靳士英 黃子天

1 南方醫(yī)科大學(xué) 廣東廣州 510315；2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)鄧鐵濤研究所 廣東廣州 510315; 3 廣州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 廣東廣州 510006

中醫(yī)的診法是指診察疾病的方法，它為辨證辨病提供依據(jù)，是為辨證論治服務(wù)的，在診斷學(xué)中既是基礎(chǔ)，又是手段，占有非常重要的地位。中醫(yī)四診：望、聞、問、切。其中望診是指醫(yī)者運(yùn)用視覺觀察病情的一種方法，通過望診收集到的臨床信息相當(dāng)豐富。其中，舌象尤其要重點(diǎn)觀察。

舌診是觀察整個(gè)舌體以診斷疾病，但主要是從舌背觀察舌質(zhì)、舌苔、舌體、舌態(tài)等；舌下絡(luò)脈診法是從舌的腹面觀察舌的絡(luò)脈和細(xì)絡(luò)，但也觀察舌質(zhì)和黏膜。舌下絡(luò)脈診法和舌診同樣是通過觀察舌象，以了解機(jī)體生理功能和病理變化的診察方法，是中醫(yī)特色診法之一，歷來(lái)為醫(yī)者所重視，內(nèi)容豐富，觀舌對(duì)洞察疾病本質(zhì)，進(jìn)行辨證論治有重要意義。

1 舌診

1.1 早期的舌診

圖1 《戩壽堂藏殷虛文字·三四·四》：“甲辰卜，貞：疾舌，隹有？” 紅色圈為“舌”字

圖2 《福氏所藏甲骨文字·二六》：“貞：疾舌，祟于妣庚?”紅色圈為“舌”字

圖3 《小屯·殷虛文字甲編·三〇八〇》：“貞：王舌疾，隹有甾?”紅色圈為“舌”字

周秦時(shí)代的舌診?！吨芏Y·醫(yī)師章》有：“以五氣、五聲、五色視其死生，兩之以九竅之變”，觀察九竅的變化，可能包括有舌診。春秋戰(zhàn)國(guó)之際的扁鵲，可能曾觀舌診病。

王叔和《脈經(jīng)》保存有《扁鵲華佗察聲色要訣》，其中有：“病人舌卷卵縮者，必死”；“病人汗出不流，舌卷黑者，死”?！侗怡o診諸反逆死脈要訣》中有：“胃脈沉鼓澀，胃外鼓大，心脈小緊急，皆膈偏枯，男子發(fā)左，女子發(fā)右，不瘖舌轉(zhuǎn)，可治，三十日起”，這些舌的變化涉及舌態(tài)、舌體的運(yùn)動(dòng)和舌質(zhì)的色澤。

馬王堆漢墓出土醫(yī)書中也有關(guān)于舌的記載?！蹲惚凼幻}灸經(jīng)》：“足少陰脈，……系舌本?！洳。骸噗濉！薄蛾庩?yáng)十一脈灸經(jīng)》：“少陰脈，……挾舌?！渌a(chǎn)?。骸噗??！薄蛾庩?yáng)脈死候》：“舌陷，卵卷，則筋先死?！薄段迨》健窔埰小俺錾唷庇涊d。

可見，早期的舌診側(cè)重于描述舌的局部癥狀。

1.2 漢晉隋唐的舌診

1.2.1 《內(nèi)經(jīng)》 《內(nèi)經(jīng)》對(duì)舌有較多論述，分類舉例說明如下。

論舌的解剖?！鹅`樞·腸胃》：“舌重十兩，長(zhǎng)七寸，廣二寸半?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》：“唇舌者，肌肉之本也?！?/p>

論舌的臟腑配屬。《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“心主舌?！薄鹅`樞·五閱五使》：“舌者，心之官也。”《靈樞·脈度》：“心氣通于舌，心和則舌能知五味矣”。

論舌的經(jīng)脈絡(luò)屬。見于《靈樞·經(jīng)脈》。一為脾經(jīng)，“脾足太陰之脈，……連舌本，散舌下?！倍槟I經(jīng)，“腎足少陰之脈，……挾舌本?！比秊楦谓?jīng)，“厥陰者肝脈也，……而脈絡(luò)于舌本也?！彼臑樾慕?jīng)，“手少陰之別，……循經(jīng)入于心中，系舌本?！?/p>

