陳艷紅 趙祎莉 黎燕玲 李丹丹 潘愛(ài)珍

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 廣東廣州 510120

輸血治療是臨床用來(lái)治療疾病、挽救患者生命常用的重要手段，但是臨床用血也存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)，如傳播疾病或者引發(fā)輸血不良反應(yīng)[1-2]，嚴(yán)重的或可直接危及患者的生命[3-4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，臨床輸血日益增多，用血不規(guī)范的問(wèn)題也日益突出[5-6]。因此，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血，建立完善的臨床用血管理體系，確?？茖W(xué)、安全、合理用血成為擺在醫(yī)務(wù)工作者面前的重要課題[7-8]。合理用血是指不能被其他治療方法代替，同時(shí)依據(jù)患者病情所需而選擇合適的血液成分及適合的輸注劑量進(jìn)行輸血治療，提高輸血療效，減少輸血風(fēng)險(xiǎn)和輸血不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，為減少輸血不規(guī)范可能造成的安全隱患和醫(yī)療糾紛，醫(yī)院輸血科作為臨床合理用血的直接管理者和實(shí)施者發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。因此我們應(yīng)用FOCUS-PDCA(find organize clarify understand select plan do check act)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具來(lái)加強(qiáng)我院的臨床用血質(zhì)量管理并取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般材料

數(shù)據(jù)材料來(lái)源于我院病案管理系統(tǒng)、輸血管理系統(tǒng)和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)系統(tǒng)，依據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，提取2019年1月—12月在我院輸注過(guò)成分血的病例作為對(duì)照，并在2020年1月—2020年12月運(yùn)用FOCUS-PDCA循環(huán)法對(duì)臨床用血不合理情況進(jìn)行整改。

1.2 FOCUS-PDCA 循環(huán)

1.2.1 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題階段(Find) 以《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》為大綱，同時(shí)結(jié)合《廣東省醫(yī)療用血評(píng)價(jià)表》，制定了我院臨床合理用血評(píng)價(jià)表。本評(píng)價(jià)表主要分為兩部分，分別為成分血輸注合理性評(píng)價(jià)和輸血文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范性評(píng)價(jià)。針對(duì)不同部分制定具體評(píng)價(jià)細(xì)則(見(jiàn)表1)。

表1 臨床合理用血評(píng)價(jià)表

根據(jù)該評(píng)價(jià)表具體細(xì)則隨機(jī)抽查我院2019年輸血病歷399份，全院總成分血使用合理性評(píng)價(jià)結(jié)果為：不合理率17.29%、基本合理率23.31%、合理率59.40%，全院總文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范性評(píng)價(jià)結(jié)果為：規(guī)范30.58%，不規(guī)范69.42%；具體手術(shù)科室和非手術(shù)科室的臨床用血合理性評(píng)價(jià)結(jié)果如下(見(jiàn)表2)。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)我院臨床輸血質(zhì)量問(wèn)題主要在于手術(shù)科室成分血輸注不合理；而文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范性手術(shù)科室和非手術(shù)科室均較差。

表2 臨床用血合理性評(píng)價(jià)結(jié)果 n(%)

1.2.2 組織階段(Organize) 為提高臨床輸血質(zhì)量我院于2020年1月由醫(yī)務(wù)科牽頭，組織輸血科、臨床各科室、質(zhì)控科和信息科，以提高臨床輸血合理率為目標(biāo)成立了持續(xù)質(zhì)量控制小組(CQI)，小組成員定期開(kāi)展分析討論，制定改進(jìn)目標(biāo)，計(jì)劃及方案等。

