倪凌之，趙琦輝，雷文濤

隨著現(xiàn)代交通及工業(yè)的快速發(fā)展，由高能量損傷引起的脛腓骨下段開放骨折發(fā)病率呈上升趨勢，且多合并不同程度的軟組織損傷。目前臨床上一般采用分期手術(shù)治療，其中急診一期處理方法對預(yù)后至關(guān)重要，應(yīng)根據(jù)傷口位置、污染程度和軟組織損傷程度采用個體化處理方案，以提高手術(shù)療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。2016年12月～2020年3月，我科采用分期手術(shù)治療18例脛腓骨下段開放骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組18例，男13例，女5例，年齡21～65(35.6±6.3)歲。左側(cè)11例，右側(cè)7例。致傷原因：交通事故傷8例，重物壓傷7例，高處墜落傷3例。軟組織損傷Gustilo分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型9例，ⅢA型6例。傷后至一期急診手術(shù)時間 2～7(3.5±1.2)h。一期至二期手術(shù)間隔時間14～28(18.6±3.5)d。

1.2 治療方法

1.2.1一期行急診清創(chuàng)、腓骨內(nèi)固定及脛骨外固定支架固定 硬膜外麻醉或全身麻醉下手術(shù)?；颊哐雠P位，清除創(chuàng)面污染物，予雙氧水、生理鹽水及碘伏反復(fù)沖洗，修剪挫傷皮緣，清除失活組織和小碎骨片，保留較大骨片，再次予雙氧水、生理鹽水及碘伏反復(fù)徹底沖洗。清創(chuàng)完成后進行腓骨骨折復(fù)位固定，GustiloⅠ型和Ⅱ型患者腓骨復(fù)位后根據(jù)骨折位置和骨質(zhì)情況，選擇1/3管型鋼板、重建鋼板和腓骨遠端解剖鎖定鋼板固定；Gustilo ⅢA型患者先以? 2.0 mm克氏針腓骨髓內(nèi)固定為主，以維持腓骨基本力線，然后采用組合式外固定支架跨踝關(guān)節(jié)固定，于脛骨近端前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)垂直骨干鉆孔分別擰入2 枚外固定針，再于跟骨外側(cè)或距骨內(nèi)側(cè)垂直骨面鉆孔分別擰入2枚外固定針，對脛骨斷端進行閉合手法復(fù)位后，通過連接桿、連接桿鎖扣和管針夾將4枚外固定針進行可靠固定，并根據(jù)脛骨骨折力線和復(fù)位情況在C臂機透視下進行適當(dāng)調(diào)整。GustiloⅠ型和Ⅱ型傷口直接縫合，Gustilo ⅢA型筋膜層縫合后清除皮下脂肪組織，將撕脫皮膚打薄修整成整塊皮下血管網(wǎng)全厚皮，均勻打孔后原位縫合閉合創(chuàng)面，并采用VSD治療。術(shù)后行抗感染、消腫及預(yù)防下肢深靜脈血栓等治療，定期換藥和進行外固定支架針道護理，密切觀察VSD引流及傷口情況，若傷口出現(xiàn)皮膚壞死，則根據(jù)創(chuàng)面情況決定是否行清創(chuàng)植皮或皮瓣轉(zhuǎn)位治療。待傷口無感染跡象、軟組織腫脹消退出現(xiàn)皮膚皺褶征時拆除外固定架，使用注射器抽取雙氧水、生理鹽水和聚維酮碘溶液反復(fù)沖洗針道3遍后石膏固定，待1周左右釘?shù)篱]合后，復(fù)查血常規(guī)、紅細胞沉降率和C-反應(yīng)蛋白，再次確認無感染。

