張娟，張雷揚，孔祥權(quán)，朱建成，葛震，高曉飛，田乃亮，陳鑫，張俊杰，陳紹良

1 臨床資料

患者女性，67 歲，10 年前診斷為“風(fēng)濕性心臟病、重度二尖瓣反流、中度三尖瓣反流”，外院行二尖瓣置換術(shù)及三尖瓣成形術(shù)，置入27 mm 金屬碟瓣（St.Jude Medical，美國）。2020 年11 月4 日，患者因“胸悶、氣喘6 個月”收入南京市第一醫(yī)院心內(nèi)科。既往史：高血壓3 級、2 型糖尿病、心房顫動、輕度貧血。入院查體：血壓103/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙下肺可聞及少許濕啰音，肝頸靜脈回流征陰性，雙下肢輕度可凹性水腫。入院診斷為“風(fēng)濕性心臟病、重度主動脈瓣反流、二尖瓣置換術(shù)后、三尖瓣成形術(shù)后、NYHA 心功能分級Ⅲ級、持續(xù)性心房顫動、2 型糖尿病、輕度貧血”。患者活動耐量明顯下降，稍動即喘。N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）4 990.76 ng/L。

經(jīng)胸超聲心動圖及術(shù)前CT 結(jié)果見圖1。

圖1 患者術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖及CT 檢查結(jié)果

超聲心動圖（圖1A～1F）提示：左心室收縮末期內(nèi)徑46 mm、舒張末期內(nèi)徑60 mm、收縮末期容量64 ml、舒張末期容量118 ml、射血分?jǐn)?shù)46%、長軸應(yīng)變（GLS）為-18.9%；主動脈瓣開口呈“三角形”，符合“風(fēng)濕性”病變表現(xiàn)，瓣葉增厚，瓣尖攣縮卷曲；重度中心性主動脈瓣反流，流頸寬度7 mm，反流束寬度/左心室流出道寬度70%，壓力半降時間（PHT）225 ms，有效反流口面積0.43 cm2，反流量72 ml，反流分?jǐn)?shù)58%；二尖瓣人工機(jī)械瓣瓣葉功能正常，峰值流速2.3 m/s，平均跨瓣壓差6.1 mmHg，無異常反流；三尖瓣瓣葉結(jié)構(gòu)正常，可及中-重度三尖瓣反流，估測肺動脈收縮壓（PASP）60 mmHg。美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）評分12.5%，心胸外科會診后建議行主動脈瓣置換術(shù)，患者強(qiáng)烈拒絕開胸手術(shù)，要求行微創(chuàng)介入治療。術(shù)前CT（圖1G～1H）顯示，患者為三葉式主動脈瓣，瓣葉增厚，無鈣化，瓣環(huán)周長63.8 mm，左冠狀動脈開口高度15.2 mm，右冠狀動脈開口高度10.6 mm，主動脈竇平均直徑31.7 mm，竇管結(jié)合部高度18.9 mm，平均直徑29.4 mm，升主動脈平均直徑35.0 mm，主動脈瓣環(huán)距二尖瓣金屬瓣環(huán)2.0 mm。結(jié)合術(shù)前CT 評估結(jié)果，擬對患者施行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)，置入VitaFlow 24 mm 瓣膜（上海微創(chuàng)心通）。

手術(shù)在全身麻醉下于雜交手術(shù)室進(jìn)行，術(shù)前放置經(jīng)食道超聲心動圖（圖2A～2C），以評估人工主動脈瓣置入后影響金屬二尖瓣環(huán)的可能性，用20 mm球囊對主動脈瓣進(jìn)行預(yù)擴(kuò)，結(jié)果顯示20 mm 球囊充分?jǐn)U張后不影響二尖瓣工作，隨后在經(jīng)食道超聲心動圖（圖2D～2F）和主動脈根部造影的反復(fù)確認(rèn)下，心室快速起搏后置入VitaFlow 24 mm 瓣膜，術(shù)后即刻經(jīng)食道超聲心動圖（圖2G～2I）顯示主動脈瓣無反流，患者無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后5 d 出院，出院前復(fù)查CT 顯示主動脈瓣人工瓣膜距二尖瓣金屬瓣環(huán)距離約2 mm。

圖2 患者術(shù)中經(jīng)食道超聲心動圖檢查結(jié)果

2021 年5 月21 日我院復(fù)診，患者無不適主訴，查NT-proBNP 為184.32 ng/L。經(jīng)胸超聲心動圖（圖3A～3D）提示：主動脈瓣位置、功能正常，未見瓣周漏；人工二尖瓣功能正常；左心室收縮末期內(nèi)徑34 mm、舒張末期內(nèi)徑50 mm、收縮末期容量35 ml、舒張末期容量92 ml、射血分?jǐn)?shù)59%、GLS為-19.9%。CT（圖3E）顯示人工主動脈瓣距二尖瓣金屬瓣環(huán)2 mm，較術(shù)后即刻無移位，活動耐量顯著改善，6 分鐘步行距離為310 m?；颊吒黜棛z查指標(biāo)和心臟功能狀態(tài)均較術(shù)前顯著改善。

2 討論

既往有二尖瓣金屬瓣置換術(shù)后行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)的病例報道，但都是針對主動脈瓣狹窄并且有瓣環(huán)上結(jié)構(gòu)錨定區(qū)域，且使用可回收式自膨脹式瓣膜，采用高位釋放瓣膜，從而避免影響原二尖瓣金屬瓣葉的開合。本病例中，我們在二尖瓣金屬瓣置換術(shù)后使用不可回收式自膨脹式瓣膜治療主動脈瓣關(guān)閉不全，手術(shù)難度更大。但該例患者為風(fēng)濕性主動脈瓣膜病變，超聲心動圖及CT 提示有瓣葉增厚及聯(lián)合部輕度黏連，有利于術(shù)者選擇瓣環(huán)上區(qū)域作為人工瓣膜的錨定區(qū)。瓣膜釋放過程中，尤其是前1/3～2/3，瓣膜尚未完全錨定于瓣環(huán)上結(jié)構(gòu)，受到血流沖擊和呼吸運動影響，很容易移位?？刹捎每焖倨鸩蜁和：粑鼨C(jī)，減少血流和呼吸運動對瓣膜位置的影響。緩慢釋放2/3，人工瓣膜開始工作時，主動脈造影及經(jīng)食道超聲心動圖確認(rèn)瓣膜置入位置良好后，快速釋放瓣膜。該病例的成功施行說明，如果主動脈根部解剖結(jié)構(gòu)滿足條件，不可回收式自膨脹式瓣膜也可用于二尖瓣金屬瓣置換術(shù)后患者的經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突