楊于，潘家華，楊宏波，高建斌，許虹莉，唐永研，張戈軍

1 臨床資料

患者男性，70 歲，因反復(fù)胸悶、氣促加重于2020 年7 月28 日急診入院。既往史：高血壓，最高達(dá)186/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；急性心肌梗死，冠狀動脈支架術(shù)后1 年；肺氣腫。

入院查體：胸骨右緣第2 肋間聞及收縮期Ⅳ級雜音。輔助檢查：血N 末端B 型利鈉肽原水平為7 859.1 pg/ml。超聲心動圖：主動脈瓣退行性病變并重度狹窄，左心室舒張末期內(nèi)徑58 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）42%，左心室心尖部血栓形成（圖1）。主動脈CT 血管造影（CTA）：主動脈瓣瓣葉增厚，多發(fā)鈣化；左心房增大，前后徑50 mm；左心室增大，橫徑64 mm；主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑27.2 mm，周長93.7 mm，面積666.3 mm2，瓣環(huán)角度40.364°；左心室流出道擴(kuò)張，內(nèi)徑31.0 mm；竇部內(nèi)徑28.4 mm×30.5 mm×27.6 mm；左冠狀動脈開口高度11.7 mm，右冠狀動脈開口高度12.2 mm，竇寬27.6～30.5 mm；升主動脈管壁偏厚伴鈣化灶，內(nèi)徑31.5 mm；左心室心尖部可見結(jié)節(jié)狀低密度影，徑約10 mm×9 mm，考慮左心室心尖部附壁血栓形成（圖2）。

圖1 超聲心動圖示患者左心室心尖部血栓形成（紅色箭頭所指）

圖2 CT 血管造影示患者左心室心尖部血栓形成（紅色箭頭所指）

患者的美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）評分為7.272%，屬于外科手術(shù)中高風(fēng)險，經(jīng)心臟團(tuán)隊評估，其最佳治療方式為經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）?；颊吆喜⒆笮氖已ǎ瑩衿赥AVR 相對禁忌，術(shù)中存在脫落栓塞風(fēng)險，本應(yīng)規(guī)范化抗凝治療3～6 個月后再根據(jù)血栓情況評估TAVR 可行性，但由于患者反復(fù)心力衰竭發(fā)作，積極藥物治療后夜間陣發(fā)性呼吸困難仍不能控制，考慮陳舊性心肌梗死超過3 個月，左心功能輕度減低，左心室心尖部陳舊性血栓可能性大，如規(guī)范化抗凝治療后再行手術(shù)，期間心力衰竭可能會持續(xù)惡化。經(jīng)綜合評估后，心臟團(tuán)隊決定在預(yù)置腦保護(hù)裝置下行TAVR，術(shù)中注意控制進(jìn)出左心室的導(dǎo)絲、導(dǎo)管操作，以降低觸碰血栓的可能性。

全身麻醉下術(shù)中經(jīng)左股動脈穿刺置入2 個動脈鞘，分別于雙側(cè)頸內(nèi)動脈預(yù)置入6 mm Spider FX栓塞保護(hù)裝置（EV3,美國，圖3），X 線引導(dǎo)下經(jīng)右橈動脈沿導(dǎo)絲帶5 F 豬尾導(dǎo)管放至主動脈竇底造影。左心導(dǎo)管檢查示，左心室-升主動脈壓差為78 mmHg；常規(guī)跨瓣導(dǎo)絲跨瓣成功后，交換頭端塑大彎的Landerquist 超硬導(dǎo)絲進(jìn)入左心室，全程注意導(dǎo)絲深度，盡量避免導(dǎo)絲觸碰心尖部，在180 次/min超速起搏下使用NuMED 20～40 mm 球囊（紐邁德，加拿大）預(yù)擴(kuò)張主動脈瓣，后置入24 mm VitaFlow瓣膜（上海微創(chuàng)心通），復(fù)測左心室-升主動脈壓差降至2 mmHg。造影（圖4）及經(jīng)食道超聲心動圖提示未見瓣周漏，撤出導(dǎo)管及Spider FX，確認(rèn)保護(hù)裝置內(nèi)無血栓，超聲心動圖示心尖血栓情況同術(shù)前，主動脈無夾層及血栓，縫合器縫合右股動脈入路，Angioseal（TERUMO，日本）封堵左側(cè)股動脈穿刺點(diǎn)，加壓止血器固定右橈動脈穿刺點(diǎn)，送心臟監(jiān)護(hù)病房監(jiān)測。