1.2.3 明確階段(Clarify) 明確我院現(xiàn)行輸血質(zhì)量管理流程：手術(shù)科室術(shù)中用血由麻醉醫(yī)師和手術(shù)者根據(jù)術(shù)中病人情況申請(qǐng)相應(yīng)血液制品，輸血科收到處方單即要發(fā)血，無(wú)法對(duì)術(shù)中用血情況進(jìn)行監(jiān)督管理；非手術(shù)科室和手術(shù)科室的術(shù)前和術(shù)后預(yù)防性輸血由主管醫(yī)生評(píng)估患者病情提交輸血申請(qǐng)后，輸血科與主管醫(yī)生溝通經(jīng)過(guò)二次評(píng)估后對(duì)確實(shí)有輸血需求患者予以發(fā)血；其次輸血科只能定期對(duì)歸檔病例進(jìn)行抽查，將結(jié)果提交給質(zhì)控科全院公布并反饋給相關(guān)科室，而對(duì)運(yùn)行病歷無(wú)法進(jìn)行相關(guān)監(jiān)督和管理。

1.2.4 了解階段(Understand) 通過(guò)對(duì)2019年臨床用血合理性評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)一步分析得到了我院臨床輸血質(zhì)量存在的主要問(wèn)題(具體可見(jiàn)表5和表6改善前數(shù)據(jù))：①輸血病程記錄缺失或者不規(guī)范。②輸血指征掌握不到位；③輸血同意書(shū)不完整；④取血到開(kāi)始輸血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；⑤部分輸血前檢查缺失；⑥發(fā)血報(bào)告缺失；⑦輸血過(guò)程觀察及持續(xù)時(shí)間不規(guī)范。進(jìn)一步對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查并組織質(zhì)控小組分析討論，繪制魚(yú)骨圖1，分析得出了引起輸血質(zhì)量不合格的原因包括：①部分醫(yī)生對(duì)輸血相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)未完全掌握，不了解輸血病程的書(shū)寫(xiě)規(guī)范。②管理上缺乏過(guò)程監(jiān)控，缺乏相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施；③醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)淡薄，未認(rèn)識(shí)到輸血病歷完整性的重要性；④臨床科室質(zhì)控不嚴(yán)；⑤監(jiān)管部門(mén)監(jiān)督職責(zé)不到位；⑥醫(yī)院層面未給與足夠重視,缺乏全面的合理用血相關(guān)培訓(xùn)。

1.2.5 選擇階段(Select) 選擇合適的改進(jìn)措施，①組織宣講加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)于輸血專(zhuān)業(yè)知識(shí)的掌握，尤其是加強(qiáng)手術(shù)科室及麻醉科醫(yī)生；②組織全體臨床醫(yī)生和護(hù)士學(xué)習(xí)輸血相關(guān)制度和法律法規(guī)；③醫(yī)院管理層給與足夠的重視；④完善輸血系統(tǒng),加強(qiáng)系統(tǒng)的監(jiān)管功能；⑤加強(qiáng)輸血科與臨床進(jìn)行溝通交流；⑥質(zhì)控部門(mén)及時(shí)監(jiān)督反饋；⑦定期監(jiān)督反饋。

1.2.6 計(jì)劃階段(Plan) 繪制計(jì)劃實(shí)施表，每月根據(jù)計(jì)劃表進(jìn)行督導(dǎo)檢查，持續(xù)改進(jìn)，見(jiàn)表3。

