黎婉穎 歐海寧 廖婉晨 羅啟航 黃嘉莉 伍啟泓

1 廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院 廣東廣州 510700；2 廣州醫(yī)科大學 廣東廣州 511436

目前大家普遍認為痙攣發(fā)生的原因，是上運動神經元損傷后，它喪失了對下運動神經元的抑制與調控作用，導致較原始的姿勢反射模式釋放,并表現為牽張反射興奮性增高，以速度依賴性肌張力增高為特征，伴隨腱反射亢進的一種臨床癥狀。然而，2016年一項國際倡議建議采用Pandyan提出的痙攣的新定義：“上運動神經元損傷導致的感覺運動控制紊亂，表現為間歇性或持續(xù)的肌肉不自主激活[1]?！?/p>

痙攣常見于腦血管意外、顱腦創(chuàng)傷、腦性癱瘓、脊髓損傷、多發(fā)性硬化等中樞神經系統(tǒng)疾病。如果痙攣得不到有效的治療，可能導致肌肉及結締組織短縮，影響關節(jié)活動度。此外，痙攣還與異常姿勢、疼痛、疲勞、睡眠障礙、行動受限自理能力及生活質量下降有關[2-5]。2016年Milinis等[6]進行了一項關于多發(fā)性硬化癥的調查,結果顯示85.7%的患者出現痙攣，痙攣程度越高，患者致殘、抑郁和焦慮、疲勞的程度越高，出現疼痛和膀胱問題的概率更大。還有學者認為隨著多發(fā)性硬化的病程發(fā)展，痙攣出現的百分比從50%上升到91%[7]。Rizzo等[8]調查發(fā)現三分之一的多發(fā)性硬化患者由于痙攣而需要改變或取消日?；顒?。另外一項有關脊髓損傷的研究指出[9]，痙攣是脊髓損傷后常見的繼發(fā)性損傷之一。關于脊髓損傷后痙攣的問題，McKay等[10]對113名不同程度脊髓損傷患者進行了相關調查，其中有107名(95%)的受訪者表示每天都會出現痙攣，痙攣不僅影響鍛煉、洗漱、穿衣、如廁等日?；顒?，甚至會產生恐懼社交的心理。此外，還有學者發(fā)現腦卒中發(fā)病3個月后或18個月后，偏癱患者痙攣的程度與日?；顒幽芰Φ母叩痛嬖谝欢ǖ南嚓P性[11-12]。痙攣也是腦癱患者的常見臨床表現，2003年我國六省(區(qū))流行病學調查腦癱患病率為1.2%～2.7%[13]，現有患兒400～500萬，腦癱患者中約70%～80%是痙攣型腦癱[14]。

綜上所述，正如張艷宏等[15]提出的觀點，若不能及時治療痙攣，可能造成軀干或肢體肌肉萎縮，進而關節(jié)攣縮甚至僵直，導致運動功能障礙、日常生活活動能力下降及社會參與受限。Haugh[16]認為更重要的是能夠測量痙攣，評估治療方法的影響，為每個患者選擇最有效和最具成本效益的方案。由此可見，痙攣的早發(fā)現早干預尤為重要，因此一種敏感且準確的評估方法是必不可少的。

1 臨床常用評估肌痙攣的方法

臨床上痙攣的評估可以分為兩類，一類是主觀評估，另一類是客觀評估。主觀評估操作簡單方便，需要根據量表的評分標準結合評估者的主觀判斷而得出分值，臨床上常用該方法。評估量表包括：Ashworth評分(ashworth scale，AS)和改良Ashworth評分(midified ashworth scale，MAS)，Tardieu評分(the tardieu scale，TS)和改良Tardieu評分(midified tardieu scale，MTS)，三重痙攣量表(triple spasticity scale，TSS),臨床痙攣指數(clinic spasticity index，CSI)又稱綜合痙攣量表(composite spasticity scale，CSS)。客觀評估則需要利用專門的器械設備進行評估，采用神經電生理方法如肌電圖(electromyography，EMG)，采用生物力學方法測定有擺動試驗、等速測試儀等。

