龐 輝 劉駿峰

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東廣州 510080

隨著人民健康意識不斷增強(qiáng)，宮頸癌篩查作為女性常規(guī)體檢項目之一，因此，宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)患者的檢出率逐年增加，CIN已成為最常見的婦科疾病之一。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)《女性生殖器腫瘤分類(2014)》及2017年《宮頸癌綜合防控指南》,建議運用鱗狀上皮內(nèi)病變(squamous intraepithe lial lesion,SIL)命名[1]，采用低級別和高級別宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變二級分類法。本文通過介紹宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的定義與分級，分別列舉出ICD-10與ICD-11中的編碼內(nèi)容，為編碼員在日常工作中準(zhǔn)確編碼提供參考依據(jù)[2]。

1 宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的分級

宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變是比較常見女性疾病，多數(shù)是在體檢時做子宮頸活組織檢查而發(fā)現(xiàn)。此前在病理診斷命名為“宮頸上皮內(nèi)瘤變”(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)，一般分為 CINⅠ，CINⅡ，CINⅢ三個級別，CINⅢ 級一般認(rèn)為是子宮頸原位癌(carcinoma in situ，CIS)。CIN命名系統(tǒng)為臨床下一步的處理提供診斷依據(jù)，但也存在相應(yīng)的問題，CIN診斷術(shù)語采用瘤變(neoplasia)命名，實際上CINⅠ級病變多數(shù)是由于HPV感染，歸入“瘤變”并不合適。在病理診斷中，對于CINⅡ級病變實際上是生物學(xué)上的CINⅠ與CINⅢ的一個混合體。而臨床認(rèn)為CINⅠ患者僅需隨訪觀察，而CINⅡ及以上病變則需進(jìn)行相應(yīng)臨床處理。世界衛(wèi)生組織(WHO)女性生殖器腫瘤分類(2014)中，采用鱗狀上皮內(nèi)病變(squamous intraepithelial lesion，SIL)來命名，分為低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade suamous intraepithelial lesion，LSIL) 和高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL) 兩級[3]。CINⅠ歸類于LSIL，CINⅡ和 CINⅢ歸類HSIL。在新的二級病理學(xué)分類中，只要病理組織學(xué)表現(xiàn)為LSIL(CINI)，即使p16呈現(xiàn)陽性，仍認(rèn)為低級別病變，子宮頸高危型HPV 感染(HPV16和18型為主)是大約80%左右LSIL的致病因素。所以篩查SIL對子宮頸癌前病變的防治具有重要的意義。

2 宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變ICD編碼查找方法

2.1 宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變ICD-10編碼查找方法

在ICD-10分類體系中，宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是一組與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的癌前病變的統(tǒng)稱。分為CINⅠ，CINⅡ，CINⅢ三個級別。

ICD-10編碼查找方法，在ICD-10卷三索引表中，以“腫瘤(形成)”為主導(dǎo)詞，查找編碼如下[4]：

腫瘤(形成)

-上皮內(nèi)

--宮頸(宮頸上皮內(nèi)腫瘤) N87.9

---Ⅰ級 N87.0

---Ⅱ級 N87.1

---Ⅲ級(重度發(fā)育不良)(M8077/2) D06.9

核對卷一修正具體病變部位

2.2 宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變ICD-11編碼查找方法

打開ICD-11中文網(wǎng)站，https://icd11.pumch.cn/，點擊ICD-11編碼工具(版本:死因和疾病統(tǒng)計2021-05)，檢索框輸入“宮頸上皮內(nèi)瘤變”，得出結(jié)果如下[5]：

(1)宮頸上皮內(nèi)瘤變I級 2F31.00

匹配術(shù)語：

宮頸上皮內(nèi)瘤變I級

CIN I[宮頸上皮內(nèi)瘤變I級]

后組配：XA5WW1 子宮頸 (體現(xiàn)具體病變部位)

