馬立旭 張彥杰 徐建虎 梁沛楓

1 寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 寧夏銀川 750002；2 寧夏醫(yī)科大學(xué) 寧夏銀川 750004

2019年1月16日《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào))發(fā)布，明確提出“引導(dǎo)三級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)一步落實(shí)功能定位，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)”，并通過單病種的質(zhì)量控制指標(biāo)來考核醫(yī)院重點(diǎn)病種、關(guān)鍵技術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況。因此，三級(jí)公立醫(yī)院工作重心為收治疑難危重癥患者，并將簡(jiǎn)單疾病分流到下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診。換言之，疑難危重癥住院患者的管理和救治質(zhì)量，反映醫(yī)院的綜合診療和質(zhì)量管理能力，代表著三級(jí)公立醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。如果能將反映疑難危重患者收治情況的疑難危重率(CD率)，引入到臨床科室的績(jī)效考核中，對(duì)激勵(lì)并引導(dǎo)三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)師多診治疑難復(fù)雜病起到?jīng)Q定作用，但目前其量化指標(biāo)的確立尚存在困難。國(guó)際上常用改良的早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)(MEWS)[1]對(duì)14歲以上急性患者危重病情進(jìn)行甄別。國(guó)內(nèi)有學(xué)者[2]提出將醫(yī)囑項(xiàng)目對(duì)應(yīng)疑難危重得分并進(jìn)行測(cè)算，但存在同樣的病情在不同的醫(yī)院、不同的技術(shù)水平和不同資歷醫(yī)務(wù)人員的判斷上會(huì)有所不同。也有學(xué)者[3-4]提出應(yīng)用診斷相關(guān)分組(DRGs)和病例組合指數(shù)(CMI)進(jìn)行疑難危重比較，但由于DRGs的數(shù)據(jù)主要來源于病案首頁(yè)信息，其結(jié)果受病案首頁(yè)填寫質(zhì)量高低的影響，存在一定偏差。本研究運(yùn)用德爾斐法(Delphi法)，組織專家評(píng)估篩選疑難危重評(píng)價(jià)指標(biāo)，制定一套科學(xué)、可行、合理、高效的評(píng)價(jià)體系，并為最終獲得CD率奠定基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 成立專題小組

根據(jù)本課題成立專題小組，由6名成員組成，其中包括2名統(tǒng)計(jì)人員，2名臨床醫(yī)師，2名管理人員。主要完成以下任務(wù)：查閱文獻(xiàn)，結(jié)合病歷相關(guān)內(nèi)容收集資料，確定咨詢專家，編制專家咨詢調(diào)查表，對(duì)專家反饋信息進(jìn)行分析、匯總，提取初步指標(biāo)，對(duì)收集的調(diào)查表數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析等。

1.2 Delphi法

Delphi法，中文譯為德爾菲法，又名專家評(píng)分法或?qū)＜易稍兎?。是采取匿名的方式廣泛征求專家的意見[5]，經(jīng)過反復(fù)多次的信息交流和反饋修正，使專家的意見逐步趨向統(tǒng)一，最后根據(jù)專家的綜合意見，從而對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象作出評(píng)價(jià)的一種定量與定性相結(jié)合的預(yù)測(cè)、評(píng)價(jià)方法。是世界上比較流行的評(píng)估或預(yù)測(cè)某事物規(guī)律、流行趨勢(shì)的調(diào)查方法之一[6-8]。

1.2.1 咨詢組專家的遴選 根據(jù)課題研究目的，最終確定咨詢專家30名，來自2家三級(jí)甲等醫(yī)院，分別為寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院(20名)和寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院(10名)；涉及婦產(chǎn)科、骨科、眼科、兒科、神經(jīng)內(nèi)科等臨床專業(yè)領(lǐng)域。入選專家標(biāo)準(zhǔn)：①具有本科及以上學(xué)歷；②副高及以上職稱；③具有10年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的專家；④自愿參加本研究。專家須同時(shí)滿足以上4條標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 編制專家咨詢問卷 查閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)疑難危重癥量化指標(biāo)專家咨詢?cè)u(píng)估表，分為4個(gè)部分：①課題簡(jiǎn)介：向各位專家介紹德爾菲專家咨詢法的定義、實(shí)施程序，本課題的研究目的、方法以及調(diào)查問卷的作用等；②基本信息：需要如實(shí)填寫專家基本情況，包括姓名、性別、年齡、最高學(xué)歷、職稱、工作年限、專業(yè)、科室等；③專家咨詢表：根據(jù)文獻(xiàn)所涉及的疑難危重指標(biāo)性質(zhì)，將其歸入患者生理狀態(tài)、治療過程、診斷情況和結(jié)局4個(gè)維度中，要求每個(gè)專家根據(jù)專業(yè)和臨床實(shí)用性給出建議；④專家自評(píng)表：疑難危重患者指標(biāo)判定表(重要性)和專家對(duì)疑難危重患者指標(biāo)判斷依據(jù)。