論舌的生理功能。一為發(fā)聲，《靈樞·憂恚無(wú)言》：“舌者，音聲之機(jī)也?！薄端貑枴っ}要精微論》：“心脈搏堅(jiān)而長(zhǎng)，當(dāng)病舌卷不能言?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸柏赎?yáng)司天，……主勝則……舌難以言。”二為知味，《靈樞·脈度》：“心氣通于舌，心和則舌能知五味矣。”三為助攝食，《靈樞·師傳》：“脾者，主為衛(wèi)，使之迎糧，視唇舌好惡，以知吉兇?！?/p>

論全身疾病的舌部癥狀。《素問·繆刺論》：“邪客于手少陽(yáng)之絡(luò)，令人喉痹舌卷?！薄端貑枴ぴu(píng)熱病論》：“真氣上逆，故口苦、舌干?！?/p>

論舌病及治療?！鹅`樞·終始》：“重舌，刺舌柱以鈹針也?！薄鹅`樞·寒熱病》：“舌縱，涎下，煩悗，取足少陰?！?/p>

論舌苔?！端貑枴ご虩崞罚骸胺螣岵≌?，先淅然厥，起毫毛，惡風(fēng)寒，舌上黃，身熱。”

《內(nèi)經(jīng)》對(duì)于舌診的記載，系統(tǒng)性、理論性有明顯提高。詳于對(duì)舌的解剖、功能、生理、病理等多方面論述，而未見以診舌象以測(cè)病證的論述。

1.2.2 《傷寒論》 漢初淳于意二十五則診籍中全無(wú)舌診記載，《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》論述疾病亦無(wú)舌診；把舌診用于臨床辨病、辨證至漢末張仲景始具規(guī)模。

張仲景的貢獻(xiàn)在于全面地觀察了疾病中的舌質(zhì)、舌胎、舌覺、舌的運(yùn)動(dòng)，并最先創(chuàng)用“舌胎”一詞；對(duì)舌象作了動(dòng)態(tài)觀察，以判斷疾病的進(jìn)程與預(yù)后，并作為鑒別診斷的依據(jù)。他對(duì)三陽(yáng)病和六腑病重視舌苔的觀察，對(duì)三陰病和五臟病重視舌質(zhì)的觀察；在傷寒六經(jīng)辨證中有四經(jīng)、在雜病中有七病應(yīng)用了舌診。

辨舌質(zhì)。青舌，“病人胸滿、唇萎、舌青、口燥，但欲漱水，不欲咽，無(wú)寒熱，脈微大來(lái)遲，腹不滿，其言我滿，此為有瘀血?！?《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》)。

辨舌態(tài)，如萎縮舌?！柏剩}緊，不可發(fā)汗，發(fā)汗則聲亂、咽嘶、舌萎、聲不得前。”(《傷寒論·辨不可發(fā)汗病脈證并治第十五》)。

辨舌苔?；?，“脈陰陽(yáng)俱緊者，口中氣出，唇口干燥，蜷臥足冷，鼻中涕出，舌上苔滑，勿妄治也?！?《傷寒論·平脈法第二》)白苔，“陽(yáng)明病，脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。”(《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治第八》)黃苔，“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下之。舌黃未下者，下之黃自去?！?《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》)。

辨舌感。舌干燥，“太陽(yáng)病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹鞕滿，而痛不可近者，大陷胸湯主之”(《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治下第七》)?！皞敉氯粝潞?，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之”(《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治下第七》)。“若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”(《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治第八》)。

這些都是把舌象作為辨證的重要體征，并且作為選擇治療方案的依據(jù)。

1.2.3 《脈經(jīng)》 王叔和《脈經(jīng)》保存了《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》以及扁鵲、華佗、仲景的若干舌診論述，并提到熱病死證的舌象。辨舌質(zhì)有“舌卷黑”“舌青”，辨舌態(tài)有“舌卷”“舌萎”，辨舌苔有“舌上苔滑”“舌上如苔”，辨舌感有“舌本痛”“舌本燥”?；疚闯觥秱摗返纳嘣\水平。

1.2.4 《針灸甲乙經(jīng)》 皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》對(duì)于舌診的記載多余經(jīng)絡(luò)、針刺有關(guān)。描述與舌相關(guān)的經(jīng)絡(luò)內(nèi)容。載有舌緩、重舌、舌不能言、舌下腫、舌縱等的針刺治療方法?？少F的是該書注意到了舌下絡(luò)脈，如：《卷之二·十二經(jīng)標(biāo)本第四》：“足少陰之本，在內(nèi)踝下二寸中，標(biāo)在背腧與舌下兩脈。”《卷之八·五藏傳病發(fā)寒熱第一·下》：“咳上氣，喘，暴瘖不能言，及舌下俠縫青脈……”