1.1 臨床肌痙攣評估量表

1.1.1 AS與MAS Ashworth痙攣評分由Ashworth[17]在1964年提出，經過反復臨床實踐后，1987年Bohannon等[18]重新修訂并提出MAS痙攣評分量表，在AS基礎上增加了1+級評分。1996年Haas等[19]在研究脊髓損傷患者下肢痙攣中，把AS與MAS進行信度比較，發(fā)現AS比MAS信度更高但差異不顯著，評估時間也不明確，所以提出要明確時間且評估員需經過統(tǒng)一的培訓。之后Mutlu等[20]研究AS與MAS在痙攣型腦癱患兒中的信度比較，結果顯示兩者的信度都不高。Fleuren[21]和Ansari[22]研究結果與之相似，根據AS的信度和效度，它不能作為測量痙攣的評估標準。Zurawski等[23]為了控制測量時的速度而使用節(jié)拍器，結果發(fā)現時間一致情況下，MAS測量腕屈肌群痙攣程度比踝跖屈肌群信度更高。另外一項關于MAS信度的Meta分析也指出[24]，MAS測量上肢比下肢的信度更高，在缺少標準化方案下，隨著測試者數量增多，信度也會減少。而且MAS過多依賴于檢測者的主觀判斷，有效性較低。更重要的是，Bakheit等[25]研究發(fā)現MAS不能區(qū)分對抗拉伸的阻力是由于牽張反射還是肌肉的粘彈性產生的，這與痙攣的定義不相符。

由于MAS操作簡單，無創(chuàng)安全，成本低廉，所以MAS評估量表是目前臨床應用較廣的。作為神經系統(tǒng)肌肉痙攣的主要測量手段，MAS在成人上肢肌肉評定時信度較好，但在評估下肢肌肉時的信度則存在爭議，在兒童中的信度也較低。MAS在臨床研究上信度和效度均不理想，患者的體位、配合程度、情緒、評定過程中存在疼痛，評定員的操作規(guī)范、牽伸的力度和次數以及對各等級的定義的理解等，任何一個因素的改變都可能引起測量結果變化。這也可能是目前多項研究結果不一致的原因之一。正如Meseguer[24]所說需要進一步明確MAS的標準化測量方案。

1.1.2 TS與MTS Tardieu量表于1954年由Tardieu[26-27]和他的同事首次提出的，后來他本人經過數次修改及Hold等人的補充，在1999年由Boyd等人再度完善后得到如今我們常用的MTS量表[16]。之后許多學者把MAS與MTS兩個量表進行比較。有學者[28-29]研究發(fā)現MAS量表測量的是神經和外周因素的組合，即MAS不能區(qū)分痙攣和攣縮，但MTS量表可以區(qū)分兩者并與實驗室結果有一致性。Adrienne等[30]評估18名腦癱兒童下肢痙攣的研究中發(fā)現，MAS量表比MTS量表的信度低，因為評估過程中不可控因素很多(參與者、環(huán)境、評分者等)，所以仍需要謹慎使用這兩個量表。一項關于MAS與MTS測量腦卒中偏癱患者的信度研究中提出[31]，兩個量表測量角度差的信度都不高，需要設計新量表可以更準確測量痙攣。另外，Akpinar等[32]對MAS與MTS在65例脊髓損傷伴痙攣患者的信度研究中發(fā)現，兩個量表都可用于SCI患者的痙攣評估。Alhusaini等[33]采用AS和TS對27例可獨立活動的腦癱患者進行測量，結果顯示TS可以區(qū)分痙攣和攣縮，但是二者都不能確定痙攣的程度，同樣也提出需要一種新的可準確測量痙攣的臨床手段的想法。