1.2.3 咨詢問卷發(fā)放形式 采用親自發(fā)放、問卷星相結(jié)合的方式發(fā)送給30位專家，每位專家獨(dú)立評(píng)價(jià)后回收，專家對(duì)指標(biāo)的重要性進(jìn)行打分，指標(biāo)重要性按照Likert 5分等級(jí)量化賦值，由低到高，賦分為1～5。專題小組成員根據(jù)第一輪的結(jié)果和專家意見對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行修改后，進(jìn)行第二輪咨詢。以同樣形式再次發(fā)放給專家，整理和分析第二輪專家咨詢結(jié)果，再次篩選指標(biāo)，形成最終的疑難危重患者評(píng)估指標(biāo)體系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 指標(biāo)體系的初選

查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行匯總，并按照可操作性、可比性和有效性的原則進(jìn)行系統(tǒng)分析和資料優(yōu)選，最終形成初選指標(biāo)。圍繞住院患者整個(gè)診療過程涉及到的生理狀態(tài)、治療過程、診斷情況和結(jié)局4個(gè)維度歸類相應(yīng)指標(biāo)，初步納入35個(gè)指標(biāo)條目。

2.2 專家的基本情況

根據(jù)專家選擇條件，選取從事臨床工作10年以上的30名專家作為德爾菲咨詢專家。其中男女性別比為1 ∶1，平均年齡(40.57±3.34)歲，工作年限平均為(15.43±3.79)年，碩士研究生占73.33%，副高職稱占83.33%，且多為高年資副高級(jí)職稱，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，其觀點(diǎn)具有代表性，能夠準(zhǔn)確判斷疑難危重癥，對(duì)本研究涉及的指標(biāo)有一定認(rèn)識(shí)。鑒于三級(jí)甲等醫(yī)院所收治的疑難危重癥患者更具代表性，且涉及專業(yè)更全面，本研究專家主要來自銀川市2家三級(jí)甲等醫(yī)院：寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院和寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院。見表1。

表1 專家基本情況 n(%)

2.3 專家積極系數(shù)

專家積極系數(shù)一般用問卷回收率表示[9]，其值大小體現(xiàn)專家對(duì)本課題的重視度、協(xié)作配合度。系數(shù)值越大，說明較高的參與度。一般而言，專家積極系數(shù)至少應(yīng)該高于50%，當(dāng)該值≥70%[10]表明專家積極性較高。本研究中第一輪專家咨詢共發(fā)放問卷30份，由于第一輪問卷發(fā)放時(shí)為全國(guó)新冠疫情嚴(yán)峻時(shí)期，存在專家參加抗疫，未能按時(shí)提交問卷；另外，首次發(fā)放問卷，有專家對(duì)指標(biāo)理解不到位，導(dǎo)致填寫不全等情況，最終回收有效問卷24份，有效回收率為80%,問卷意見提出率為56.67%；第二輪發(fā)放問卷30份，回收有效問卷30份，有效回收率為100%，問卷意見提出率為30%。從兩輪問卷的有效回收率和問卷意見提出率來看，本研究專家的積極性較高。

2.4 專家權(quán)威程度

專家權(quán)威程度由權(quán)威系數(shù)來決定，其值越接近1，權(quán)威程度越大。通過專家對(duì)指標(biāo)判斷依據(jù)(Ca)和熟悉程度(Cs)來反映，即Cr=(Ca+Cs)/2[11]。一般認(rèn)為專家權(quán)威系數(shù)>0.7，該研究具有較好的可靠性。

Ca總和等于1，表明影響專家判斷的程度大；Ca總和等于0.8，表明影響專家判斷的程度中等；Ca總和等于0.6，表明影響專家判斷的程度小。判斷依據(jù)分為實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和直觀感覺，具體量化方式見表2。專家指標(biāo)熟悉程度(Cs)按照Likert的五級(jí)評(píng)分法分為很熟悉(0.9)、較熟悉(0.7)、一般熟悉(0.5)、不太熟悉(0.3)、不熟悉(0.1)。

表2 判斷依據(jù)及影響程度量化表

兩輪咨詢的Ca總和均大于0.8，Cs值均大于0.6，權(quán)威系數(shù)均大于0.7，本研究最終獲得的專家權(quán)威系數(shù)為0.79，具有較高的權(quán)威性，結(jié)果可信。見表3。

