李智勇 曹勇杰 王文文 林 斌

1 武漢大學(xué)口腔醫(yī)院 湖北武漢 430079; 2 湖北省醫(yī)療保障服務(wù)中心 湖北武漢 430071; 3 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院口腔醫(yī)院 寧夏銀川 750004

按疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups，DRG)是指依據(jù)疾病診斷、患者年齡、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、疾病嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將病例分入若干組進(jìn)行管理的體系[1]。基于DRG支付方式的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制以及績(jī)效考核改革是現(xiàn)代醫(yī)院管理的新方向之一[2-6]。2019年，國(guó)家醫(yī)保局提出深化醫(yī)保支付方式，開(kāi)展DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作。武漢大學(xué)口腔醫(yī)院作為30個(gè)試點(diǎn)城市中的三級(jí)甲等口腔專(zhuān)科醫(yī)院，積極探索DRG付費(fèi)工作模式，經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)準(zhǔn)備、模擬運(yùn)行和試運(yùn)行三個(gè)階段，已形成適合口腔專(zhuān)科醫(yī)院的DRG付費(fèi)工作模式。本研究利用PDCA循環(huán)，比較不同階段病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量和DRG付費(fèi)相關(guān)運(yùn)營(yíng)管理指標(biāo)的變化情況，探討PDCA循環(huán)在口腔專(zhuān)科醫(yī)院DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作中的作用。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2017—2019年(基線)全院2 074例武漢市醫(yī)保結(jié)算病例DRG付費(fèi)結(jié)算結(jié)果進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查和分析，按照PDCA循環(huán)步驟實(shí)施改進(jìn)措施，分別以2020年(第一循環(huán))608例和2021年(第二循環(huán))996例醫(yī)保結(jié)算病例的DRG付費(fèi)結(jié)算結(jié)果與基線進(jìn)行比較。

1.2 PDCA循環(huán)方法

從2020年9月—2021年8月，分別按照計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處理四個(gè)步驟共進(jìn)行兩輪PDCA循環(huán)。

1.2.1 計(jì)劃階段 ①成立工作小組:由分管院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，各臨床醫(yī)技科室和醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、信息和財(cái)務(wù)部門(mén)工作人員擔(dān)任成員。②基線情況：2 074例醫(yī)保結(jié)算病例按照武漢市醫(yī)保局DRG分組測(cè)算方案，1 817例進(jìn)入53個(gè)DRG組(入組率87.61%)，其中歧義病例187例(1029%)，CMI值1.21，DRG結(jié)算率為79.71%(DRG結(jié)算率=DRG結(jié)算總費(fèi)用/實(shí)際醫(yī)療總費(fèi)用×100%)。③根因分析：通過(guò)頭腦風(fēng)暴，對(duì)影響DRG付費(fèi)的各因素進(jìn)行分析，如圖1所示。按照80/20原則選出4項(xiàng)真因：病案首頁(yè)信息不規(guī)范(填寫(xiě)不完整、不規(guī)范)、信息系統(tǒng)不完善(字段提取錯(cuò)誤、編碼轉(zhuǎn)換錯(cuò)誤、邏輯判斷關(guān)系不完善)、診療行為不規(guī)范(不合理收費(fèi)、不合理檢查等)、和DRG付費(fèi)知識(shí)欠缺。④設(shè)定目標(biāo)：根據(jù)基線情況，按照DRG付費(fèi)的影響因素，以?xún)?yōu)先提高DRG入組率為原則，分別設(shè)定相關(guān)指標(biāo)的目標(biāo)值：例如將病案首頁(yè)基本信息完整率、主要診斷完整率和主要手術(shù)操作完整率的目標(biāo)值定為100%；醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控合格率目標(biāo)值第一輪循環(huán)為90%，第二輪為95%；DRG結(jié)算率目標(biāo)值第一輪為85%，第二輪為90%。⑤制定計(jì)劃：工作小組針對(duì)4項(xiàng)真因擬定改善對(duì)策，包括組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)、優(yōu)化信息系統(tǒng)、加強(qiáng)病案首頁(yè)質(zhì)控、建立溝通機(jī)制和制定獎(jiǎng)懲措施。

