622 例，其中冠狀動脈開口高度＞10 mm 患者556例（89.40%，冠狀動脈開口高度＞10 mm 組）。經(jīng)術(shù)前影像學(xué)篩選，排除冠狀動脈阻塞高風(fēng)險后接受TAVR 治療的冠狀動脈開口高度≤10 mm 患者66例（10.60%，冠狀動脈開口高度≤10 mm 組）。

1.2 術(shù)前評估

術(shù)前通過超聲心動圖及臨床評估診斷為癥狀性重度主動脈瓣疾病，通過增強CT 對患者主動脈根部及入路進(jìn)行解剖學(xué)評估?；A(chǔ)評估參照通用評估方法[6]。冠狀動脈低開口定義為冠狀動脈開口下緣至瓣環(huán)平面的垂直距離≤10 mm。對瓣葉高度＞冠狀動脈開口水平高度的患者，測量同水平瓣葉厚度，竇部最遠(yuǎn)端至冠狀動脈開口距離；如患者同水平瓣葉間存在融合，測量融合長度，并計算剩余竇部寬度，如為三葉式主動脈瓣（三葉瓣）、功能性二葉式主動脈瓣（二葉瓣）及1 型二葉瓣，剩余竇部寬度=冠狀動脈開口水平竇部最遠(yuǎn)端至冠狀動脈開口距離-瓣葉間融合長度-瓣葉厚度（圖1A）；如為0型二葉瓣畸形，剩余竇部寬度=冠狀動脈開口水平兩側(cè)竇部之間最遠(yuǎn)距離-瓣葉厚度1-瓣葉厚度2（圖1B）。比對剩余竇部寬度與擬置入瓣膜大小，同時觀察瓣葉形態(tài)。

圖1 CT 主動脈剩余竇部寬度、主動脈瓣瓣葉厚度及融合長度測量方法

1.3 手術(shù)方法及觀察指標(biāo)

依據(jù)患者臨床基本情況，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞健⑹中g(shù)入路并依照標(biāo)準(zhǔn)TAVR 流程完成手術(shù)[7]。術(shù)后觀察手術(shù)成功率、安全性終點并應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動圖評價瓣膜血流動力學(xué)及心功能情況。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)參照瓣膜學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟-3（VARC-3）標(biāo)準(zhǔn)[8]定義，手術(shù)成功的定義為單一生物瓣膜置入恰當(dāng)?shù)奈恢们已鲃恿W(xué)無明顯異常、術(shù)后30 d 內(nèi)無死亡、無需再次介入或外科手術(shù)治療、無嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用Prism 8 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的連續(xù)型變量以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者基線臨床資料（表1）：622 例患者中男性352例（56.59%），平均年齡（75.15±7.29）歲，均有明顯的臨床癥狀，冠心病、糖尿病、高血壓、高脂血癥等合并癥比例較高，心功能差，NYHA 心功能分級Ⅲ級以上患者共510例（81.99%）。冠狀動脈開口高度≤10 mm 組和冠狀動脈開口高度＞10 mm 組在性別、年齡、NYHA 心功能分級及合并癥的發(fā)生率等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者基線臨床資料比較[例 (%)]

兩組患者術(shù)前增強CT 數(shù)據(jù)及超聲心動圖比較（表2）：全部患者術(shù)前增強CT 測量顯示收縮期主動脈瓣瓣環(huán)周長（77.35±8.67）mm，瓣環(huán)面積（423.60±70.37）mm2。與冠狀動脈開口高度＞10 mm組比較，冠狀動脈開口高度≤10 mm 組主動脈瓣瓣環(huán)長徑[（27.68±3.07）mm vs.（26.15±2.31）mm，P＜0.01]、收縮期瓣環(huán)周長[（77.74±8.77）mm vs.（74.02±6.99）mm，P＜0.01]及主動脈竇部直徑[（32.73±4.41）mm vs.（30.78±3.73）mm，P＜0.01]均較小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。冠狀動脈開口高度≤10 mm 組患者左冠狀動脈開口高度為（8.63±1.08）mm。兩組患者術(shù)前及術(shù)后30 d 超聲心動圖結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。術(shù)后30 d 超聲心動圖提示，與同組術(shù)前比較，全部患者、冠狀動脈開口高度＞10 mm 組及冠狀動脈開口高度≤10 mm 組主動脈瓣平均跨瓣壓差均明顯減低（P均＜0.01），主動脈瓣瓣口面積均明顯增加（P均＜0.01）。

表2 兩組患者術(shù)前增強CT 數(shù)據(jù)及超聲心動圖比較（）

表2 兩組患者術(shù)前增強CT 數(shù)據(jù)及超聲心動圖比較（）

注：與同組術(shù)前比較*P＜0.01。1 mmHg=0.133 kPa

冠狀動脈開口高度≤10 mm 組患者主動脈瓣瓣葉及竇部特征（表3）：冠狀動脈開口高度≤10 mm 組66 例患者中共有二葉瓣患者32例（48.48%），其中功能性二葉瓣21例（65.63%），1型二葉瓣9例（28.13%），0 型二葉瓣2例（6.25%）。66 例患者中剩余竇部寬度小于擬置入瓣膜型號患者19例（28.79%）；19 例患者中，二葉瓣畸形患者為14例（73.68%），其中1例（7.14%）為0 型二葉瓣，其余13例（92.86%）患者均可見冠狀動脈低開口對應(yīng)瓣葉與毗鄰瓣葉間融合；其余5例（26.32%）為三葉瓣患者，這5 例患者剩余竇部寬度與擬置入瓣膜差值＜1 mm，且均置入自膨脹式瓣膜。