表3 專家權(quán)威程度

2.5 專家意見一致性

表4 專家意見一致性

2.6 專家意見集中程度

專家意見集中程度以專家對(duì)條目重要性評(píng)分的算數(shù)平均數(shù)、變異系數(shù)和滿分比來表示。算數(shù)均數(shù)越大，對(duì)應(yīng)指標(biāo)重要性越高。變異系數(shù)在0.31上下徘徊。滿分比取值在0～1，越接近1，說明認(rèn)為該指標(biāo)重要的專家越多。

2.7 兩輪Delphi專家咨詢法結(jié)果

利用文獻(xiàn)編制的初選指標(biāo)進(jìn)行第一輪Delphi專家咨詢，共給30位專家發(fā)放問卷，回收24份，且17位專家給予了文字性建議。最終確定刪除4條指標(biāo)項(xiàng)目，修改指標(biāo)條目4條，新增指標(biāo)條目8條。課題組在對(duì)第一輪結(jié)果進(jìn)行匯總、整理后，再次編制調(diào)查表進(jìn)行第二輪咨詢，發(fā)出30份問卷，共返回30份，且有9位專家給予文字性建議，體現(xiàn)專家積極參與。最終確定刪除“有復(fù)合傷”“患者血糖>16.7 mmol/L”、“患者腦鈉肽升高”“入院時(shí)呼吸頻率”“入院時(shí)體溫”“入院時(shí)進(jìn)入病房方式”“有會(huì)診記錄”“入院診斷與出院診斷是否符合”指標(biāo)8條，確定4個(gè)維度31條指標(biāo)。見表5。

表5 專家意見集中程度

2.8 信效度校驗(yàn)

對(duì)最終形成的問卷，利用統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行信度效度分析。獲得Cronbach’s α=0.837，在剔除某指標(biāo)后，Cronbach’s α均大于0.8，且變動(dòng)較小，表明各條目?jī)?nèi)在一致性較強(qiáng)(一般Cronbach’s α大于0.7，就可認(rèn)為各條目間一致性較好)。在效度方面，進(jìn)行Bartlett球度檢驗(yàn)和KMO值檢驗(yàn)，KMO值為0.702，且P=0.002，體現(xiàn)本調(diào)查問卷項(xiàng)目結(jié)構(gòu)效度良好。

2.9 病危病重患者與非病危病重患者部分指標(biāo)對(duì)比

對(duì)比2017年出院患者中的病危病重患者與非病危病重患者部分指標(biāo)，驗(yàn)證專家咨詢法所確定的疑難危重指標(biāo)與實(shí)際情況的重合度。見表6～7。不同病危病重分組在年齡、實(shí)際住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、手術(shù)分級(jí)、診斷中是否為腫瘤、離院方式、入院病情指標(biāo)上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)。

表6 病危病重分組后部分定量指標(biāo)對(duì)比

表7 病危病重分組后部分定性指標(biāo)對(duì)比

3 討論

3.1 疑難危重指標(biāo)確定的重要性

國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》[12]，強(qiáng)調(diào)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位，“明確城市三級(jí)醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)”。救治疑難復(fù)雜和危重癥患者成為三級(jí)公立醫(yī)院主要職責(zé)和功能，且在國(guó)家三級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核中得到充分體現(xiàn)。因此，如何確定疑難危重量化指標(biāo)，并利用其快速識(shí)別疑難危重患者成為關(guān)鍵點(diǎn)；亦是計(jì)算CD率，并將其應(yīng)用到臨床科室績(jī)效考核的前提和基礎(chǔ)。但是，由于目前缺乏可靠的疑難危重量化指標(biāo)，多數(shù)醫(yī)院僅能從工作數(shù)量和經(jīng)濟(jì)效率方面對(duì)臨床科室進(jìn)行考核，并不能體現(xiàn)醫(yī)師在疑難危重患者診治中所承擔(dān)的工作負(fù)荷和風(fēng)險(xiǎn),無法激勵(lì)并引導(dǎo)臨床醫(yī)生將主要精力用于收治疑難危重癥患者及提升技術(shù)水平層面。因此，構(gòu)建能反映醫(yī)療質(zhì)量的、操作性強(qiáng)的疑難危重量化指標(biāo)成為管理部門重點(diǎn)探討的問題。另外，如不將病情一般患者與疑難危重患者在衛(wèi)生資源消耗和醫(yī)療技術(shù)含量上進(jìn)行區(qū)分，則無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量控制和住院費(fèi)用合理性界定。

