劉 敬 鐘碧霞 鐘嘉冀 蔡 進(jìn) 陳江蕓

1 廣州市第一人民醫(yī)院 廣東廣州 510180；2 廣州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 廣東廣州 511436；3 南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 廣東廣州 510515

生育保險(xiǎn)是國(guó)家通過(guò)立法對(duì)懷孕和分娩的婦女勞動(dòng)者暫時(shí)中斷勞動(dòng)時(shí)，由國(guó)家和社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)、生育津貼和產(chǎn)假的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度[1-2]。廣州市生育保險(xiǎn)實(shí)施不同生育方式下的定額付費(fèi)，自費(fèi)費(fèi)用不納入限額標(biāo)準(zhǔn)[3]。政策實(shí)施后一定程度上控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)[4]。通過(guò)對(duì)2020年全年廣州某醫(yī)院和分院的生育保險(xiǎn)費(fèi)用的比較，分析生育保險(xiǎn)費(fèi)用管理中存在的問(wèn)題，并提出解決方案。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取廣州市某醫(yī)院兩個(gè)不同院區(qū)生育保險(xiǎn)住院結(jié)算的參保人為研究對(duì)象，排除申報(bào)類型錯(cuò)誤的患者，即包含麻醉費(fèi)的陰式分娩患者。

1.2 研究方法

本研究采用同期對(duì)照的方式，通過(guò)醫(yī)保申報(bào)數(shù)據(jù)和HIS數(shù)據(jù)，調(diào)取兩個(gè)院區(qū)2020年1月1日—2020年12月31日期間生育保險(xiǎn)參保人的次均醫(yī)療費(fèi)用、平均住院天數(shù)、檢查費(fèi)、材料費(fèi)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)的分析。

1.3 分析方法

對(duì)于服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，兩組間的差異性比較采用t檢驗(yàn)；不服從整體分布的資料，兩組間的比較采用Wilcoxon檢驗(yàn)。采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 總院和分院生育類型的比較

2020年總院共有804例生育患者，分院971例，兩個(gè)院區(qū)的生育類型差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)，總院陰式分娩患者的比例比分院低、剖宮產(chǎn)的比例比南沙高。具體見(jiàn)表1。

表1 總院和分院生育類型的比較 n(%)

2.2 總院和分院生育患者年齡和住院天數(shù)的比較

總院和分院陰式分娩、剖宮產(chǎn)和嚴(yán)重高危妊娠患者的年齡差異均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.5)，說(shuō)明兩個(gè)院區(qū)陰式分娩、剖宮產(chǎn)和嚴(yán)重高危妊娠患者基線具有一致性?？傇汉头衷宏幨椒置洹⑵蕦m產(chǎn)和嚴(yán)重高危妊娠患者的住院天數(shù)差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.5)，其中總院陰式分娩患者的住院天數(shù)短于南沙患者，總院剖宮產(chǎn)和嚴(yán)重高危妊娠患者的住院天數(shù)長(zhǎng)于南沙患者，見(jiàn)表2。

表2 總院和分院生育患者年齡和住院天數(shù)的比較

2.3 兩個(gè)院區(qū)陰式分娩患者住院費(fèi)用的比較

2020年總院與分院陰式分娩患者的平均醫(yī)療費(fèi)總額、平均自費(fèi)金額、平均生育經(jīng)費(fèi)實(shí)支金額、平均結(jié)余、平均檢查費(fèi)、平均檢驗(yàn)費(fèi)、平均治療材料注射費(fèi)、平均藥費(fèi)、平均手術(shù)費(fèi)、平均床位費(fèi)和護(hù)理費(fèi)的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中總院的平均醫(yī)療費(fèi)總額(3 904元)比分院(3 667元)高6.4%；總院的平均生育經(jīng)費(fèi)實(shí)支金額(3 465元)比分院(3 127元)高10.8%；總院的平均結(jié)余(495元)比分院(833元)低40.6%；總院的平均檢查費(fèi)(346元)比分院(259元)高33.8%；總院的平均治療材料注射費(fèi)(823元)比分院(616元)高27.3%。

對(duì)患者住院費(fèi)用進(jìn)行進(jìn)一步挖掘發(fā)現(xiàn)，總院胎心監(jiān)測(cè)、B超、可吸收外科縫線等費(fèi)用遠(yuǎn)高于分院。

表3 2020年總院與分院陰式分娩患者住院費(fèi)用的比較 (元，%)