1.2.2二期行脛骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 硬膜外麻醉或全身麻醉下手術(shù)。患者仰臥位，于脛骨前外側(cè)或內(nèi)側(cè)做長約5 cm的小切口,切開深筋膜,用骨膜剝離器在深筋膜與骨膜之間剝離，建立潛行隧道,插入解剖型鋼板,并于鋼板兩端螺釘孔內(nèi)分別打入1 枚克氏針固定,經(jīng)C臂機透視確認骨折復(fù)位及鋼板位置良好后,經(jīng)相對應(yīng)孔處做皮膚小切口,于鋼板兩端擰入3～4枚螺釘固定。術(shù)后行抗感染、消腫和預(yù)防下肢深靜脈血栓等治療。患肢抬高位放置，使用支具將踝關(guān)節(jié)固定于足背伸90°位，預(yù)防足下垂。術(shù)后第2天開始行踝、膝關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練，每天 3～4次，每次20～30 min。術(shù)后10～12周開始扶拐下地負重行走，經(jīng)影像學(xué)檢查證實骨折愈合后可完全負重行走。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價① 骨痂開始形成時間，骨折愈合情況，并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用AOFAS踝-后足功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定踝關(guān)節(jié)功能，并記錄踝關(guān)節(jié)活動度。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間11～30個月。1例Gustilo ⅢA型患者一期手術(shù)治療后出現(xiàn)小腿下段腓骨側(cè)部分皮膚壞死，經(jīng)清創(chuàng)VSD和植皮治療后創(chuàng)面閉合，其余患者開放傷口及二期脛骨內(nèi)固定切口均一期愈合,未發(fā)生深部感染、骨髓炎等并發(fā)癥。骨痂開始形成時間2～3(2.5±0.3)個月。骨折均愈合，時間4～8(5.5±1.3)個月，骨折線及骨間隙消失，斷端骨痂密度在正常值區(qū)間內(nèi)。1例發(fā)生腓骨髓內(nèi)克氏針?biāo)蓜?、退針，腓骨愈合后予以拆除；其余患者均未發(fā)生內(nèi)固定松動、斷裂。末次隨訪時，采用AOFAS 踝-后足功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定踝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)8例，良9例，可1例；踝關(guān)節(jié)活動度：背伸10°～20°，跖屈28°～47°。

典型病例見圖1～3。

圖1 患者，男，22歲，因交通事故致右脛腓骨下段開放骨折, Gustilo Ⅰ型，采用分期手術(shù)治療 A.術(shù)前X線片及大體外觀，顯示右脛腓骨下段粉碎性骨折；B.一期術(shù)后X線片,顯示腓骨遠端解剖鎖定鋼板聯(lián)合跨踝關(guān)節(jié)外固定支架固定，小腿力線基本恢復(fù)，骨折端輕度成角；C.二期術(shù)后1周X線片,顯示骨折復(fù)位滿意，無成角及短縮，脛骨遠端關(guān)節(jié)面平整；D.二期術(shù)后22個月X線片,顯示骨折線消失，骨折骨性愈合，脛骨遠端關(guān)節(jié)面平整 圖2 患者，男，35歲，因高處墜落致右脛腓骨下段開放骨折, Gustilo Ⅱ型，采用分期手術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示右脛腓骨下段粉碎性骨折；B.一期術(shù)后X線片，顯示腓骨重建鋼板聯(lián)合跨踝關(guān)節(jié)外固定支架固定，骨折基本力線恢復(fù)，脛骨短縮；C.二期術(shù)后2周X線片,顯示骨折解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置滿意；D.二期術(shù)后8個月X線片,顯示骨折愈合良好，骨折斷端有連續(xù)骨痂形成，伴骨質(zhì)疏松，脛骨遠端關(guān)節(jié)面平整 圖3 患者，男，50歲，因交通事故致左脛腓骨下段開放骨折, Gustilo ⅢA型，采用分期手術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示左脛腓骨下段粉碎性骨折；B.一期術(shù)后X線片,顯示腓骨克氏針固定聯(lián)合跨踝關(guān)節(jié)外固定支架固定，小腿力線基本恢復(fù)，脛腓骨輕度短縮,無成角、旋轉(zhuǎn)、畸形；C.二期術(shù)后4個月X線片,顯示骨折解剖復(fù)位，骨折線模糊,骨痂形成，腓骨髓內(nèi)克氏針?biāo)蓜?、退針；D.二期術(shù)后18個月X線片,顯示骨折線消失，骨折骨性愈合，脛骨遠端關(guān)節(jié)面平整