表3 計(jì)劃實(shí)施表

1.2.7 實(shí)施階段(Do) ①醫(yī)院層面：主管院長(zhǎng)牽頭召開(kāi)輸血管理委員會(huì)，重新制定術(shù)中用血的流程，要求麻醉師在提交輸血申請(qǐng)前有實(shí)時(shí)血?dú)庾鳛橐罁?jù)，或者提供充分的輸血指征才可以準(zhǔn)予發(fā)血，其次定期院內(nèi)公布無(wú)指征輸血情況的主管醫(yī)生名單；②臨床醫(yī)生方面，首先加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)于輸血指征的掌握程度，利用早交班時(shí)間去臨床進(jìn)行輸血專(zhuān)業(yè)知識(shí)宣講；其次告知臨床醫(yī)生完善輸血前傳染病檢查、規(guī)范簽署輸血同意書(shū)和完整書(shū)寫(xiě)輸血記錄對(duì)于醫(yī)療安全的重要性，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心，樹(shù)立安全輸血意識(shí)，進(jìn)而規(guī)范科學(xué)合理用血，保障輸血質(zhì)量；③護(hù)士方面，一方面于護(hù)理部例會(huì)時(shí)面向全院護(hù)士宣講成分血輸血注意事項(xiàng)及流程，另一方面強(qiáng)調(diào)輸血核對(duì)制度的要性，定期組織臨床醫(yī)生護(hù)士學(xué)習(xí)輸血相關(guān)制度與法律法規(guī)，并嚴(yán)格考核，④質(zhì)控科定期將臨床合理用血檢查的結(jié)果反饋給臨床； ⑤開(kāi)展輸血科信息系統(tǒng)升級(jí)改造，對(duì)于特殊情況需要輸血的病人的申請(qǐng)需臨床醫(yī)生在輸血申請(qǐng)時(shí)特殊說(shuō)明；⑥輸血系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)連接對(duì)于有輸血記錄病人限時(shí)提醒醫(yī)生完善輸血記錄，并同時(shí)提供輸血記錄標(biāo)準(zhǔn)模板供醫(yī)生參考；⑦加強(qiáng)監(jiān)督，定期自查：a各科加大科內(nèi)質(zhì)控，各專(zhuān)科指定輸血聯(lián)絡(luò)專(zhuān)員，定期自查；b質(zhì)控小組定期對(duì)輸血合理性情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)不合理的輸血查找原因，針對(duì)多次出現(xiàn)不合理用血情況的及時(shí)上報(bào)給醫(yī)務(wù)科；c定期召開(kāi)臨床用血管理委員，將臨床輸血質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果在會(huì)議上進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.2.8 檢查階段(Check) 輸血科每次培訓(xùn)后通過(guò)臨場(chǎng)考試的方式考核臨床醫(yī)生和護(hù)士對(duì)于輸血相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的掌握情況；其次輸血科根據(jù)《臨床用血評(píng)價(jià)表》定期對(duì)臨床科室用血病例進(jìn)行抽查，臨床輸血合理性較差的科室進(jìn)行重點(diǎn)督導(dǎo)，將結(jié)果納入科室及個(gè)人年度考核。

1.2.9 持續(xù)改進(jìn)階段(Act) 2020.01-2020.12通過(guò)運(yùn)用FOCUS-PDCA質(zhì)量管理工具后，臨床醫(yī)生對(duì)成分血輸注指征掌握更加全面，對(duì)于輸血文書(shū)書(shū)寫(xiě)更加重視，系統(tǒng)功能更加完善，漏寫(xiě)、漏簽、漏報(bào)的情況大大減少，臨床用血合理率顯著提升，F(xiàn)OCUS-PDCA循環(huán)管理工作效果明顯，對(duì)于仍存在的問(wèn)題將繼續(xù)利用循環(huán)管理工具進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 加強(qiáng)用血質(zhì)量管理前后臨床用血相關(guān)數(shù)據(jù)

通過(guò)運(yùn)用FOCUS-PDCA質(zhì)量管理工具后，我院總輸血率顯著降低，無(wú)論是紅細(xì)胞還是血漿輸注率都顯著降低，見(jiàn)表4。

表4 臨床用血情況 %(n/n)

2.2 加強(qiáng)用血質(zhì)量管理后成分血輸注合理性評(píng)價(jià)情況

通過(guò)運(yùn)用FOCUS-PDCA質(zhì)量管理工具后，我院總臨床合理用血率顯著提高，從82.71%提高到89.46%，其中以手術(shù)科室合理率提高最為顯著，從69.52%提高到80.95%；而非手術(shù)科室基本合理情況也有明顯改善，從15.87%下降到7.07%，以上結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)具體情況見(jiàn)表5。

表5 成分血輸注合理性評(píng)價(jià) n(%)