2.4 兩個(gè)院區(qū)剖宮產(chǎn)患者住院費(fèi)用的比較

2020年總院與分院剖宮產(chǎn)患者的平均自費(fèi)金額、平均生育經(jīng)費(fèi)實(shí)支金額、平均結(jié)余、平均檢驗(yàn)費(fèi)、平均治療材料注射費(fèi)、平均藥費(fèi)、平均手術(shù)費(fèi)、平均麻醉費(fèi)、平均床位費(fèi)和護(hù)理費(fèi)的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中總院的平均生育經(jīng)費(fèi)實(shí)支金額(7 978元)比分院(7 603元)高4.9%；總院的平均虧損(-1 728元)比分院(-1 353元)高27.7%；總院的平均治療材料注射費(fèi)(3015元)比分院(2 388元)高26.2%。見(jiàn)表4。

表4 2020年總院與分院剖宮產(chǎn)患者住院費(fèi)用的比較 (元，%)

2.5 兩個(gè)院區(qū)嚴(yán)重高危妊娠患者住院費(fèi)用的比較

2020年總院與分院嚴(yán)重高危妊娠患者的平均醫(yī)療費(fèi)總金額、平均自費(fèi)金額、平均生育經(jīng)費(fèi)實(shí)支金額、平均結(jié)余、平均檢查費(fèi)、平均檢驗(yàn)費(fèi)、平均治療材料注射費(fèi)、平均藥費(fèi)、平均手術(shù)費(fèi)、平均麻醉費(fèi)的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；其中總院的平均生育經(jīng)費(fèi)實(shí)支金額(7 372元)比分院(5 892元)高25.1%；總院的平均虧損(-1 728元)比分院(358元)高413.2%；總院的平均檢查費(fèi)(693元)比分院(556元)高24.7%；總院的平均檢驗(yàn)費(fèi)(916元)比分院(752元)高21.8%；總院的平均治療材料注射費(fèi)(2 613元)比分院(1 689元)高54.7%。見(jiàn)表5。

表5 2020年總院與分院嚴(yán)重高危妊娠患者住院費(fèi)用的比較 (元，%)

3 討論

3.1 不同院區(qū)不同分娩方式的職工醫(yī)保參保人的年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

隨著二孩政策的放寬，生育的年齡增加，管理者或者臨床科主任錯(cuò)誤的認(rèn)為不同院區(qū)住院費(fèi)用的差異是因?yàn)槟挲g因素導(dǎo)致?？傇旱靥幚铣菂^(qū)，分院地處開發(fā)區(qū)，兩者的患者來(lái)源不同，年齡上的差異導(dǎo)致住院費(fèi)用上的差異。從統(tǒng)計(jì)上來(lái)看，兩個(gè)院區(qū)的年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，年齡因素不是總院超費(fèi)的原因。

3.2 不同院區(qū)不同分娩方式的職工醫(yī)保參保人的住院時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

平均住院日是反映醫(yī)療資源利用情況和醫(yī)院總體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的綜合指標(biāo)，集中表現(xiàn)醫(yī)院管理、醫(yī)院效率和效益。總院的平均住院時(shí)間少于分院，說(shuō)明總院的工作效率和效益、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平優(yōu)于分院?？傇旱尼t(yī)療成本還有很大的下降空間。

3.3 不同院區(qū)陰式分娩、剖宮產(chǎn)患者的藥費(fèi)具有顯著性差異

總院的藥費(fèi)少于分院，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，分院的藥品部分為自費(fèi)藥，不納入生育保險(xiǎn)定額范圍。雖然分院的藥費(fèi)偏高，但是對(duì)生育定額的影響較少。這也是跟DIP付費(fèi)不同之處，自費(fèi)費(fèi)用不納入定額，一定程度上會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)生使用目錄范圍外藥品減少定額壓力，增加患者負(fù)擔(dān)。

3.4 不同院區(qū)檢驗(yàn)費(fèi)、治療材料費(fèi)、結(jié)余有顯著性差異

總院的檢查費(fèi)和材料費(fèi)都略高于分院，檢查費(fèi)偏高的主要原因是病理費(fèi)用偏高；材料費(fèi)偏高的主要原因是可吸收外科縫線，聚乳酸防黏連凝膠等高值醫(yī)用耗材的費(fèi)用偏高。

4 建議

4.1 加強(qiáng)生育保險(xiǎn)支付政策培訓(xùn)

