郭志雄,朱倫慶,劉 堯,劉 亞,甄允方

兒童股骨遠(yuǎn)端骨骺骨折較少見(jiàn)，占所有兒童骨折的1%，占兒童骨骺損傷的6%～9%[1]。盡管這種骨折發(fā)生率較低，但骨折后多出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、下肢力線異常、肢體不等長(zhǎng)等癥狀。選用合適的固定方式，減少手術(shù)損傷及術(shù)后并發(fā)癥，可獲得更好的手術(shù)效果。本研究回顧性分析2015年1月～2018年12月我科治療的11例股骨遠(yuǎn)端骨骺骨折患兒資料，總結(jié)不同類型骨折的治療方法和技巧，觀察治療效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組11例，男9例，女2例，年齡5～14(10.9±3.3)歲。左側(cè)7例，右側(cè)4例。致傷原因：交通事故傷6例，運(yùn)動(dòng)摔傷2例，高處墜落傷3例。根據(jù)Salter-Harris骨骺損傷分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型3例，Ⅲ型1例，Ⅳ型5例。2例Ⅳ型骨折伴有干骺端粉碎骨折,且1例為開(kāi)放骨折。合并傷：脛骨骨折2例，髕骨骨折2例，橈骨骨折1例，對(duì)側(cè)股骨干骨折1例，肱骨髁上骨折1例。傷后至手術(shù)時(shí)間1～11 d。11例兒童股骨遠(yuǎn)端骨骺骨折中，2例Ⅰ型均行閉合復(fù)位克氏針固定；3例Ⅱ型中2例行閉合復(fù)位克氏針固定，1例行閉合復(fù)位空心釘固定；1例Ⅲ型行閉合復(fù)位空心釘固定；5例Ⅳ型中2例行閉合復(fù)位空心釘固定，1例行閉合復(fù)位克氏針固定，2例伴干骺端粉碎骨折者行切開(kāi)復(fù)位空心釘結(jié)合克氏針固定。

1.2 手術(shù)方法靜脈吸入復(fù)合麻醉。患兒平臥位。① 閉合復(fù)位克氏針固定術(shù)：術(shù)者一手把持小腿下段，另一側(cè)上肢環(huán)抱小腿近膝關(guān)節(jié)的部分，助手把持大腿根部對(duì)抗，術(shù)者保持牽引，根據(jù)骨折移位方式以輕柔的杠桿手法糾正骨折移位。C臂機(jī)透視骨折復(fù)位、下肢力線正常后，助手把持骨折遠(yuǎn)近端，防止骨折移位，術(shù)者分別經(jīng)股骨內(nèi)、外側(cè)髁斜向股骨遠(yuǎn)端干骺端各打入2枚? 1.6 mm克氏針穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)固定，保持內(nèi)外側(cè)共4根克氏針交叉多平面固定。② 閉合復(fù)位空心釘固定術(shù)：以閉合復(fù)位克氏針固定術(shù)同樣手法牽引后輕柔手法復(fù)位骨折，助手維持復(fù)位，用? 1.6 mm克氏針臨時(shí)固定。C臂機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后，在股骨外側(cè)髁前中1/3距膝關(guān)節(jié)間隙近端1.5～2.0 cm處，由外向內(nèi)打入空心釘導(dǎo)針，進(jìn)針時(shí)保持尾端抬高約10°，透視檢查導(dǎo)針位置，小尖刀切開(kāi)皮膚，分離皮下組織到達(dá)骨面，選擇相應(yīng)孔徑(本組選用? 7.3 mm空心釘)的空心鉆鉆孔、測(cè)深，合適長(zhǎng)短的空心釘固定，空心釘應(yīng)略短于股骨髁的X線前后成像橫徑。對(duì)于干骺端骨塊足夠大的Ⅱ型股骨遠(yuǎn)端骨骺骨折，可采用空心釘固定干骺端。如果骨折遠(yuǎn)端骨塊較小，空心釘導(dǎo)針應(yīng)該從骨折遠(yuǎn)端向近端打入，避免損傷骺板，然后順序鉆孔、測(cè)深并用空心釘固定。③ 切開(kāi)復(fù)位空心釘結(jié)合克氏針固定術(shù)：采用股骨遠(yuǎn)端后外側(cè)入路，在髂脛束和股外側(cè)肌間隙分開(kāi)，顯露股骨髁上區(qū)域，切口向遠(yuǎn)端髕骨旁延長(zhǎng)顯露股骨髁，直視下對(duì)合股骨內(nèi)外側(cè)髁，克氏針臨時(shí)固定。打入空心釘導(dǎo)針，空心鉆頭鉆孔后用 1～2枚? 7.3 mm空心釘固定骨骺骨折。股骨髁關(guān)節(jié)面復(fù)位固定后，牽引骨折遠(yuǎn)端，用持骨鉗把持骨折近端，復(fù)位股骨干骺端骨折。C臂機(jī)透視確認(rèn)力線滿意后，分別從股骨內(nèi)、外側(cè)髁向干骺端打入5～6根? 1.6 mm克氏針，保持克氏針呈放射狀、多平面固定骨折?？拷锌诘目耸厢樥蹚澛裼谄は拢h(yuǎn)離切口的克氏針折彎后留于皮外，并用無(wú)菌輔料保護(hù)。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后下肢長(zhǎng)腿管型石膏固定4～8周后更換膝關(guān)節(jié)帶鉸鏈的長(zhǎng)腿支具，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練4～6周，并逐漸負(fù)重。Ⅰ、Ⅱ型骨折術(shù)后 4～6周取出克氏針;Ⅳ型骨折保留皮外的克氏針于術(shù)后6～8周復(fù)查時(shí)門(mén)診取出，埋于皮下的克氏針術(shù)后3個(gè)月住院手術(shù)取出。固定Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨骺骨折的空心釘于術(shù)后6個(gè)月后取出。