圖1 DRG付費(fèi)影響因素分析魚(yú)骨圖

1.2.2 實(shí)施階段 ①組織培訓(xùn)學(xué)習(xí):組織醫(yī)院臨床、醫(yī)務(wù)、病案、收費(fèi)、醫(yī)保、統(tǒng)計(jì)信息等相關(guān)人員參加院內(nèi)、外相關(guān)培訓(xùn)，熟悉DRG醫(yī)保支付政策，規(guī)范診療行為，學(xué)習(xí)病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范、主要診斷和主要手術(shù)操作的選擇原則，了解國(guó)家疾病分類(lèi)、編碼規(guī)則和成本核算方法等。②優(yōu)化信息系統(tǒng)：核對(duì)武漢市智能DRG醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與我院HIS系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)對(duì)接的字段和名稱(chēng)，建立正確的編碼和名稱(chēng)映射關(guān)系；在電子病歷系統(tǒng)和病案首頁(yè)數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)中設(shè)置邏輯判斷規(guī)則，自動(dòng)查找錯(cuò)誤并提示人工修改。③加強(qiáng)病案質(zhì)控：完善院-科兩級(jí)病案質(zhì)控體系，加強(qiáng)病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，要求科室質(zhì)控員定期按比例檢查病案首頁(yè)，及時(shí)改正錯(cuò)誤，提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量。④建立溝通機(jī)制：DRG工作小組建立工作群，及時(shí)溝通在病案質(zhì)控、編碼、結(jié)算清單上傳過(guò)程中遇到的疑問(wèn)，共同協(xié)商解決方案。⑤制定獎(jiǎng)懲措施：根據(jù)不同的專(zhuān)科特點(diǎn)和DRG病組權(quán)重，制定精細(xì)化的獎(jiǎng)懲措施，適當(dāng)向高權(quán)重病組傾斜。

1.2.3 檢查階段 ①病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量檢查：根據(jù)《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2016版)》中對(duì)病案首頁(yè)填報(bào)完整率的定義，利用病案首頁(yè)統(tǒng)計(jì)管理軟件，檢查全院病案首頁(yè)信息的完整性，必填項(xiàng)為空者視為不完整，填寫(xiě)不完整、未入組、入歧義組和質(zhì)控不合格者視為不準(zhǔn)確。②運(yùn)營(yíng)管理相關(guān)指標(biāo)檢查：根據(jù)武漢市醫(yī)保局智能DRG結(jié)算系統(tǒng)反饋的質(zhì)控和結(jié)算結(jié)果，檢查醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控合格率、DRG入組率、歧義病例發(fā)生率、CMI值和DRG結(jié)算率；利用病案首頁(yè)管理系統(tǒng)計(jì)算平均住院日和平均住院費(fèi)用。

1.2.4 處理階段 質(zhì)控辦每月匯總各指標(biāo)檢查結(jié)果，向科室反饋存在的問(wèn)題，提出整改措施；每季度向DRG工作小組匯報(bào)，分析實(shí)施措施是否落實(shí)，對(duì)于新發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制定持續(xù)改進(jìn)措施和目標(biāo)值，進(jìn)入下一輪PDCA循環(huán)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

利用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用方差分析，不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病案首頁(yè)質(zhì)量

基線和PDCA循環(huán)后的病案首頁(yè)質(zhì)量指標(biāo)見(jiàn)表1。統(tǒng)計(jì)分析表明與基線相比，各指標(biāo)均有顯著性差異。

表1 不同階段病案首頁(yè)質(zhì)量指標(biāo) (%)

2.2 運(yùn)營(yíng)管理指標(biāo)

基線和PDCA循環(huán)后的運(yùn)營(yíng)管理效率相關(guān)指標(biāo)見(jiàn)表2，統(tǒng)計(jì)分析表明與基線相比，各指標(biāo)均有顯著性差異。

表2 不同階段DRG付費(fèi)相關(guān)運(yùn)營(yíng)管理指標(biāo) (%)

3 討論

PDCA循環(huán)是通過(guò)計(jì)劃(plan)、執(zhí)行(do)、檢查(check)和處理(action)四個(gè)環(huán)節(jié)組成的管理周期反復(fù)循環(huán)，推動(dòng)管理過(guò)程不斷向前發(fā)展的方法，已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)院質(zhì)量管理的重要工具之一[7-9]。本研究通過(guò)兩輪PDCA循環(huán)，分析口腔專(zhuān)科醫(yī)院在DRG付費(fèi)試點(diǎn)過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)計(jì)劃，制定合理的目標(biāo)值和精細(xì)化的管理措施，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與基線相比，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理相關(guān)指標(biāo)均有顯著性差異，表明PDCA循環(huán)能提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，促進(jìn)DRG付費(fèi)工作順利開(kāi)展，與之前的研究結(jié)果一致[10-12]。

病案首頁(yè)是對(duì)患者基本信息和疾病診療相關(guān)信息的高度概括和呈現(xiàn)，是生成醫(yī)保結(jié)算清單的基礎(chǔ)[13]，其中基本信息、主要診斷和手術(shù)操作、其他診斷和手術(shù)操作是DRG分組的依據(jù)，因此，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量直接影響DRG分組和結(jié)算[14]。本研究利用病案首頁(yè)管理軟件和武漢市智能DRG結(jié)算系統(tǒng)反饋的結(jié)果發(fā)現(xiàn)：病案首頁(yè)完整性的常見(jiàn)錯(cuò)位類(lèi)型占比前三依次為住院醫(yī)師為空(41.22%)、籍貫為空(25.95%)和戶口地址郵編為空(18.70%)；準(zhǔn)確性常見(jiàn)的錯(cuò)位類(lèi)型占比前三依次為出院主要診斷名稱(chēng)不規(guī)范(26.86%)、出院診斷名稱(chēng)和編碼不匹配(26.12%)、出生日期與身份證號(hào)碼不一致(14.92%)。原因與醫(yī)生填寫(xiě)不規(guī)范、編碼不規(guī)范和編碼映射關(guān)系錯(cuò)誤有關(guān)，在今后的工作中要加強(qiáng)培訓(xùn)，優(yōu)化信息系統(tǒng)自動(dòng)判斷和提醒錯(cuò)誤，進(jìn)一步提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量。