綜上所述，MTS量表可以區(qū)分痙攣與攣縮，但由于角度測量不準確，無法判斷痙攣程度。然而從1954年開始關于TS或MTS量表的研究不多，有關它們信度和效度的研究更少，而且該量表也忽略了陣攣這現象，所以Haugh[16]提出需要對其進行信度和效度進一步研究后，才能作為一種常用的痙攣測量方法。

1.1.3 TSS 三重痙攣量表(triple spasticity scale，TSS)是由Li等[34]在2014年提出的測量痙攣的量表，量表包括三部分，第一部分是兩種不同牽伸速度下得到的阻力差，第二部分為陣攣程度，第三部分是動態(tài)肌肉長度，該研究結果提示TSS在肌張力測量中具有良好的信度，可作為一種測量痙攣的替代方法。通過分析該量表發(fā)現第一部分需根據評分者的感知來評分的，評分在一定程度上取決于評估員的經驗，沒有統(tǒng)一標準，人為主觀誤差會影響測量結果。而且該研究也指出了不足之處，只針對了肘關節(jié)和踝關節(jié)進行測量，其他關節(jié)是否適用仍不確定。由于該量表較新，仍缺乏信度和效度的研究，可能這是該量表目前極少用于臨床的原因之一。

1.1.4 CSI與CSS 臨床痙攣指數(clinic spasticity index，CSI)又稱綜合痙攣量表(composite spasticity scale，CSS)，是Levin等[35-36]在1992年提出的。該量表包括三部分，跟腱反射、踝跖屈肌群張力及踝陣攣。燕鐵斌[37]曾對該量表進行信度研究，認為CSS簡單明了，評定標準容易掌握，結果可靠,可用于評估腦損傷患者下肢痙攣。Levin[38]和Goulet[39]用CSS評估腦卒中和脊髓患者發(fā)現其信度良好。然而秦文婷[40]提出CSS只使用一種牽張速度，不能反映痙攣的速度依賴性特點，且腱反射只能在少數部位引出，故該量表使用范圍較小。與MAS相似，CSS也不能區(qū)分痙攣狀態(tài)的神經因素與非神經因素，而且難以準確量化肌張力[40]。CSS雖然有統(tǒng)一的操作標準，但是被動運動的速度沒有統(tǒng)一標準，可存在人為主觀誤差。而且只可用于評估下肢，不能用于上肢，使用范圍局限，可能這也是該量表的臨床使用頻率不如MAS的原因之一。到目前為止也未找到關于CSS效度的研究，希望之后有進一步研究。

1.2 神經電生理評定方法

神經電生理學臨床上常用表面肌電圖通過檢查F波、H反射等電生理指標反映運動神經元的活性，從而得到肌肉痙攣的情況，是一項較客觀的檢查方式。表面肌電圖(surface electromyography，sEMG)，又稱動態(tài)肌電圖(dynamic electromyography，DEMG)，可用于客觀評價肌肉在靜態(tài)或者動態(tài)下的神經肌肉活動情況。Higashi等[41]發(fā)現偏癱患者脛神經的H/M比值增加與肌張力增加、腱反射亢進、病理征陽性等上運動神經元體征在時間上有相關性。王永慧等[42]對32例恢復期偏癱患者的雙下肢分別進行了脛神經H反射檢查及CSS評估，結果發(fā)現患側CSS評分和H/M比值顯著正相關。除了關于下肢的研究，還有用于上肢的研究，郭明遠[43]對37例偏癱患者進行徒手MAS評估同時用sEMG收集肱二頭肌和肱三頭肌的肌電信號，發(fā)現sEMG可用于分析偏癱側肘關節(jié)被動屈伸活動時主動肌和拮抗肌的肌電活動，說明了肌電圖可為MAS評估痙攣提供量化的參考。