1.2.5 《諸病源候論》 《諸病源候論》對(duì)傷寒、熱病、溫病、時(shí)氣等的舌象描述，基本同于《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》，但各科雜病對(duì)舌象則有一些獨(dú)到的識(shí)見。如：《卷之二十五·蠱毒病諸候上·一、蠱毒候》載蠱毒見“舌本脹強(qiáng)”或“舌上生瘡”；《卷之二十六·蠱毒病諸候下·十、解諸毒候》載鉤吻等中毒可見“舌色赤多黑少”，當(dāng)孤草中毒可見“口噤，不覺嚼舌”，又一種當(dāng)孤草中毒可見“口噤而干，舌不得言”；《卷之四十五·小兒雜病諸候一·六、欲發(fā)癎候》載小兒發(fā)癇前兆“搖頭弄舌”；《卷之四十八·小兒雜病諸候四·一百十二、重舌候》：“小兒重舌者，心脾熱故也。心候于舌，而主于血；脾之絡(luò)脈，又出舌下。心火、脾土二臟，母子也，有熱即血?dú)饩闶?。其狀，附舌下，近舌根，生形如舌而短，故謂之重舌?！薄毒碇迨ば弘s病諸候四》：“二百四十四、舌上瘡候。心候于舌。若心臟有熱，則舌上生瘡也。二百四十五、舌腫候。心候舌，脾之絡(luò)脈出舌下。心脾俱熱，氣發(fā)于口，故舌腫也。二百四十六、噤候。小兒初生，口里忽結(jié)聚，生于舌上，如黍粟大，令兒不能取乳，名之曰噤。此由在胎時(shí)，熱入兒臟，心氣偏受熱故也。”

1.2.6 《千金要方》 《千金要方》除對(duì)某些病證的舌象作了描述外，還專門設(shè)有《舌論》與《舌病》專章。

《舌論》篇幅不長(zhǎng)，論及舌的解剖、生理、病理、治法?！胺采嗾?，心主小腸之候也。舌重十兩，長(zhǎng)七寸，廣二寸半，善用機(jī)衡，能調(diào)五味也。凡有所啖，若多食咸則舌脈凝而變色，多食苦則舌皮槁而外毛焦枯，多食辛則舌筋急而爪枯干，多食酸則舌肉肥而唇揭，多食甘則舌根痛而外發(fā)落。又曰：心欲苦，肺欲辛，肝欲酸，脾欲甘，腎欲咸，此五味內(nèi)合五臟之氣也。若臟熱則舌生瘡，引唇揭赤；若腑寒則舌本縮，口噤唇青。寒宜補(bǔ)之，熱宜瀉之，不寒不熱，依臟腑調(diào)之。舌縮口噤唇青，升麻煎主之?！?/p>

《舌病》記載了舌瘡、舌腫、舌強(qiáng)不得語(yǔ)、舌上出血等病證。先述癥狀，次述病機(jī)，再列方藥。如論舌瘡，證分虛實(shí)?！吧嘀餍呐K，熱即應(yīng)舌生瘡裂破，引唇揭赤，升麻煎泄熱方。蜀升麻、射干各三兩，柏葉(切)一升，大青二兩，苦竹葉(切)五合，赤蜜八合，生蘆根、薔薇根白皮各五兩，生玄參汁三合，地黃汁五合。上十味咀，以水四升，煮取一升，去滓，下玄參汁，令兩沸；次下地黃汁，兩沸；次下蜜，煎取一升七合，綿惹取汁，安舌上含，細(xì)細(xì)咽之。”“舌上瘡，不得食，舌本強(qiáng)，頸兩邊痛，此是心虛熱所致，治之方。柴胡、升麻、芍藥、梔子仁、通草各二兩，黃芩、大青、杏仁各一兩半，生姜、石膏各四兩。上十味咀，以水一斗九升，煮取三升半。分四服，日三夜一。滓可重煎服之?！?/p>

舌病治療方法除內(nèi)服方之外，尚有外治法。如治舌腫，“刺舌下兩邊大脈血出，勿使刺著舌下中央脈，出血不止，殺人。不愈，血出數(shù)升，則燒鐵篦令赤，熨瘡數(shù)過，以絕血也。”