3 討論

3.1 脛腓骨下段開放骨折的臨床特點及治療原則小腿中下段的特殊解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致皮膚組織血循環(huán)差，當(dāng)損傷處理不當(dāng)時易發(fā)生皮膚壞死、感染、骨外露及骨髓炎等并發(fā)癥。臨床治療原則主要是徹底清創(chuàng)，修復(fù)血管、神經(jīng)，覆蓋創(chuàng)面，控制感染，盡可能恢復(fù)脛腓骨長度、下肢力線及踝關(guān)節(jié)功能。隨著臨床醫(yī)師對軟組織重要性認識的提高，治療高能量導(dǎo)致的開放脛腓骨下段骨折多選擇分期手術(shù)治療。損傷控制骨科學(xué)理念主張早期手術(shù)盡量簡化，以減少再損傷及二次打擊，并應(yīng)盡快徹底清創(chuàng)，優(yōu)先修復(fù)血管、軟組織，恢復(fù)肢體血供和力線[1]。

3.2 脛腓骨下段開放骨折的治療體會對于治療脛腓骨下段開放骨折，急診一期處理是為了更好地恢復(fù)小腿力線，筆者主張在處理開放傷口的同時一并進行腓骨有效內(nèi)固定和閉合復(fù)位脛骨骨折跨踝關(guān)節(jié)外固定支架固定，為階段性分期治療提供條件。腓骨的復(fù)位內(nèi)固定不僅可輔助脛骨復(fù)位，而且能提高脛骨骨折的穩(wěn)定性。特別需要重視的是，應(yīng)根據(jù)軟組織損傷情況選擇合適腓骨內(nèi)固定方法，以避免發(fā)生軟組織并發(fā)癥及骨感染，否則不僅會增加治療難度和周期，而且會嚴重影響踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[2]。本組GustiloⅠ型和Ⅱ型患者腓骨復(fù)位后選擇1/3管型鋼板、重建鋼板和腓骨遠端解剖鎖定鋼板固定，Gustilo ⅢA型患者則以? 2.0 mm克氏針腓骨髓內(nèi)固定為主。此外，對于傷口閉合方法也因根據(jù)皮膚軟組織損傷情況個體化選擇，因為小腿下段皮膚是全身微循環(huán)較差的部位，傷口閉合方法選擇不當(dāng)將會導(dǎo)致局部皮膚壞死。筆者認為，對于GustiloⅠ型和Ⅱ型患者，在無張力下可一期直接縫合傷口，而GustiloⅢA型及以上患者，應(yīng)該選擇清創(chuàng)原位皮膚，削薄均勻后戳孔回植，VSD治療或清創(chuàng)VSD聯(lián)合皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)。采用VSD治療不僅能降低感染發(fā)生率，還可提高剝脫皮膚軟組織回植的成活率[3]。本研究中，骨痂開始形成時間2～3(2.5±0.3)個月。骨折均愈合，時間4～8(5.5±1.3)個月。未發(fā)生深部感染、骨髓炎、內(nèi)固定松動及斷裂等并發(fā)癥。末次隨訪時，采用AOFAS踝-后足功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定踝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)8例，良9例，可1例；踝關(guān)節(jié)活動度：背伸10°～20°，跖屈28°～47°。

3.3 脛腓骨下段開放骨折的治療注意事項① 應(yīng)盡可能恢復(fù)腓骨的解剖位置，因為腓骨的良好復(fù)位不僅能輔助脛骨復(fù)位，提高脛骨骨折的穩(wěn)定性，為二期脛骨的復(fù)位固定創(chuàng)造有利條件，而且對維持踝穴的正常位置和踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有重要作用。研究[4]認為，恢復(fù)腓骨長度以及腓骨遠端與脛骨的解剖關(guān)系是二期脛骨復(fù)位和獲得良好踝關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵，腓骨骨折的不良復(fù)位必然會引起外踝的上移，導(dǎo)致距骨在踝穴內(nèi)失穩(wěn)和改變踝關(guān)節(jié)運動軸，并最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。② 針道感染是外固定支架技術(shù)最常見并發(fā)癥，拆除外固定架時應(yīng)使用注射器抽取雙氧水、生理鹽水和聚維酮碘溶液反復(fù)沖洗針道3遍，以降低二期脛骨內(nèi)固定手術(shù)感染風(fēng)險。③ 拆除外固定支架后，待1周左右釘?shù)篱]合后，復(fù)查血常規(guī)、紅細胞沉降率和C-反應(yīng)蛋白，再次確認無感染后方可行二期脛骨下段骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

綜上所述，治療脛腓骨下段開放骨折，一期正確清創(chuàng)和選擇合適的腓骨內(nèi)固定方法，二期行脛骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，可取得滿意療效。