人是政策的執(zhí)行者，讓產(chǎn)科的醫(yī)護(hù)人員了解生育保險(xiǎn)支付政策，熟悉和掌握病種成本[5]。醫(yī)保職能科室可以采取多種宣教方式深入臨床科室[6]，如印發(fā)生育保險(xiǎn)知識(shí)手冊(cè)、舉辦生育保險(xiǎn)定額付費(fèi)宣講會(huì)、不定期召開超費(fèi)醫(yī)療行為點(diǎn)評(píng)會(huì)等，及時(shí)反饋近期科室生育保險(xiǎn)定額付費(fèi)的運(yùn)行情況，多方面多層次促進(jìn)科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)生育保險(xiǎn)政策的理解與執(zhí)行，最大程度爭(zhēng)取臨床科室對(duì)生育保險(xiǎn)定額付費(fèi)工作的支持與配合。

4.2 結(jié)算類型申報(bào)流程雙人監(jiān)管，減少申報(bào)錯(cuò)誤

不同的生育保險(xiǎn)結(jié)算項(xiàng)目對(duì)應(yīng)不同的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)[7]。日常的督導(dǎo)工作中發(fā)現(xiàn)，由于科室內(nèi)部對(duì)高危妊娠標(biāo)準(zhǔn)入組的細(xì)則把握不足，導(dǎo)致有漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)等情況發(fā)生[8]。此情況可能會(huì)導(dǎo)致科室相對(duì)應(yīng)的醫(yī)療行為費(fèi)用結(jié)算降低，同時(shí)導(dǎo)致科室的合理收入降低。因此可在科室內(nèi)設(shè)置兼職生育保險(xiǎn)結(jié)算類型申報(bào)核查員[9]，給予一定的績(jī)效傾斜，負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算前的再一次核查，提高申報(bào)結(jié)算類型的準(zhǔn)確率。

4.3 納入臨床路徑管理，控制成本

在生育保險(xiǎn)定額付費(fèi)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)下，建立合理規(guī)范、醫(yī)療費(fèi)用穩(wěn)定的臨床路徑[10-11]。臨床路徑特點(diǎn):①診療流程清晰嚴(yán)謹(jǐn)，患者自入院后治療、手術(shù)、護(hù)理等均有固定流程及藥耗使用量，減少其他不必要的開支，使科室成本大大降低。②臨床路徑的設(shè)置經(jīng)過(guò)合理測(cè)算，使得耗占比、藥占比等指標(biāo)均達(dá)到考核標(biāo)準(zhǔn)[12]，大大降低臨床科室醫(yī)療壓力。臨床路徑總費(fèi)用測(cè)算結(jié)果應(yīng)小于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，使得患者醫(yī)療總費(fèi)用可控，引導(dǎo)患者多入組臨床路徑，根據(jù)入組數(shù)量可測(cè)的科室運(yùn)行狀況，同時(shí)也能為醫(yī)院帶來(lái)穩(wěn)定長(zhǎng)期的效益[13-14]。因此，合理檢查，規(guī)范進(jìn)入臨床路徑是在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，更好的控制費(fèi)用的有效手段。

4.4 加大對(duì)醫(yī)用耗材合理管控

公立醫(yī)院績(jī)效考核新增重點(diǎn)監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入占比，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善高值醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用管理，并將其作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)[15]。醫(yī)用耗材管理不僅是醫(yī)院需要降低的無(wú)效成本，更關(guān)乎醫(yī)院績(jī)效考核的“面子”。

在實(shí)際操作中，醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對(duì)臨床科室病種結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析[16]，充分了解科室、醫(yī)療組、醫(yī)生的病種成本管理情況。重點(diǎn)關(guān)注累計(jì)超費(fèi)占80%的極少數(shù)病例，分析耗材的使用情況及占比，引導(dǎo)相關(guān)醫(yī)療組優(yōu)先考慮使用集采耗材。成立生育保險(xiǎn)醫(yī)用耗材點(diǎn)評(píng)小組[17]，由醫(yī)務(wù)管理部門、醫(yī)保管理部門等職能部室進(jìn)行MDT，對(duì)金額較高的醫(yī)用耗材進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，在科室層面形成院內(nèi)共識(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材的規(guī)范使用。

新的歷史時(shí)期，醫(yī)院要順應(yīng)醫(yī)保支付方式改革，借助大數(shù)據(jù)輔助，強(qiáng)化管理意識(shí)，做到不該做的檢查不做、高值耗材少用慎用合理用，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。