較之前代論及舌病者，《千金要方》的論述已經(jīng)形成了證理法方藥較為完整的認(rèn)識(shí)。

1.3 宋金時(shí)代的舌診

該時(shí)期的舌診總體上呈現(xiàn)兩個(gè)方向的發(fā)展趨勢(shì)：①對(duì)傷寒舌診的歸納總結(jié)；②對(duì)舌病的辨治更趨成熟。

前代對(duì)傷寒舌診的論述多局限于傷寒病程中舌部癥狀的描述，該時(shí)期開始有醫(yī)家從理論上對(duì)傷寒的舌象進(jìn)行歸納總結(jié)。代表論著如成無(wú)己《傷寒明理論》，書中列專篇《舌上苔》，把《傷寒論》中分散的舌診加以集中闡述，頗為精辟，共論述三方面內(nèi)容。①診舌苔以辨?zhèn)皻馍顪\，“傷寒舌上苔，何以明之？舌者心之官，法應(yīng)南方火，本紅而澤。傷寒三、四日已后，舌上有膜，白滑如苔，甚者或燥、或澀、或黃、或黑，是數(shù)者，熱氣淺深之謂也。邪氣在表者，舌上即無(wú)苔；及邪氣傳里，津液結(jié)搏，則舌上生苔也。寒邪初傳，未全成熱，或在半表，或在半里，或邪氣客于胸中者，皆舌上苔白而滑也。經(jīng)曰：舌上如苔者，以丹田有熱，胸中有寒，邪初傳入里者也?！雹诒嫔嗵σ远▊畏?，“陽(yáng)明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，是邪氣在半表半里者也。陽(yáng)明病若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹，舌上苔者，梔子豉湯主之，是邪客于胸中者也。藏結(jié)宜若可下，舌上苔滑者，則云不可攻也。是邪未全成熱，猶帶表寒故也。及其邪傳為熱，則舌之苔不滑而澀也。經(jīng)曰：傷寒七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。是熱耗津液，而滑者已干也?！雹郾嫣ι耘袀樐?，“若熱聚于胃，則舌為之黃，是熱已深也。《金匱要略》曰：舌黃未下者，下之黃自去。若舌上色黑者，又為熱之極也。《黃帝針經(jīng)》曰：熱病口干舌黑者死。以心為君主之官，開竅于舌。黑為腎色，見于心部。心者火，腎者水，邪熱已極，鬼賊相刑，故知必死。觀其口舌，亦可見其順逆矣。”

該時(shí)期對(duì)舌病的辨治更趨成熟，表現(xiàn)為舌病病名的確立，并針對(duì)各舌病展開癥狀、病機(jī)分析、分型辨治。代表論著如《太平圣惠方》與《圣濟(jì)總錄》?！短绞セ莘健妨惺龆喾N舌病，包括口舌生瘡、口瘡久不瘥、重舌、木舌、舌腫強(qiáng)、口舌干燥，各病篇下首先簡(jiǎn)述該病病機(jī)，后羅列治療諸方。如“治口舌生瘡諸方”，首述病機(jī)：“夫手少陰心之經(jīng)也，心氣通于舌。足太陰脾之經(jīng)也，脾氣通于口。腑臟有熱，乘于心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也。診其脈浮，則為陽(yáng)。陽(yáng)數(shù)者，口生瘡也?！逼浜罅_列諸多醫(yī)方?！妒?jì)總錄》體例類似，共論舌病？種：重舌、舌腫強(qiáng)、舌上出血、小兒重舌、小兒木舌。他如《小兒藥證直訣》論小兒弄舌：“脾臟微熱，令舌絡(luò)微緊，時(shí)時(shí)舒舌。治之勿用冷藥及下之，當(dāng)少與瀉黃散，漸服之。亦或飲水，醫(yī)疑為熱，必冷藥下之者，非也。飲水者，脾胃虛，津液少也。又加面黃肌瘦，五心煩熱，即為疳瘦，宜胡黃連丸輩。大病未已，弄舌者兇。”涉及弄舌證治、注意事項(xiàng)、鑒別診治及預(yù)后判斷，言簡(jiǎn)意賅。