然而Sherwood等[44]對97例脊髓損傷患者采用AS和肌電圖評估下肢，發(fā)現肌電圖的數據與AS的評估結果差異較大，所以該項研究認為sEMG的數據量化評估痙攣是存在爭議的。董仁衛(wèi)等[45]表示神經生理測試結果與臨床MAS評分相關性不高，神經電生理技術在評價痙攣中的應用價值仍需進一步研究。2019年Korupolu等[46]發(fā)表了一篇關于電生理結果作為脊髓損傷臨床評估方法的綜述，該篇綜述首先肯定了電生理結果在脊髓損傷臨床試驗中是一種有價值的、敏感的客觀測量方式，同時發(fā)現了眾多研究的收集數據方式和收集參數類型都有很大差異，所以提出需要建立電生理測量結果的統(tǒng)一標準，該用何方式收集數據以及采集何種參數作為評價指標都要有相應標準，才能在脊髓損傷研究領域能夠很好地評估新興干預措施的療效及對功能的影響。所以說，采用表面肌電圖測量痙攣仍需作進一步研究，確定評估標準。

1.3 生物力學評定方法及其應用

生物力學評估方法包括擺動試驗和等速技術，隨著科技發(fā)展，等速測試儀的優(yōu)勢日益突出，可通過儀器量化肌肉被動活動時的速度依賴性阻力，是一項客觀的檢查方式。

1.3.1 擺動試驗 1951年由Wartenberg[47]提出的擺動試驗(pendulum test)，又稱為“Wartenberg試驗”，該試驗需要記錄小腿從水平位置下落到靜止過程的運動軌跡及擺動次數。Boczko等[48]在1958年對其進行了修改，將其作為一種儀器測試，使用手電筒和相機捕捉振蕩的軌跡。之后Jamshidi[49]證明了擺動試驗能夠辨別痙攣，且試驗結果與痙攣程度有相關性。Bohannon等[50]對腦卒中患者用Polhemus系統(tǒng)記錄擺動試驗測量痙攣的結果，實驗證明擺動試驗具有良好的信度和效度，并提出進行擺動試驗時下肢不需要額外增加負重。然而有學者認為擺動試驗的儀器裝置成本高，不利于臨床應用，Yeh等[51]根據任天堂Wii遙控器可檢測高性能運動的特點，用Wii遙控器與電測角儀對3名正常人和13名偏癱患者進行擺動試驗測量，結果發(fā)現兩者之間有較好的相關性，并提出Wii可作為一種方便的測量痙攣的工具。

Fowler[52]和White[53]都認為擺動試驗應用于痙攣性腦癱患兒方面是一項可靠的測量方法，但Fowler發(fā)現擺動測試不能明確區(qū)分輕中重度痙攣，而且原認為松弛指數是測量標準，試驗后卻發(fā)現其并不是一個敏感指標。與之結果相似，Whelan等[54]把擺動試驗指標與MAS評估結果比較，發(fā)現擺動試驗識別痙攣存在的準確性較高，但判斷痙攣分級的準確性較低，而且提出需要深入研究擺動試驗能否量化程度更嚴重的痙攣。Rahimi等[55]圍繞擺動試驗所發(fā)表的系統(tǒng)回顧中提到，大多研究試驗以不同的參數結果作為標準，有些基于角速度，有些基于加速度的，說明該試驗沒有制定統(tǒng)一的參數標準，因此需要統(tǒng)一擺動試驗的參數指標，方可提高試驗結果的一致性。關于擺動試驗，大多數研究只關注膝關節(jié)周圍肌肉痙攣，對其他關節(jié)研究極少[50,56]，所以目前不能廣泛應用。