2.3 加強(qiáng)用血質(zhì)量管理前后輸血文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范性評(píng)價(jià)情況

通過(guò)運(yùn)用FOCUS-PDCA質(zhì)量管理工具后，我院總臨床合理用血文書(shū)書(shū)寫(xiě)不合格率顯著降低(P<0.05)其中輸血同意書(shū)完整性和輸血病程記錄書(shū)寫(xiě)不合格率下降最為顯著，其他輸血相關(guān)記錄不合理率也有不同程度的降低(P<0.05)，具體情況見(jiàn)表6。

表6 文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范性率 n(%)

3 討論

FOCUS-PDCA程序是由美國(guó)醫(yī)院組織(Hospital Corporation of America,HCA)創(chuàng)造的一項(xiàng)持續(xù)改進(jìn)模型，F(xiàn)OCUS-PDCA是在PDCA循環(huán)理論基礎(chǔ)上的進(jìn)一步延伸，旨在更仔細(xì)的了解和分析程序中的環(huán)節(jié)，以改進(jìn)質(zhì)量[9-10]。通過(guò)運(yùn)用FOCUS-PDCA循環(huán)法，使用質(zhì)量管理工具，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析問(wèn)題，采取措施，效果評(píng)價(jià)，對(duì)未解決的問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè)FOCUS-PDCA循環(huán)，從而使質(zhì)量不斷提高。引入FOCUS-PDCA循環(huán)也是新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的要求，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外各醫(yī)療機(jī)構(gòu)將FOCUS-PDCA應(yīng)用于醫(yī)療的各方面，并取得了良好的效果[11-14]。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血過(guò)程中，存在因各種原因?qū)е碌呐R床用血不規(guī)范的現(xiàn)象，目前對(duì)不合理用血原因的研究集中在臨床病例書(shū)寫(xiě)不合規(guī)上面[15-16]，對(duì)臨床成分血使用不規(guī)范造成的用血不合理的研究比較少。綜合分析我院臨床合理用血不合理情況后發(fā)現(xiàn)，主要問(wèn)題在于成分血輸注不合理，其次是輸血相關(guān)文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。本研究著重對(duì)臨床成分血輸注不合理病例進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，尤其是手術(shù)科室不合理情況嚴(yán)重，輸注不合理原因主要集中在以下幾個(gè)方面：①臨床醫(yī)生對(duì)術(shù)中紅細(xì)胞輸注指征掌握不嚴(yán)，即使術(shù)中出血量較少，但為了防止術(shù)后出血引起的血紅蛋白降低預(yù)防性輸注紅細(xì)胞，而輸血科發(fā)血前無(wú)法及時(shí)獲知患者術(shù)中的各項(xiàng)指標(biāo)情況僅根據(jù)醫(yī)師的申請(qǐng)需求來(lái)發(fā)血；②臨床醫(yī)生輸血觀念陳舊，認(rèn)為患者出血出的是全血，就要補(bǔ)全血，故在申請(qǐng)紅細(xì)胞時(shí)常常同時(shí)搭配輸注血漿；③術(shù)前嚴(yán)重貧血未糾正，導(dǎo)致病人上臺(tái)還未開(kāi)始手術(shù)就先輸血來(lái)糾正貧血；④用血漿來(lái)補(bǔ)充白蛋白，糾正低蛋白血癥或充當(dāng)膠體液，補(bǔ)充血容量；⑤輸注血漿來(lái)糾正凝血功能時(shí)，未按照規(guī)范足量輸注⑥大量輸血未按照紅細(xì)胞：血漿：血小板的1 ∶1 ∶1配比模式進(jìn)行比輸注。為規(guī)范臨床用血行為，加強(qiáng)血液管理，減少血液浪費(fèi)和過(guò)度輸血對(duì)患者可能造成的安全隱患。我們?cè)谶\(yùn)用FOCUS-PDCA循環(huán)法提高我院臨床合理用血管理過(guò)程中，遵FOCUS-PDCA原理，通過(guò)使用魚(yú)骨圖和計(jì)劃表等質(zhì)量管理工具進(jìn)行全面質(zhì)量管理。通過(guò)加強(qiáng)用血質(zhì)量管理后的全院成分血輸注總合理率89.46%和手術(shù)科室總合理率80.95%(總合理率=(抽查總病例數(shù)-不合理病例數(shù))/抽查總病例數(shù))，明顯高于加強(qiáng)管理前的全院總合理率83.45%和手術(shù)科室總合理率69.52%(P<0.05)，成分血輸注合理性顯著提高；加強(qiáng)用血質(zhì)量管理后的住院患者總輸血率20.43%、紅細(xì)胞輸注率11.06%和血漿輸注率4.76%均明顯低于加強(qiáng)用血質(zhì)量管理前的23.12%、11.44%和6.39%(P<0.05)，說(shuō)明加強(qiáng)用血質(zhì)量管理有助于控制成分血的用量，改善原有的安慰輸血等不必要輸血情況，減少血源浪費(fèi)，提高臨床用血合理性。既往研究也發(fā)現(xiàn)，通過(guò)推進(jìn)用臨床血質(zhì)量管理，加強(qiáng)院內(nèi)合理用血監(jiān)管，可有效改善醫(yī)院臨床用血量的相關(guān)指標(biāo)，降低用血總量，改善血源浪費(fèi)現(xiàn)象，有助于提高臨床用血的科學(xué)性和合理性[17-18]。

