顧潔瑩

（南通市婦幼保健院 臨床藥學(xué)部，江蘇 南通 226000）

0 引言

兒童患危重癥的情況較多見，在病情的影響下患兒無法正常地進(jìn)食，加之疾病對(duì)能量的消耗，多存在營養(yǎng)不良的困擾，而營養(yǎng)不良又會(huì)降低患兒抵抗力，增加其發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，是此類患兒入院后必須解決的問題。全腸外營養(yǎng)（TPN）即將機(jī)體活動(dòng)所必要的葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素等營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)靜脈人工輸注到患者體內(nèi)的一種支持療法[1]。合理的TPN治療使外科收治的無法正常進(jìn)食患兒得以維持與正常兒童一致水平的能量與營養(yǎng)，幫助其順利度過病情危重階段，同時(shí)也能夠?qū)σ恍┎l(fā)癥起到積極的預(yù)防作用，加速傷口在術(shù)后的恢復(fù)，增強(qiáng)患兒免疫力，增加患兒存活率[2]?；谠谕饪婆R床給予合理TPN醫(yī)囑的目的，本研究選取了部分住院TPN治療患兒進(jìn)行如下分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）抽取本院2020年1月-2020年12月兒外科接受TPN治療的47例患兒，共631條全腸外營養(yǎng)醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法

參照藥品說明書、《臨床腸外營養(yǎng)支持治療（2011～2012）》和《中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》等，對(duì)TPN醫(yī)囑的適應(yīng)證、熱氮比、糖脂比、電解質(zhì)濃度、葡萄糖終濃度、氨基酸終濃度、糖速、滲透壓等使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0版本統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以（%）表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究資料詳情

此次分析對(duì)象包括男25例，女25例，將重復(fù)醫(yī)囑排除后剩余全腸外營養(yǎng)醫(yī)囑共有631條；≤3歲、4～10歲、11～15歲等各年齡段分別有43例、2例、2例；體質(zhì)量1.15～59.00kg，平均（7.13±1.21）kg。

2.2 疾病種類及TPN使用時(shí)間

47例患兒原發(fā)病分布如：腸梗阻10例（21.28%）、肛門閉鎖8例（17.02%）、腸系膜扭轉(zhuǎn)7例（14.89%）、巨結(jié)腸4例（8.51%）、腹腔囊腫4例（8.51%）、十二指腸狹窄和閉鎖4例（8.51%）、腸套疊3例（6.38%）、幽門狹窄3例（6.38%）、腹股溝斜疝2例（4.26%）、闌尾炎2例（4.26%）?；純菏褂肨PN時(shí)間為3～20d。

2.3 TPN組成成分

我院兒外科TPN成分主要包括：①葡萄糖類：50%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液；②脂肪乳類：中/長鏈脂肪乳注射液（C6～C24）；③氨基酸類：小兒復(fù)方氨基酸注射液（19AA-Ⅰ）、復(fù)方氨基酸注射液（18AA）；④電解質(zhì)類：注射用氯化鉀、10%氯化鈉注射液、葡萄糖酸鈣注射液、硫酸鎂注射液；⑤維生素類：注射用水溶性維生素；⑥微量元素類：多種微量元素注射液（Ⅱ）、甘油磷酸鈉注射液等藥品。

2.4 TPN醫(yī)囑熱氮比

631條醫(yī)囑中，熱氮比不合理醫(yī)囑共41條，占總醫(yī)囑數(shù)的6.49%，其中＜100有5條，＞200有36條，見表1。

表1 TPN中熱氮比情況（n,%）

2.5 TPN醫(yī)囑糖脂比

631條醫(yī)囑中，糖脂比不合理醫(yī)囑共46條，占總醫(yī)囑數(shù)的7.29%，其中＜1:1有22條，＞3:1有24條，見表2。

表2 TPN中糖脂比情況（n,%）

2.6 TPN醫(yī)囑電解質(zhì)濃度、糖速、滲透壓等情況

631條醫(yī)囑中，電解質(zhì)濃度、葡萄糖終濃度、氨基酸終濃度、糖速、滲透壓等情況見表3。

表3 TPN中各組分濃度、糖速、滲透壓情況（n,%）

3 討論

3.1 適應(yīng)證

歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）、美國腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）均認(rèn)為最好在患兒入院24h內(nèi)完成對(duì)其機(jī)體營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查工作，以便能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的存在，并及早實(shí)施必要的干預(yù)措施[3]。通過對(duì)各種疾病住院患兒開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工作，分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高的幾種原發(fā)病以腸梗阻、腸粘連、腸套疊以及其他肝膽系統(tǒng)疾病最為常見[4]。此次所選患兒共47例，經(jīng)過對(duì)其圍手術(shù)相關(guān)記錄、原發(fā)病情等的分析發(fā)現(xiàn)，均屬于無法正常進(jìn)食或者說其腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足機(jī)體日常消耗能量或蛋白質(zhì)的患兒，因此應(yīng)用TPN治療適應(yīng)證基本合理。