1.4 元明清的舌診

元代開始出現(xiàn)舌診專著，標(biāo)志著舌診的發(fā)展跨入一個(gè)新的階段。

1.4.1 《敖氏傷寒金鏡錄》 《敖氏傷寒金鏡錄》，我國(guó)現(xiàn)存第一部舌診專著，作者不詳(見圖4)。后來(lái)杜清碧加以增訂出版名《傷寒舌診》。杜清碧(1276—1350年)是元朝翰林侍制，博學(xué)多才，通醫(yī)。看到敖氏《金鏡錄》專以望舌診病，并附舌圖12幅，認(rèn)為很好，乃為增益，共36圖，刊行于世。明代薛立齋認(rèn)為該書“專一舌診視病，既圖其狀，復(fù)著其情，而后別其方藥，開卷昭然，一覽具在，雖不期乎仲景之書，而自委合乎仲景之道”，確是“深而通，要而約”的專書，遂附刻于《薛氏醫(yī)案》(1529年)中。流傳漸廣，成為后世多部舌診專著的祖本。

該書收錄36幅舌診圖，根據(jù)其描述，其對(duì)傷寒舌象觀察之精細(xì)較前代大有提高。在部位已涉及舌尖、舌邊、舌中、舌根、舌全體。舌色有：淡紅、紅色、紅色內(nèi)有黑形如小舌、紅色而有小黑點(diǎn)、淡紅中有大紅星、紅色尖見青黑、淡紅色而中有一紅暈、紅色內(nèi)有黑紋、紅色內(nèi)有干硬黑色、黑色、弦白心黑、四邊微紅中央灰黑。舌苔有：白胎滑、尖白根黃、舌尖白胎二分根黑一分、白胎中有小點(diǎn)亂生、灰色中間更有黑暈兩條、微黃、中見白胎外則微黃、初白胎而變黃色、左有白胎，左見白胎滑、四圍白而中黃、黃色而有黑點(diǎn)、舌見黃尖白、舌見黃而澀、黃而黑點(diǎn)亂生、舌見黃中黑至尖、外淡紅心淡黑、灰黑尖黃、灰黑色而有黑紋、舌根微黑尖黃、舌根微黑尖黃。舌形有：裂紋如人字形、紅點(diǎn)如蟲蝕之狀、形如小長(zhǎng)舌有刺、隱見或有一紋。

在每幅舌診圖下，列舌名，述舌象，辨病機(jī)，處方藥。如第一舌：“白胎舌。舌見白胎滑者，邪初入里也。丹田有熱，腦中有寒，乃少陽(yáng)半表半里之證也。宜用小柴胡湯、梔子豉湯治之。小柴胡湯：柴胡四錢，黃芩、甘草、人參各二錢，半夏二錢。右咀，每服一兩。水一鐘半，生姜三片，棗一枚，煎至一鐘溫服?！?/p>

所列36舌證，辨為火、熱、毒者共30舌，其治多用三承氣湯、涼膈散、雙解散、解毒湯等。詳于傷寒之里證，而略于表證。

該書把舌診作為首要診斷依據(jù)對(duì)傷寒進(jìn)行辨證，并以舌象變化判斷傷寒病證轉(zhuǎn)變，進(jìn)而選方用藥，形成了從診舌到處方的完整過程。雖然具體的診舌治療方案未必得到后世醫(yī)家的認(rèn)可，但這種舌診思路確為其前代所未見，標(biāo)志著舌診由零散的經(jīng)驗(yàn)積累開始形成一個(gè)新的診斷體系。而這種舌診專著撰寫體例及舌診思路、尤其是對(duì)傷寒舌診，對(duì)后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。

注：見國(guó)家圖書館出版社2014年出版之《原國(guó)立北平圖書館甲庫(kù)善本叢書·第四九九冊(cè)》，影印自明代嘉靖三十八年馬崇儒刻本

1.4.2 申拱辰《傷寒觀舌心法》(16世紀(jì)) 是一本文圖并茂的舌診圖譜。他在《后序》中說：“余忘之餐寢，存之心神，累之紙筆，積績(jī)多年，今已成冊(cè)，總計(jì)一百三十五舌。圖繪其形，即分其經(jīng)，觀其舌知其所苦，明其運(yùn)氣，知其死生，用之湯液，救其危殆，一一悉皆載焉，真乃傷寒科指南第一秘術(shù)也”。申氏為臨床家，經(jīng)驗(yàn)豐富，惜書早佚。