表3 冠狀動脈開口高度≤10 mm 組患者主動脈瓣瓣葉及竇部特征[例 (%)]

兩組患者手術(shù)成功率和早期安全性終點比較（表4）：全部患者早期手術(shù)成功518例（83.28%），術(shù)中使用第二枚瓣膜的患者77例（12.38%），術(shù)后早期植入起搏器的患者74例（11.90%）；這些指標(biāo)在冠狀動脈開口高度＞10 mm 組和冠狀動脈開口高度≤10 mm 組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。早期全因死亡率、腦卒中、嚴(yán)重血管并發(fā)癥的發(fā)生率，兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。全部患者共4例（0.64%）發(fā)生了冠狀動脈阻塞，均發(fā)生于冠狀動脈開口高度＞10 mm 組，但與冠狀動脈開口高度≤10 mm 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（0.72% vs.0%，P=0.49）。術(shù)中共使用冠狀動脈保護技術(shù)12例（1.93%），其中冠狀動脈開口高度≤10 mm 組4例（6.06%），冠狀動脈開口高度＞10 mm組8例（1.44%），冠狀動脈開口高度≤10 mm 組需要進(jìn)行冠狀動脈保護比例較高[6.06% vs.1.44%，P＜0.01]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)冠狀動脈保護后無患者出現(xiàn)冠狀動脈阻塞或圍術(shù)期死亡、腦卒中等并發(fā)癥。

表4 兩組患者手術(shù)成功率和早期安全性終點比較[例(%)]

3 討論

冠狀動脈阻塞是一種罕見但致命的TAVR 并發(fā)癥，其發(fā)生率不足1%，但預(yù)后極差，在發(fā)生冠狀動脈阻塞且未能成功進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）的患者中死亡率為100%[4]。盡管部分冠狀動脈阻塞患者成功進(jìn)行了血運重建，但接受PCI 的冠狀動脈阻塞患者30 d死亡率仍高達(dá)22.2%，而接受CABG 的患者30 d死亡率為50%[4]。冠狀動脈阻塞的發(fā)生率在各種不同類型的瓣膜中發(fā)生率不盡相同，球囊擴張式瓣膜的發(fā)生率高于自膨脹式瓣膜的發(fā)生率（0.81% vs.0.34%，P=0.023），而外科生物瓣術(shù)后TAVR 圍術(shù)期冠狀動脈阻塞發(fā)生率高于原位TAVR（2.48% vs.0.62%，P=0.045）[4]。外科瓣膜術(shù)后TAVR 圍術(shù)期冠狀動脈阻塞主要見于免縫合瓣或無瓣架類型的外科生物瓣膜，該瓣膜在我國使用較少。而我國常使用的有瓣架的外科生物瓣膜，對冠狀動脈開口有一定的保護作用。

冠狀動脈阻塞的已知危險因素包括使用球囊擴張式瓣膜、冠狀動脈低開口（＜10 mm）及瓦氏竇狹?。ǎ?0 mm）[4,9-12]。此外，對于外科生物瓣術(shù)后患者，虛擬瓣膜至冠狀動脈開口距離＜4 mm 也是冠狀動脈阻塞的危險因素。

本研究中發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈開口高度≤10 mm 病例占全部接受TAVR 治療患者的10.6%，平均冠狀動脈開口高度為（8.63±1.08）mm，其術(shù)后早期臨床結(jié)局與冠狀動脈開口高度＞10 mm 的患者相似，并未增加冠狀動脈阻塞的發(fā)生率。但需要注意的是，我中心進(jìn)行TAVR 治療前會對患者進(jìn)行細(xì)致的影像學(xué)評估，已排除部分冠狀動脈阻塞高風(fēng)險患者，在開展TAVR 早期，對冠狀動脈開口高度≤10 mm 患者的主動脈瓣瓣葉長度、瓣葉形態(tài)學(xué)特征、冠狀動脈開口水平瓣葉形態(tài)、竇部寬度等因素進(jìn)行分析，排除了冠狀動脈阻塞高?；颊? 例，從而降低了冠狀動脈開口高度≤10 mm患者冠狀動脈阻塞的發(fā)生率，也是導(dǎo)致冠狀動脈開口高度≤10 mm 患者術(shù)后早期臨床結(jié)局與冠狀動脈開口高度＞10 mm 患者相似的重要原因。而在學(xué)習(xí)了冠狀動脈保護技術(shù)后，對冠狀動脈阻塞高風(fēng)險患者實施該技術(shù)，避免了患者術(shù)中出現(xiàn)冠狀動脈阻塞的情況，因此，患者發(fā)生冠狀動脈阻塞比例較低，且冠狀動脈開口高度≤10 mm組無冠狀動脈阻塞發(fā)生。