編碼簇：2F31.00&XA5WW1宮頸上皮內(nèi)瘤變I級

在孕產(chǎn)婦章節(jié)中的相關(guān)分類J

為已知或可疑盆腔器官異常給予的孕產(chǎn)婦醫(yī)療/宮頸上皮內(nèi)瘤變I級(JA84/2F31.00)

(2)宮頸上皮內(nèi)瘤變II級 2E66.0

匹配術(shù)語：

宮頸上皮內(nèi)瘤變II級

宮頸上皮內(nèi)瘤變2級

CIN2[宮頸上皮內(nèi)瘤變2級]

后組配：XA5WW1 子宮頸 (體現(xiàn)具體病變部位)

編碼簇：2E66.0&XA5WW1 宮頸上皮內(nèi)瘤變II級

在孕產(chǎn)婦章節(jié)中的相關(guān)分類J

為已知或可疑盆腔器官異常給予的孕產(chǎn)婦醫(yī)療/宮頸上皮內(nèi)瘤變II級(JA84/2E66.0)

(3)宮頸上皮內(nèi)瘤變III級 2E66.1

匹配術(shù)語：

宮頸上皮內(nèi)瘤變III級

CIN3[宮頸上皮內(nèi)瘤變3級]

CINⅢ[宮頸上皮內(nèi)瘤變III級]

宮頸上皮內(nèi)瘤變[不典型增生]，高級別

CIN宮頸上皮內(nèi)瘤變]3級，提及或未提及重度不典型增生

宮頸HSIL[高級別鱗狀上皮內(nèi)病變]

后組配：XA5WW1 子宮頸 (體現(xiàn)具體病變部位)

編碼簇：2E66.1&XA5WW1 宮頸上皮內(nèi)瘤變III級

在孕產(chǎn)婦章節(jié)中的相關(guān)分類J

為已知或可疑盆腔器官異常給予的孕產(chǎn)婦醫(yī)療/宮頸上皮內(nèi)瘤變III級(JA84/2E66.1)

2.3 宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變國際疾病分類ICD-10和ICD-11編碼比較

2.4 編碼原則

根據(jù)目前最新的世界衛(wèi)生組織(WHO)女性生殖器腫瘤分類(2014)[6]建議，宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變，是采用與低級別和高級別的分類方式，同時標(biāo)注了相應(yīng)的形態(tài)學(xué)編碼，將低級別病變分類到良性腫瘤，高級別病變分類到原位癌(見表2)。這與國際疾病分類ICD-10編碼中將CINⅠ和CINⅡ分類系統(tǒng)疾病發(fā)生了變化，但與國際疾病分類ICD-11中將宮頸上皮內(nèi)瘤變I級放在良性腫瘤和宮頸上皮內(nèi)瘤變II級、宮頸上皮內(nèi)瘤變III級分類到原位癌是相一致的(見表3)。

表2 WHO女性生殖器官腫瘤分類子宮頸腫瘤上皮性腫瘤形態(tài)學(xué)

表3 ICD11宮頸腫瘤上皮性腫瘤形分類

3 編碼實例分析

3.1 案例一

患者女，48歲，絕經(jīng)3年，2019年08月患者體檢發(fā)現(xiàn)HPV-53陽性，TCT未見上皮內(nèi)瘤變?；颊?019年11月及2020年09月曾復(fù)查均提示：HPV-53陽性，期間患者曾用干擾素治療3月?，F(xiàn)患者再次就診行HPV檢查提示HPV-18、58、59陽性，TCT檢查示低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL),結(jié)合DNA定量檢測結(jié)果，4—6月復(fù)查行陰道鏡活檢，術(shù)后病理：(頸上唇外緣于穹隆12-2點、宮頸3點、頸下唇外緣4-7點，宮頸9-10點，頸管內(nèi)壁組織)慢性炎伴表淺挖空細(xì)胞形成，局部低級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變(CIN I級)，病程中白帶正常，無接觸性出血史，無異常陰道出血史，無腹脹，腹痛等伴隨癥狀。出院診斷 “宮頸低級別鱗狀上皮病變”，手術(shù)：“子宮頸環(huán)形電切術(shù)”。