1.4.3 《傷寒舌鑒》 清代張登1667年撰《傷寒舌鑒》(見圖5)?！白孕颉狈Q《金鏡錄》集三十六圖，至《觀舌心法》增至一百三十七圖。張登以《觀舌心法》為本，正其錯(cuò)誤，削其繁蕪，汰其無(wú)預(yù)于傷寒者，而參入家大人(其父張璐)治案所記乃己所經(jīng)歷，共得一百二十圖，而成此

注：見北京出版社2011年出版之《四庫(kù)提要著錄叢書·子部·第一八冊(cè)》，影印自清代康熙七年刻本

書。作者認(rèn)為：“蓋邪氣入里，其虛實(shí)寒熱之機(jī)必現(xiàn)于舌，非若脈法之隱而不顯也。況陰盛格陽(yáng)，與邪熱郁伏，多有假證假脈，惟驗(yàn)舌上胎色之滑燥厚薄，昭若冰鑒，無(wú)所遁形”。

此書共分9節(jié)，包括白胎舌(附圖29)、黃胎舌(附圖17)、黑胎舌(附圖14)、灰色舌 (附圖11)、紅色舌 (附圖26)、紫色舌 (附圖12)、霉醬色胎舌(附圖3)、藍(lán)色胎舌(附圖2)、妊娠傷寒舌 (附圖6)。

各舌之下，首列舌名，次述舌象或證候，末載方名。與《敖氏傷寒金鏡錄》相比，該書文字表述雖更為簡(jiǎn)潔，但也體現(xiàn)出其特點(diǎn)。一，對(duì)傷寒舌象的記載更為全面；二，此書舌象的編排大致按傷寒由表入里的證候變化為序，反映出作者對(duì)傷寒舌象動(dòng)態(tài)變化的觀察。

1.4.4 《活人心法》 清代王文選著《活人心法》，其“卷中”專列“傷寒舌鑒”(見圖6)。自稱“此《舌鑒》得《張氏醫(yī)通》一百二十舌，《薛氏醫(yī)案》三十六舌，梁邑段正誼所秘瘟疫十三舌。余選其詳者一百四十九舌，分類錄之。又得姜姚三公校之，不敢自執(zhí)己見。凡驗(yàn)舌者先看一百四十九證后所載數(shù)語(yǔ)，細(xì)意熟記，庶不有負(fù)《活人心法》云?！?/p>

圖6 《活人心法·卷中·傷寒舌鑒》第一、二張舌診圖，清代同治三年重刊本

《張氏醫(yī)通》，清代張璐著。今本《張氏醫(yī)通》未見《舌鑒》內(nèi)容。張璐其子張登，著《傷寒舌鑒》。王文選所稱“此《舌鑒》得《張氏醫(yī)通》一百二十舌”實(shí)指張登《傷寒舌鑒》。考《活人心法·卷中·傷寒舌鑒》內(nèi)容、編排均以張登《傷寒舌鑒》為底本增訂，未見有創(chuàng)新發(fā)揮。

1.4.5 《舌鑒辨正》 清代梁玉瑜著《舌鑒辨正》(見圖7)?！渡噼b辨正》以《活人心法·卷中·傷寒舌鑒》為原本進(jìn)行修訂。書名“辨正”，即辨明《傷寒舌鑒》以修正之。書如其名，確有新見。

一，舌象按部位分屬臟腑。梁玉瑜提出：“《舌鑒》統(tǒng)論舌色，不分臟腑、部位。茲冠《全舌分經(jīng)圖》于卷首，系明季良醫(yī)秘傳以察各臟病機(jī)，遵之?dāng)?shù)世，確有征驗(yàn)?！?/p>

二，診舌應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際靈活發(fā)揮。梁玉瑜指出：“圖說只見大概，耳聞不如面授，看書不如臨證。”從臨床實(shí)際出發(fā)，對(duì)于《舌鑒》中的診舌原則可以靈活發(fā)揮，不必拘泥。如主張不要泥于舌象圖，“原本圖像太拘，如‘中黑邊白’、‘右黑左白’、‘白中雙黃’之類，病舌所顯之色，其界限斷非截然分清。惟偏濃偏淡處，自有不同之狀。閱歷深者，必能知之，閱者勿泥圖以觀?！庇秩缰鲝埐灰嘤谖逍猩耍霸揪袌?zhí)五行以顏色之生克決病人之或劇、或死，間有可治者亦束手坐視矣。今廢棄舊說，閱歷深者自知病狀未必盡合五行?！?/p>