3.2 TPN成分

我院TPN成分主要包括：葡萄糖類、氨基酸類、脂肪乳類、維生素類、電解質(zhì)類及微量元素類等藥品。我院兒外科使用中/長鏈脂肪乳注射液，因?yàn)楸乳L鏈脂肪乳更加容易吸收。歐洲腸外營養(yǎng)指南推薦新生兒應(yīng)補(bǔ)充小兒必需氨基酸，我國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)指南推薦≤3歲嬰幼兒可選用小兒專用氨基酸，對(duì)于＞3歲兒童，歐洲腸外營養(yǎng)指南尚未說明，我國指南推薦＞3歲兒童和青少年可選用成人配方[5]。故臨床藥師建議≤3歲嬰幼兒選擇19AA-Ⅰ。生長和發(fā)育需要維生素[6]。在維生素的遴選上，單一選擇水溶性維生素，建議可以使用兒童專用維生素或者注射用脂溶性維生素（Ⅱ）/水溶性維生素。我院在TPN藥物的遴選上是基本合理的。

3.3 熱氮比

熱氮比若合理，則可以對(duì)機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)生一定抑制作用，有助于蛋白質(zhì)的合成，讓機(jī)體處于正氮平衡狀態(tài)[7]。熱氮比過低，則會(huì)促進(jìn)氨基酸向能量的轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致浪費(fèi)。熱氮比過高，則機(jī)體內(nèi)多余的非蛋白熱量則會(huì)向脂肪轉(zhuǎn)化，進(jìn)而誘發(fā)肝臟浸潤以及高血糖等問題。表1顯示，分別有5條醫(yī)囑＜100和36條醫(yī)囑＞200，提出對(duì)氨基酸量、總熱量等進(jìn)行調(diào)整有助于合理控制熱氮比。

3.4 糖脂比

脂肪與糖為TPN處方最主要的能源物質(zhì)，若糖脂占比不合理，則可能進(jìn)一步刺激代謝并發(fā)癥。通常碳水化合物功能占非氮熱量50%～70%，脂肪乳劑供能30%～50%，糖脂供能比應(yīng)為（1～3）:1[8]。糖脂比過高，可能會(huì)使應(yīng)急高血糖受刺激進(jìn)一步加重，促使機(jī)體糖代謝處于紊亂狀態(tài)；糖脂比過低，則會(huì)進(jìn)一步增加機(jī)體內(nèi)糖異生與糖分解，有引發(fā)酮中毒與高脂血癥等問題的風(fēng)險(xiǎn)。表2顯示，分別有22條醫(yī)囑糖脂比＜1:1，24條醫(yī)囑糖脂比＞3:1。建議根據(jù)患兒病情調(diào)整葡萄糖和脂肪乳的用量。

3.5 TPN各組分濃度

氨基酸分子呈電中性，可起到一定緩沖效果，于TPN中可以作用于保護(hù)脂肪乳酸。在氨基酸濃度過低時(shí)，其緩沖腸外營養(yǎng)液的效果較差，可能引起不穩(wěn)定的脂肪乳，造成“破乳”現(xiàn)象。表3顯示，有71條醫(yī)囑氨基酸濃度＜2.5%，占比達(dá)到11.25%，這一點(diǎn)需要臨床醫(yī)生在審核中予以足夠的重視。

陽離子價(jià)位越高對(duì)脂肪乳穩(wěn)定性影響越大[9]。表3顯示，有4條醫(yī)囑存在一價(jià)陽離子超標(biāo)。一價(jià)陽離子超標(biāo)，尤其是鉀離子超標(biāo)，恐影響到患兒的安危[10]。

3.6 滲透壓

美國胃腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)（A.S.P.E.N.）建議將外周溶液的滲透壓限制在900mOsm/L，以最大限度降低浸潤引起靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)[11]。降低腸外營養(yǎng)液的滲透壓可減少其對(duì)外周血管的刺激，降低靜脈炎發(fā)生率[12-13]。外周靜脈耐受的最高滲透壓是900mOsm/L，但＞600mOsm/L時(shí)，靜脈炎發(fā)生率明顯增加。給藥次數(shù)越多，輸注時(shí)間越長，靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)較高。94.92%的醫(yī)囑滲透壓＜900mOsm/L，47例患兒中有2例患兒滲透壓比較高的患兒發(fā)生靜脈炎不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為Ⅰ度靜脈炎：主訴疼痛，查體局部發(fā)紅或腫脹，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié)。臨床藥師對(duì)醫(yī)護(hù)以及患兒家屬進(jìn)行培訓(xùn)、宣教，盡可能降低滲透壓，可以有效降低靜脈炎的發(fā)生率。

綜上所述，我院2020年兒外科TPN醫(yī)囑基本合理，但仍存在不合理的情況。分析如下：①我院較少對(duì)全院臨床醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)一的全腸外營養(yǎng)相關(guān)培訓(xùn)，導(dǎo)致臨床醫(yī)師對(duì)糖脂比、熱氮比、氨基酸終濃度等營養(yǎng)學(xué)術(shù)語比較陌生，缺少軟件輔助醫(yī)師，醫(yī)師無法快速計(jì)算各組分濃度；②臨床營養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)發(fā)展不成熟[14]；③無前置審方系統(tǒng)等信息化手段。臨床藥師應(yīng)該充實(shí)營養(yǎng)知識(shí)體系[15]，開展全腸外營養(yǎng)專項(xiàng)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作，適當(dāng)進(jìn)行科普與宣教或者舉辦兒童營養(yǎng)相關(guān)講座，為臨床護(hù)師與臨床醫(yī)生提供更多實(shí)用性強(qiáng)的專業(yè)建議，有需要還可以在科室考核中將相關(guān)評(píng)估結(jié)果作為一項(xiàng)重要指標(biāo)，以便最大程度地避免不合理用藥現(xiàn)象，為兒童用藥安全、用藥療效給予保障。