編碼分析：此病例術(shù)后病理報告提示CINI病變，根據(jù)ICD-10 編碼查找方法，主導(dǎo)詞：腫瘤(形成) -上皮內(nèi)，--宮頸(宮頸上皮內(nèi)腫瘤)N87.9，---Ⅰ級 N87.0，核對卷一，編碼正確；但是ICD-10索引2019年修訂版，未同步《WHO女性生殖器腫瘤分類(2014)》中宮頸上皮內(nèi)病變新的命名規(guī)則和形態(tài)學(xué)編碼，因此仍將其編碼歸類于系統(tǒng)疾病。但是《WHO女性生殖器腫瘤分類(2014)》中已經(jīng)將宮頸CINI病變的形態(tài)學(xué)編碼分類到M8877/0，宮頸的良性腫瘤，所以應(yīng)將N87.0宮頸上皮內(nèi)腫瘤(CIN)Ⅰ級編碼修正為(M8877/0)D26.0宮頸良性腫瘤。為了驗證修正編碼是否正確，筆者運用ICD-11編碼工具來進(jìn)行驗證，根據(jù)ICD-11編碼查找，宮頸CINI病變編碼為2F31.00 宮頸上皮內(nèi)瘤變I級，核對ICD-11死因和疾病統(tǒng)計(MMS)，2F31.00編碼為2F31.0子宮頸良性非間質(zhì)腫瘤的細(xì)目，也認(rèn)為其為良性腫瘤。綜上所述，筆者認(rèn)為將宮頸上皮內(nèi)腫瘤(CINⅠ級) 的編碼N87.0修正為(M8877/0)D26.0是正確的。

3.2 案例二

患者女，26歲,宮頸LCT示低級別鱗狀上皮內(nèi)病變，宮頸HPV檢測示58型陽性。遂于2021年06月10日行陰道鏡活檢，活檢組織病理回報：鱗狀上皮局部異常增生，排列紊亂。約占上皮層2/3或接近全層。局部可見CIN累計腺體。(宮頸)灶性上皮呈高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL/CIN II)，累及腺體。起病以來，患者無同房后陰道流血，無頭暈、眼花、乏力，無心悸、氣促、胸悶，無腹痛、腹脹，無異常陰道流血、流液，無尿頻、尿急、尿痛。精神、睡眠、胃納、大小便正常。出院診斷：宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(CIN II)，手術(shù)：“宮頸錐型電切術(shù)”。

編碼分析：此病例術(shù)后病理報告提示CINⅡ病變，根據(jù)ICD-10 編碼查找原則，主導(dǎo)詞：腫瘤(形成) -上皮內(nèi)，--宮頸(宮頸上皮內(nèi)腫瘤)N87.9，---Ⅱ級 N87.1，核對卷一，編碼正確，編碼歸類于系統(tǒng)疾?。桓鶕?jù)ICD-11編碼查找，編碼為宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級 2E66.0，核對ICD-11死因和疾病統(tǒng)計(MMS)，編碼歸類于宮頸原位癌。結(jié)合《WHO女性生殖器腫瘤分類(2014)》最新更新編碼，修正ICD-10編碼為：(M8877/2) D06.1。