三，舌診可用于雜病而不局限于傷寒?！霸局灰陨嗌?zhèn)?，不知種種雜病，皆可觀舌以別寒熱虛實(shí)。”有鑒于此，梁玉瑜對(duì)《舌鑒》舌象分類法有異議，“原本以舌分類，不以病分類，未能盡合鄙意義。惟不欲大反前規(guī)，故諸舌次序悉依原本。”在其另一部著作《醫(yī)學(xué)答問》中也指出：“凡人有病，見于舌而應(yīng)于脈，能辨舌色，能診脈理，癥自顯然?！?/p>

注：中醫(yī)古籍出版社1985年據(jù)中國(guó)中醫(yī)研究院圖書館藏清代光緒二十三年丁酉蘭州固本堂書局刊本影印

雖然歷代醫(yī)著中在論及雜病時(shí)也偶有描述其舌象，但并未明確提出將舌診作為一種獨(dú)立的雜病診法在臨床運(yùn)用。該書提出舌診可用于雜病而不局限于傷寒，拓展了舌診的臨床適用范圍。

1.4.6 《望診遵經(jīng)》 清代汪宏著《望診遵經(jīng)》，該書“卷下”列五篇論舌診，分別是“望舌診法提綱”“診舌形容條目”“診舌氣色條目”“診舌胎垢條目”“診舌津液條目”。

該書論舌診頗具體系，綱舉目張?！笆且酝?，而可測(cè)其臟腑經(jīng)絡(luò)寒熱虛實(shí)也。約而言之，大綱有五，一曰形容，二曰氣色，三曰苔垢，四曰津液，五曰部位。五者分論，則其體明，五者合觀，則其用達(dá)矣。”其言“舌形容”者，約相當(dāng)于今天所言之舌形、舌態(tài)?！吧鄽馍闭?，約相當(dāng)于今天所言之舌色?！吧嗵ス浮闭撸s相當(dāng)于今天所言之舌苔?！吧嘟蛞骸闭?，即觀察舌體的潤(rùn)燥。各篇下又詳列各細(xì)目，內(nèi)容豐富。

較之前代舌診專著，該書的特點(diǎn)有三。一，該書將舌診作為獨(dú)立的診斷系統(tǒng)進(jìn)行描述，對(duì)各種舌象的病機(jī)進(jìn)行分析，不再將舌診依附于傷寒之下。二，運(yùn)用舌診不局限于傷寒，而將舌診推廣至各種疾病的診斷。三，將舌診作為一種診法進(jìn)行研究，不再論述診舌處方。

1.4.7 葉天士《溫?zé)嵴摗?1746年)的辨舌 葉氏臨證重視舌象的動(dòng)態(tài)變化，作為鑒別診斷、預(yù)后判斷、疾病進(jìn)退、指導(dǎo)治療的依據(jù)。他以白苔主表、主濕，薄多在表，厚多在里；潤(rùn)則津液未傷，燥則津液已傷；厚濁粘膩多為痰濕穢濁。以黃苔主里、實(shí)、熱，帶白者表邪未盡，薄者病淺，厚者病深，燥、潤(rùn)示津液之傷與未傷；焦燥起刺有裂紋為陽(yáng)明腑實(shí)，厚膩為濕熱郁蒸。以黑苔為危候，焦燥為熱毒熾盛，熱劫真陰，潤(rùn)滑多陰虛有寒或挾痰濁。又結(jié)合舌質(zhì)變化分析邪入營(yíng)血，以舌色之紅、絳、紫、捫之有津無(wú)津、舌體之枯脹、伸展之利否判斷疾病的傳變和陰液的存亡。葉氏辨舌簡(jiǎn)而賅，經(jīng)驗(yàn)系統(tǒng)，很切實(shí)用，為后世溫病辨舌之法式，開拓舌診的另一領(lǐng)域(見圖8)。他以拭冷薄荷水揩舌苔，以手捫舌觀察舌質(zhì)等法，為前人所未備。

圖8 《吳醫(yī)匯講·溫證論治》舌診內(nèi)容部分書影，嘉慶元年刻本

1.5 近代的舌診

晚清迄民國(guó)對(duì)舌診均較重視，舌診專著與臨床著作論舌者亦多。如，周學(xué)海《形色外診簡(jiǎn)摩》(1894年)，舌診亦為其重要組成部分，他對(duì)舌部舌色內(nèi)應(yīng)臟腑、舌質(zhì)舌苔、舌苔有根無(wú)根及傷寒、溫病、雜病的舌苔辨證有所論述。