DRG有一套完整的考核指標(biāo)，可從醫(yī)療服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率等維度科學(xué)、客觀地對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理進(jìn)行評(píng)價(jià)[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)PDCA循環(huán)，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理相關(guān)指標(biāo)如醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控合格率、DRG入組率、歧義病例發(fā)生率、CMI值、平均住院日和DRG結(jié)算率均有明顯改善，表明基于DRG付費(fèi)可以有效提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[17]。但本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)PDCA循環(huán)，平均住院費(fèi)用增加、DRG結(jié)算率未達(dá)到100%，這可能與醫(yī)院為中南地區(qū)三級(jí)甲等口腔專(zhuān)科，收治的復(fù)雜疑難病例較多、開(kāi)展高難度手術(shù)操作或診療行為不規(guī)范導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加有關(guān)，在今后的工作中要利用臨床路徑進(jìn)一步優(yōu)化診療過(guò)程，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下科學(xué)進(jìn)行成本核算，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。

目前DRG付費(fèi)屬于試點(diǎn)運(yùn)行階段，細(xì)分組原則待優(yōu)化，病組權(quán)重和支付標(biāo)準(zhǔn)的確定待完善[18-19]，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理和績(jī)效分配面臨各種挑戰(zhàn)[20]。專(zhuān)科醫(yī)院尤其是口腔專(zhuān)科醫(yī)院，因?yàn)椤按箝T(mén)診小病房”的特點(diǎn)，與綜合性醫(yī)院在病種結(jié)構(gòu)上有極大的區(qū)別，如果完全照搬通用的管理模式，會(huì)導(dǎo)致專(zhuān)科醫(yī)院管理的精細(xì)化和有效性不足，甚至可能會(huì)阻礙學(xué)科的發(fā)展。例如，醫(yī)院在分析2017—2019年度數(shù)據(jù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)武漢市醫(yī)保局下發(fā)的《武漢市CHS-DRG分組情況(含權(quán)重和費(fèi)率)》中頭頸惡性腫瘤大手術(shù)(組別DA19)的支付標(biāo)準(zhǔn)與臨床實(shí)際相差較大，組織專(zhuān)家討論后認(rèn)為原因是武漢市DRG細(xì)分組規(guī)則沒(méi)有考慮到頭頸惡性腫瘤的切除手術(shù)和腫瘤切除伴組織缺損修復(fù)手術(shù)這兩種治療方式的不同，而是將兩種治療方式當(dāng)成一種手術(shù)進(jìn)行測(cè)算，導(dǎo)致權(quán)重和支付標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際臨床診療情況不一致。在第一輪PDCA循環(huán)后出現(xiàn)37例歧義病例，醫(yī)院組織專(zhuān)家分析歧義病例病案首頁(yè)和病歷記錄后，認(rèn)為其中16例病歷書(shū)寫(xiě)、主要診斷和手術(shù)操作名稱(chēng)、編碼均符合規(guī)范，進(jìn)入歧義組的原因是DRG細(xì)分組規(guī)則不完善，未考慮到口腔科專(zhuān)科的特點(diǎn)。因此，醫(yī)院先后向醫(yī)保管理部門(mén)提交情況說(shuō)明，建議進(jìn)一步完善DRG細(xì)分組規(guī)則和確定病組權(quán)重。

綜上所述，應(yīng)用PDCA循環(huán)能有效提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量和改善運(yùn)營(yíng)管理效率，促進(jìn)DRG付費(fèi)在口腔專(zhuān)科醫(yī)院的順利開(kāi)展。在DRG付費(fèi)試點(diǎn)過(guò)程中，口腔專(zhuān)科醫(yī)院應(yīng)結(jié)合學(xué)科特點(diǎn)，認(rèn)真分析和總結(jié)DRG付費(fèi)試點(diǎn)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，在利用DRG付費(fèi)工作優(yōu)化診療流程、提高醫(yī)療質(zhì)量和改進(jìn)管理模式的同時(shí)，通過(guò)向管理部門(mén)提出合理化建議，使DRG付費(fèi)政策與專(zhuān)科醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營(yíng)和口腔學(xué)科發(fā)展保持一致，體現(xiàn)DRG分組的科學(xué)性和醫(yī)療費(fèi)用管理的精準(zhǔn)性。