3.3 案例三

患者女，40歲,患者平素月經(jīng)規(guī)則，2020年04月體檢發(fā)現(xiàn)HPV 33(+)，TCT示：上皮內(nèi)低度病變，不排除上皮高度病變；2020年05月電子陰道鏡檢查示：LSIL；活檢病理提示：高級別上皮內(nèi)病變。2020年06月行宮頸錐切術(shù)，術(shù)后病理示：高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(CINⅢ)，并累及腺體，切緣陽性。2020年10月復(fù)查TCT示：高級別上皮內(nèi)病變，2020年11月行宮頸LEEP術(shù)，術(shù)后病理示局部CINⅠ。2021年06月21日復(fù)查行宮頸錐形電切術(shù)示：宮頸6點局部高級別上皮內(nèi)病變(CINⅢ)。出院診斷：“宮頸上皮內(nèi)病變III級”，手術(shù)：“子宮頸錐形電切術(shù)”。

編碼分析：此病例術(shù)后病理報告顯示CINIII病變，根據(jù)ICD-10 編碼查找原則，主導(dǎo)詞：腫瘤(形成) -上皮內(nèi)，--宮頸(宮頸上皮內(nèi)腫瘤)N87.9，---Ⅲ級(重度發(fā)育不良)(M8077/2)D06.9，核對卷一，編碼修正為D06.1，編碼歸類于宮頸原位癌；根據(jù)ICD-11編碼查找，編碼為宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級 2E66.1&XA5WW1，核對ICD-11死因和疾病統(tǒng)計(MMS)，編碼歸類于宮頸原位癌。與《WHO女性生殖器腫瘤分類(2014)》最新更新編碼相同。

4 總結(jié)

世界衛(wèi)生組織(WHO)女性生殖器腫瘤分類(2014)有關(guān)宮頸鱗狀細(xì)胞癌上皮內(nèi)病變的命名原則和分類變化做出了相應(yīng)的修訂，修訂后的命名辦法基本上能夠體現(xiàn)出宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的病理學(xué)特點和疾病性質(zhì)，既簡化了分級方法，又提高了病理學(xué)診斷準(zhǔn)確性，為臨床醫(yī)師的進(jìn)一步處理提供了有效的參考依據(jù)。有病理學(xué)研究文獻(xiàn)在解讀第4版WHO(2014)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類中宮頸癌前期病變的命名及分級變化中闡述了，但是現(xiàn)階段SIL二級分類法正處于全面推廣階段，部分臨床醫(yī)師還未很好的掌握SIL分級體系和命名原則，在這種情況下，建議病理專家在書寫病理診斷時，需同時標(biāo)注“CIN”名稱和分級[1，7-8]，這樣可以為臨床醫(yī)師更好的理解及掌握新的宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的分類體系提供參考依據(jù)。

作為病案編碼人員應(yīng)認(rèn)真關(guān)注臨床和病理學(xué)上知識的更新迭代，通過對上述SIL的學(xué)習(xí)并分析其ICD-10和ICD-11的編碼，就充分了解HSIL不同類型編碼完全不同。編碼人員在日常工作中要能熟悉病例報告中高級別宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的病理學(xué)診斷，并應(yīng)該熟練掌握其與CIN分級體系的轉(zhuǎn)化，不斷更新臨床知識和編碼業(yè)務(wù)能力，積極向臨床和病理醫(yī)師請教和學(xué)習(xí)，熟練掌握SIL與CIN的轉(zhuǎn)化，才能準(zhǔn)確編碼，不斷提高編碼準(zhǔn)確率，既保證統(tǒng)計數(shù)據(jù)正確，又可以體現(xiàn)醫(yī)院的疾病診治水平[9-10]。

目前國家衛(wèi)健委正在全國推行ICD-11的編碼試點工作，在ICD-10 和ICD-11編碼工具即將更新?lián)Q代的情況下，編碼員不但要積極學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)知識和病理學(xué)的新發(fā)展，同時也要積極學(xué)習(xí)ICD-11組織架構(gòu)和編碼規(guī)則，并不斷掌握和使用ICD-11的編碼工具[11-14]，用ICD-11的知識體系來彌補ICD-10無法及時更新的不足，從而對ICD-10編碼體系作一個相應(yīng)補充[15-22]，為ICD-11在全國穩(wěn)步的推廣發(fā)揮作用。