CD率的高低代表技術(shù)勞務(wù)含量的多少，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)的“含金量”，反映醫(yī)療成本投入的狀況；CD率亦能體現(xiàn)疾病疑難危重程度、反映醫(yī)院?？萍夹g(shù)水平、醫(yī)療特色和醫(yī)師技術(shù)水平。一方面，國(guó)家衛(wèi)生主管部門對(duì)醫(yī)院收治患者CD率提出要求，三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為CD率≥40%，國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)中心評(píng)價(jià)要求CD率≥60%[13]。目前，大多數(shù)醫(yī)院對(duì)復(fù)雜疑難患者的鑒別受到限制，無法從醫(yī)院信息系統(tǒng)中全面、準(zhǔn)確提取。例如：①在院危重患者統(tǒng)計(jì)主要依據(jù)臨床醫(yī)囑，其準(zhǔn)確性受臨床醫(yī)師是否及時(shí)、準(zhǔn)確記錄醫(yī)囑限制；②出院危重患者統(tǒng)計(jì)主要來源于病案首頁(yè)，其準(zhǔn)確性受病案首頁(yè)填寫質(zhì)量影響；③對(duì)于疑難患者的確定更是缺乏準(zhǔn)確提取的方法和途徑。由此可見，如何確定疑難危重指標(biāo)，并充分利用醫(yī)院多系統(tǒng)獲取住院患者全方位信息，可為醫(yī)院精細(xì)化管理提供有效方法和手段。同時(shí)，疑難復(fù)雜、危重癥病種的救治能力，是三級(jí)公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的核心內(nèi)容，體現(xiàn)醫(yī)院管理水平和核心競(jìng)爭(zhēng)力。另一方面，CD率會(huì)對(duì)醫(yī)院管理指標(biāo)中的床位效率指數(shù)產(chǎn)生影響，即隨著CD 率的增高，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)逐漸減慢，床位使用率降低。因此，有學(xué)者認(rèn)為經(jīng) CD 率校正的床位效率指數(shù)更加準(zhǔn)確，可以較合理地反映醫(yī)院的床位分配效率[14]。本研究查詢大量文獻(xiàn)，對(duì)疑難危重指標(biāo)進(jìn)行篩選和利用，期望構(gòu)建科學(xué)合理的住院患者疑難危重癥評(píng)價(jià)體系。

3.2 Delphi法在確定疑難危重指標(biāo)中的應(yīng)用

20世紀(jì)60年代后，Delphi法開始在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中有所應(yīng)用。Delphi法最早在醫(yī)學(xué)中應(yīng)用于護(hù)理工作的研究[15]，隨后在臨床醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、流行病學(xué)以及建立和評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量指標(biāo)體系中得到廣泛應(yīng)用[16-17]。本研究參考大量文獻(xiàn)，采用系統(tǒng)分析法和資料優(yōu)選法篩選初選指標(biāo)的基礎(chǔ)上，利用Delphi 法進(jìn)行專家咨詢，疑難危重指標(biāo)得到了專家的認(rèn)可和評(píng)判，體現(xiàn)出本研究初始指標(biāo)選取的科學(xué)性和可行性。選取的30名專家均為長(zhǎng)期從事各臨床專業(yè)工作，對(duì)疑難危重患者識(shí)別有著豐富的經(jīng)驗(yàn)和深入的認(rèn)識(shí)，從兩輪問卷的有效回收率和問卷意見提出率來看，各位專家的積極性較高。專家對(duì)本研究指標(biāo)體系的篩選和修正具有較高的權(quán)威性(權(quán)威系數(shù)為0.79)及可靠性；且專家意見具有一致性，其協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)2檢驗(yàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，最終保證了指標(biāo)體系的可信度[18-19]。同時(shí)，為保障最終結(jié)果的實(shí)用性，通過問卷預(yù)調(diào)查和編制詳細(xì)的課題簡(jiǎn)介，讓每位專家對(duì)本課題的目的、方法等方面進(jìn)行深入理解。對(duì)構(gòu)建的疑難危重癥患者指標(biāo)體系中的部分指標(biāo)進(jìn)行實(shí)際病危病重分組對(duì)比，發(fā)現(xiàn)不同病危病重分組在年齡、實(shí)際住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、手術(shù)分級(jí)、診斷中是否為腫瘤、離院方式、入院病情指標(biāo)上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)。進(jìn)一步驗(yàn)證最終確立的指標(biāo)體系與實(shí)際情況重合度較好。

由此可見，本研究構(gòu)建的疑難危重指標(biāo)評(píng)價(jià)體系可以更科學(xué)、合理地判斷所收治患者是否為疑難危重患者，為最終合理計(jì)算CD率提供技術(shù)支持。

3.3 局限性

本研究通過德爾菲法構(gòu)建住院患者疑難危重指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，不可避免受各位專家主觀判斷影響，其結(jié)果推廣效果需要在實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證。另外，各臨床專業(yè)具有獨(dú)特性，在實(shí)際操作時(shí)需根據(jù)具體臨床科室發(fā)展目標(biāo)和技術(shù)水平差別進(jìn)行部分指標(biāo)調(diào)整，最終使考核結(jié)果更具科學(xué)性和精細(xì)化。