1911年劉恒瑞著《察舌辨證新法》，他論述了舌苔原理，看舌八法；在病理舌象中著重分析了白、黃、黑三種舌苔，并以舌苔變化判斷預(yù)后，診法與治法并列，方便臨床。

1920年曹炳章著《辨舌指南》又稱《彩色辨舌指南》，他博采古今文獻(xiàn)，參考西醫(yī)著作，結(jié)合本人經(jīng)驗(yàn)與見解編摹而成。包括辨舌總論、觀舌總綱、辨舌證治、辨舌各論、雜論方案等部分，載彩圖122幅、墨線圖6幅(見圖9)。內(nèi)容相當(dāng)豐富，個(gè)別處有牽強(qiáng)不切實(shí)際的缺點(diǎn)。

圖9 《彩圖辨舌指南》，以上各圖分別是“空氣入肺食水入胃之圖”“全舌部位分應(yīng)臟腑圖”“舌底面圖”“舌面分段圖”“線狀乳頭、蕈狀乳頭解剖圖”“味蕾組織學(xué)示意圖”“白色舌總圖”，民國(guó)十七年集古閣印本

1923年楊云峰著《臨癥驗(yàn)舌法》，包括有臨癥驗(yàn)舌總論、驗(yàn)舌分虛實(shí)法、驗(yàn)舌分陰陽(yáng)法、驗(yàn)舌分臟腑配主方法、驗(yàn)舌決生死法、臨癥以驗(yàn)舌為準(zhǔn)結(jié)語(yǔ)、驗(yàn)舌配方結(jié)語(yǔ)等七部分，著重于辨舌用藥。

嚴(yán)蒹三著《舌苔心法》，撰年不詳。是專門研究舌苔的著作，但實(shí)際也涉及舌質(zhì)，全書用歌訣形式概括，用注解闡述，別開生面。

秦伯未《診斷學(xué)講義》(1930年)舌診占大量篇幅，包括辨舌原理、舌苔、部位、形色、根地、津液、神氣、狀態(tài)、質(zhì)本、苔垢等辨證總論部分；89種舌象的形狀、主病、雜論等各論部分。層次清晰，易于掌握。

邱國(guó)聲《國(guó)醫(yī)舌診學(xué)》(1933年)，分上、中、下三編。上編論舌診學(xué)的定義、歷史、范圍、價(jià)值及舌的結(jié)構(gòu)、功能，舌體應(yīng)內(nèi)臟之部位；中編論察舌辨證綱要；下編舌診圖解對(duì)145種舌象進(jìn)行了圖說。全書內(nèi)容豐富，體會(huì)頗多，初步建立了舌診學(xué)的學(xué)科體系。

陳景岐《辨舌入門》(1934年)，匯集了江筆花的望舌色、方耕霞《舌苔歌訣》、吳坤安《察舌辨證歌》、張登《傷寒舌鑒》，保存了諸多文獻(xiàn)。

繆宏仁《舌診學(xué)》(1937年)，上卷為總論篇，下卷為條辨篇，為中西匯通之作。

邵陽(yáng)何、舒竟心《舌診問答》(1947年)，是以問答形式的舌診入門之作。

民國(guó)時(shí)期醫(yī)家對(duì)我國(guó)的舌診曾致力于舌診學(xué)的建立，不僅專著較多，且在醫(yī)學(xué)全書、診法書、傷寒學(xué)、溫病學(xué)、雜病等方面多有舌診的論述，其中有的還吸收了西醫(yī)的有關(guān)知識(shí)。

建國(guó)以后，舌診學(xué)有劃時(shí)代的發(fā)展。首先對(duì)歷代舌診文獻(xiàn)，進(jìn)行了認(rèn)真的整理，研究；在中醫(yī)診斷學(xué)的教材中，舌診之學(xué)日趨規(guī)范；舌診的研究，充分運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)與技術(shù)，從基礎(chǔ)到臨床做了深入的探索，闡明了許多機(jī)理，取得了大量成果；舌診的專著包括圖譜也日趨增多?？梢灶A(yù)見，舌診學(xué)將成為我國(guó)中醫(yī)診斷學(xué)的一大特色，而對(duì)世界醫(yī)學(xué)作出貢獻(xiàn)。

(未完待續(xù))