圖3 患者雙側(cè)頸內(nèi)動脈預(yù)置入Spider FX 栓塞保護(hù)裝置（紅色箭頭所指）

圖4 造影示患者置入的瓣膜位置良好，未見瓣周漏

術(shù)后予阿司匹林100 mg qd 和氯吡格雷75 mg qd抗血小板治療。TAVR 術(shù)后1 個月，復(fù)查N 末端B型利鈉肽原為1 105 pg/ml；經(jīng)胸超聲心動圖未見瓣周漏，僅微量反流，左心功能改善（LVEF 為65%），無再發(fā)腦卒中及其他臟器、外周動脈栓塞證據(jù)。術(shù)后6 個月及1 年隨訪觀察，患者癥狀明顯減輕，未見特殊不適，超聲心動圖顯示人工主動脈瓣功能正常。

2 討論

主動脈瓣狹窄是一種隱匿性心血管疾病，一旦癥狀發(fā)展，預(yù)后極其不佳[1-2]。2002 年全球首例TAVR 成功完成[3]，目前TAVR 已成為老年主動脈瓣狹窄患者的一線治療手段。對于不適合行外科手術(shù)治療的嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者，TAVR 較藥物治療能顯著改善生存率[4]。左心室附壁血栓是急性心肌梗死或其他病因所致左心室功能不全的常見并發(fā)癥，而左心室內(nèi)血栓被認(rèn)為是TAVR 的相對禁忌證[5-6]；TAVR 術(shù)中導(dǎo)絲、導(dǎo)管的操作有導(dǎo)致血栓脫落的風(fēng)險，血栓一旦脫落，發(fā)生外周血栓栓塞及腦卒中的風(fēng)險極高且預(yù)后不良。國際上對于存在左心室內(nèi)血栓的主動脈瓣狹窄患者的TAVR 手術(shù)僅有少量個案報道[7-8]，為我們提供了可行性的參考價值。

本例患者經(jīng)胸超聲心動圖[9]及CTA 均發(fā)現(xiàn)左心室心尖部血栓形成，住院期間反復(fù)發(fā)作心力衰竭，經(jīng)藥物治療后仍出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難且不能控制，如果通過繼續(xù)規(guī)范化抗凝治療消除左心室心尖處血栓后再行TAVR，可能會導(dǎo)致患者預(yù)后不良。在手術(shù)過程中，為了避免血栓脫落，注意保持導(dǎo)絲位置不要過深，避免刺激心尖部血栓，同時預(yù)置腦保護(hù)裝置，進(jìn)一步預(yù)防血栓栓塞風(fēng)險。在此條件下對該患者行TAVR，既可顯著改善其心功能狀態(tài)，也能盡最大可能降低體循環(huán)栓塞的發(fā)生風(fēng)險。

目前TAVR 的專用腦保護(hù)裝置包括Sentinel 及TriGUARD3 腦保護(hù)裝置。Sentinel 由兩個過濾網(wǎng)組成，分別置于頭臂干及左頸總動脈，對90%以上的腦血流起到過濾作用；TriGUARD3 腦保護(hù)裝置是一款新一代設(shè)備，過濾網(wǎng)定位于主動脈弓，覆蓋所有主要的腦動脈（頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈）。目前國內(nèi)尚無該類上市臨床產(chǎn)品。本研究使用的頸內(nèi)動脈保護(hù)裝置操作過程相對繁瑣，但達(dá)到了相同的目的。該例TAVR 的成功說明，有禁忌證的急診患者因病情不能選擇擇期手術(shù)時，通過預(yù)置栓塞保護(hù)裝置行TAVR 可提高合并左心室附壁血栓的患者治療的安全性，降低腦卒中發(fā)生風(fēng)險。在常規(guī)TAVR 術(shù)中使用腦保護(hù)裝置預(yù)防腦卒中的臨床獲益仍存在一定爭議，需更有力的證據(jù)來支持[8]。對于存在左心室內(nèi)附壁血栓且不能充分規(guī)范化抗凝進(jìn)行擇期手術(shù)的主動脈瓣狹窄患者，本病例報告可能提供了一個具有參考價值的有效治療方案。但本例患者因?yàn)槠餍邓迌H置入頸內(nèi)動脈栓塞保護(hù)裝置，其他體循環(huán)仍暴露在栓塞風(fēng)險下，且TAVR 相關(guān)的腦卒中危險因素除了患者本身特征外，還包括手術(shù)操作過程的手術(shù)因素[10]。因此，對于存在左心室心尖部附壁血栓的主動脈狹窄患者能否施行TAVR 手術(shù)治療，需采取非常審慎的態(tài)度，也需要開展更多的研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突