1.3.2 等速測試儀 美國學者Hislop和Perrine[57]最早于1967年提出等速運動的概念，國內在20世紀80年代初開始引進等速肌力測試與訓練儀(以下稱“等速測試儀”)，主要用于運動員的肌肉功能評價和訓練，以提高運動競技水平[58]。近10年等速測試儀逐漸開始應用于康復醫(yī)學領域，多用于評估肌肉功能及提高肌力，鮮有等速測試儀用于肌痙攣評估的報道。在國外，1996年Perell等[59]發(fā)現通過等速測試儀測量肌張力，可區(qū)分脊髓損傷患者及正常受試者。還有學者[60]采用等速測試儀以6個特定速度測量33例痙攣型脊髓損傷患者的被動阻力，結果顯示等速測試儀可作為評估和量化痙攣的工具。Pierce等[61]發(fā)現當等速測試儀以180°/s測量腦癱患兒伸膝及屈膝肌群的痙攣程度時，發(fā)現重測信度較高。基于之前研究者們關于等速測試儀測量肌張力的研究，李雪萍等[62]聯(lián)合表明肌電與等速測試儀評定肌痙攣，發(fā)現具有良好的信度，且穩(wěn)定性較好。此外，楊今姝等[63]根據擺動試驗原理，利用等速測試儀量化評估肌痙攣，發(fā)現效度良好，重測信度高。隨著等速測試儀越來越普及使用，有研究者把它作為實驗的客觀評估手段。例如Moon等[64]利用等速測試儀分析體外沖擊波治療腦卒中患者下肢痙攣的療效。

與主觀評估方法不同，等速測試儀以特定的速度客觀地評價被動運動肢體時阻力的大小及記錄阻力的角度，而獲得肌痙攣評估結果，避免了主觀因素導致的不穩(wěn)定性。隨著等速測試儀的普及，將會有更多關于等速測試儀的進一步研究，那么它有可能成為評估肌痙攣的主要方法，正如雷斌[65]說的，可以評價不同的治療方案如牽伸治療、體外沖擊波治療、口服藥物治療及局部注射肉毒毒素對降低肌張力的療效，評估不同治療方法對肌張力中不同因素的效果差異。就像Hameau等[66]采用等速測試儀作為評估手段，對痙攣性偏癱患者股四頭肌進行肉毒毒素治療，研究發(fā)現股四頭肌的痙攣減少了，但是力量也下降了。

2 總結

痙攣不僅給患者帶來運動不便，還可能引起疼痛、疲勞，影響心理健康和生活質量，所以正確評估和處理痙攣在臨床診斷和康復治療中具有重要的意義。目前臨床常用的是主觀評估法，然而量表的信度和效度并不理想，測試者對阻力大小及對角度的感受等主觀因素存在較大差異性。有些評估量表甚至無法區(qū)分痙攣和攣縮，并不符合痙攣的定義，臨床痙攣量表仍需要進一步完善。

表面肌電圖、擺動試驗、等速測試儀等客觀評估方法各有優(yōu)勢與不足。表面肌電圖是一項敏感且有價值的神經電生理評估方法，儀器輕便，價格相對較低，但要統(tǒng)一電生理測量結果標準才能在臨床上廣泛應用。擺動試驗是運用生物力學原理的評估方法，記錄肢體下降時運動軌跡和擺動次數作為測量結果。擺動試驗可識別痙攣，但是不能區(qū)分痙攣分級，不能提供準確的數值，這不利于臨床上使用。等速測試儀大多用于肌力評定和肌力訓練上，很少研究用于肌痙攣評估，但相關研究顯示信度及效度均較好，敏感性高。但等速測試儀價格較高，希望未來更多關于這方面的研究支持，為肌痙攣評定提供更好的方法。

正如Burridge[67]和馬曄[68]都提出痙攣評定需要更客觀、更量化、更可靠的評估手段，使臨床醫(yī)生可以準確診斷病情、監(jiān)測康復進展以及評估治療手段，同時使科研工作人員能夠在肌肉層面研究痙攣機制。雖然國內外的研究學者已經在客觀評估這方面中付出了巨大努力，但是關于測量方法、參數標準、客觀數據等都沒有統(tǒng)一要求，仍需深入研究。之后可以效仿李雪萍[62]和楊今姝等[63]的研究方法，例如，等速測試儀聯(lián)合表面肌電圖作為評估，可以利用雙方的優(yōu)勢，互補不足。