此外，通過(guò)分析我們發(fā)現(xiàn)，在輸血文書(shū)書(shū)寫(xiě)方面我們存在的問(wèn)題主要是:①輸血治療知情同意書(shū)中患者信息填寫(xiě)不完整，無(wú)醫(yī)生/患者簽名、日期時(shí)間填寫(xiě)不全；②輸血病程記錄不規(guī)范，沒(méi)有完整記錄輸血品種、數(shù)量、血型、輸注開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間，甚至很多手術(shù)術(shù)中輸血患者沒(méi)有輸血記錄，輸血后無(wú)輸血效果評(píng)價(jià)及復(fù)查項(xiàng)目；③護(hù)士培訓(xùn)不到位，不熟悉輸血規(guī)范和流程，取血后未及時(shí)輸注，或者一次性取血過(guò)多超過(guò)輸注時(shí)限，對(duì)不同成分血血液輸注順序及時(shí)間掌握不到位；通過(guò)運(yùn)用FOCUS-PDCA循環(huán)法加強(qiáng)臨床合用血質(zhì)量管理后。結(jié)合本文研究結(jié)果可知，加強(qiáng)用血質(zhì)量管理后的住院患者總同意書(shū)不完整率17.40%、輸血病程記錄書(shū)寫(xiě)不合格率25.98%，均明顯低于加強(qiáng)用血質(zhì)量管理前的37.84%、47.12%(P<0.05)。臨床輸血文書(shū)書(shū)寫(xiě)是對(duì)輸血過(guò)程最原始的記錄作為認(rèn)定醫(yī)療事故或糾紛的重要法律依據(jù)，是在醫(yī)療糾紛處理中作為最強(qiáng)有力的證據(jù)，在輸血治療過(guò)程中，輸血病歷如果記錄的不及時(shí)、不真實(shí)和不準(zhǔn)確等將會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛[19-20]。因此，加強(qiáng)臨床輸血病歷質(zhì)量管理、促進(jìn)臨床科學(xué)合理用血，保障輸血安全，勢(shì)在必行。

FOCUS-PDCA 質(zhì)量管理工具運(yùn)用于臨床合理用血質(zhì)量管理中收到了較好的效果，我院臨床合理用情況和輸血文書(shū)合格率都有顯著提高；此外我院總輸血率、紅細(xì)胞率和血漿輸注率都顯著降低。實(shí)踐證明 FOCUS-PDCA 質(zhì)量管理工具是提升臨床合理用血質(zhì)量的有效方法。