雖然冠狀動脈阻塞發(fā)生率不高，但其高致死率仍引起了極高關(guān)注。近年來，冠狀動脈保護技術(shù)已開始應(yīng)用于冠狀動脈阻塞高風(fēng)險患者當(dāng)中。BASILICA 是將原生主動脈瓣或外科生物瓣膜進(jìn)行切割，使瓣葉在TAVR 人工瓣膜置入時向兩側(cè)橫向分離，避免瓣葉向冠狀動脈開口方向移動，從而避免冠狀動脈阻塞[13]。前瞻性多中心研究顯示，在30 例冠狀動脈阻塞高危患者中，對37 個瓣葉（部分患者進(jìn)行雙瓣葉切割）嘗試進(jìn)行BASILICA 操作中，35 個瓣葉成功切割，全部患者均未出現(xiàn)冠狀動脈阻塞[14]。煙囪支架技術(shù)是在近冠狀動脈開口處置入支架并延伸至主動脈，用以避免冠狀動脈動脈阻塞進(jìn)而引起心原性休克或死亡的方法。在近期的一項研究中，在12 800 例TAVR 治療中，有60 例 (0.5%)采用了煙囪支架技術(shù)，避免TAVR 期間冠狀動脈阻塞。在這60 例患者中，35例（58.33%）經(jīng)術(shù)前評估考慮為冠狀動脈阻塞高危患者，預(yù)先進(jìn)行了煙囪支架保護，其余25例（41.67%）患者在發(fā)生冠狀動脈阻塞后補救性進(jìn)行了煙囪支架置入，全部患者中3 例 (5.0%)患者死亡，13 例 (21.6%)患者發(fā)生心肌梗死，均發(fā)生于補救性行煙囪支架置入組。14 例 (23.3%)患者發(fā)生心原性休克，其中13 例發(fā)生于補救性行煙囪支架置入組。而缺乏冠狀動脈保護是冠狀動脈阻塞高?；颊?0 d 死亡、心肌梗死和（或）心原性休克的獨立危險因素。

綜上所述，經(jīng)過細(xì)致的術(shù)前影像學(xué)評估篩選的冠狀動脈開口高度≤10 mm 患者接受TAVR 治療安全、有效，與冠狀動脈開口高度＞10 mm 患者的早期臨床結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但需要注意，本研究僅對實施TAVR 患者進(jìn)行了分析，部分冠狀動脈開口高度較低，且冠狀動脈阻塞風(fēng)險較高的患者已排除在外，而冠狀動脈阻塞高風(fēng)險患者在接受TAVR 治療過程中進(jìn)行了冠狀動脈保護，從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。在TAVR 治療前應(yīng)對患者實施細(xì)致的影像學(xué)評估，綜合患者冠狀動脈開口高度、主動脈竇部大小及冠狀動脈開口水平主動脈瓣瓣葉特征，預(yù)測患者TAVR 治療中冠狀動脈阻塞風(fēng)險的發(fā)生風(fēng)險，對冠狀動脈阻塞高風(fēng)險患者在術(shù)中進(jìn)行冠狀動脈保護或建議實施外科主動脈瓣置換術(shù)治療，可有效避免冠狀動脈阻塞的發(fā)生。

冠狀動脈阻塞風(fēng)險評估注意事項：（1）測量冠狀動脈開口距離瓣環(huán)平面的垂直距離，若≤10 mm 應(yīng)高度警惕；（2）測量主動脈瓣瓣葉長度，并與相應(yīng)冠狀動脈開口高度對比，如瓣葉長度明顯大于冠狀動脈開口高度，應(yīng)警惕冠狀動脈阻塞風(fēng)險；（3）觀察冠狀動脈低開口瓣葉是否與毗鄰瓣葉間存在融合，如融合長度較長，則降低冠狀動脈阻塞風(fēng)險；此外，如患者為0 型二葉瓣畸形，冠狀動脈阻塞風(fēng)險降低；（4）如主動脈瓣瓣葉高度高于冠狀動脈開口高度，計算剩余竇部寬度，與擬置入瓣膜型號進(jìn)行對比，如剩余竇部寬度＜瓣膜直徑，建議關(guān)注術(shù)中球囊與擴張時冠狀動脈血流非選擇性造影結(jié)果。（5）球囊預(yù)擴張并主動脈根部造影時注意冠狀動脈血流非選擇性造影結(jié)果，如冠狀動脈非選擇性造影血流消失，建議實施冠狀動脈保護或終止手術(shù)，評估外科主動脈瓣置換術(shù)的可行性；如冠狀動脈非選擇性造影見左主干部分受阻，建議實施冠狀動脈保護；如冠狀動脈非選擇性造影仍可見冠狀動脈血流通暢，但瓣葉結(jié)構(gòu)貼近冠狀動脈開口，建議實施冠狀動脈保護。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突