1.4 療效評(píng)價(jià)隨訪時(shí)檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，攝下肢全長(zhǎng)片測(cè)量股骨解剖軸遠(yuǎn)端外側(cè)角(aLDFA，正常79°～83°)和肢體長(zhǎng)度，觀察有無(wú)下肢力線異常和短縮。參照Thomson標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)——關(guān)節(jié)活動(dòng)受限<10°，肢體短縮<1 cm，肢體力線成角<5°；良——關(guān)節(jié)活動(dòng)受限10°～20°，肢體短縮 1～2 cm，肢體力線成角5°～10°；差——關(guān)節(jié)活動(dòng)受限>20°，肢體短縮>2 cm，肢體力線成角>10°。

2 結(jié)果

患兒均獲得隨訪，時(shí)間12～37(22.8±8.1)個(gè)月。未出現(xiàn)骨折移位、延期愈合或不愈合。末次隨訪時(shí)，3例骨骺生長(zhǎng)正常；8例骨骺生長(zhǎng)障礙，其中2例骨骺提早閉合，但無(wú)肢體短縮，6例肢體短縮0.8～3.0 cm。末次隨訪時(shí)，11例患兒aLDFA 66°～83°，其中1例aLDFA為66°，膝外翻明顯，左下肢短縮3.0 cm；2例aLDFA分別為76°和74°，無(wú)明顯下肢力線異常；其余患兒aLDFA正常，下肢力線正常。末次隨訪時(shí)，1例膝關(guān)節(jié)屈曲受限,屈曲30°，伸直0°；其余患兒膝關(guān)節(jié)屈曲130°～140°，伸直0°；根據(jù)Thomson標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)功能：優(yōu)6例，良3例，差2例，優(yōu)良率9/11。

典型病例見(jiàn)圖1～4。

圖1 患兒，男，6歲，右側(cè)Ⅰ型股骨遠(yuǎn)端骨骺骨折，采用閉合復(fù)位克氏針固定 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨骺分離；B.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示克氏針固定骨折；C.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示骨折愈合，骨骺生長(zhǎng)正常；D.術(shù)后5個(gè)月雙側(cè)股骨X線片，顯示右側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨骺生長(zhǎng)正常；E.術(shù)后1年X線片，顯示右側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨骺繼續(xù)生長(zhǎng)；F.術(shù)后34個(gè)月X線片，顯示右側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨骺生長(zhǎng)正常 圖2 患兒，男，11歲，左側(cè)Ⅰ型股骨遠(yuǎn)端骨骺骨折，采用閉合復(fù)位克氏針固定 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨骺分離；B.術(shù)后6周X線片，顯示骨痂生長(zhǎng)；C.術(shù)后4個(gè)月X線片，顯示骨折愈合，骨骺線模糊；D.術(shù)后8個(gè)月X線片，顯示左側(cè)股骨遠(yuǎn)端骺板閉合；E、F.術(shù)后1年雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、雙下肢全長(zhǎng)X線片，顯示左側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨骺閉合，左下肢短縮 圖3 患兒，男，11歲，左側(cè)Ⅱ型股骨遠(yuǎn)端骨骺骨折，采用閉合復(fù)位克氏針固定 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨骺骨折；B.術(shù)后X線片，顯示克氏針交叉固定，骨折解剖復(fù)位；C.術(shù)后6周X線片，顯示骨痂生長(zhǎng)滿意；D.術(shù)后4個(gè)月X線片，顯示骨骺線可見(jiàn)，內(nèi)固定取出；E.術(shù)后14個(gè)月雙下肢全長(zhǎng)X線片，顯示左側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨骺線模糊，左下肢短縮，力線正常；F.術(shù)后2年雙下肢全長(zhǎng)X線片，顯示左側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨骺線消失，左下肢短縮，力線正常

3 討論

3.1 股骨遠(yuǎn)端骨骺骨折治療方法選擇股骨遠(yuǎn)端骨骺骨折可以選擇閉合復(fù)位石膏固定或手術(shù)內(nèi)固定。由于骺板的特殊結(jié)構(gòu)，石膏固定后骨折再移位風(fēng)險(xiǎn)高，即使閉合復(fù)位成功，也需要內(nèi)固定來(lái)保持骨折復(fù)位的穩(wěn)定[1]。手術(shù)固定可以減少再移位和骨橋形成的風(fēng)險(xiǎn)。Adams et al[2]研究也表明手術(shù)固定并不能減少并發(fā)癥的發(fā)生，只能夠降低移位的風(fēng)險(xiǎn)。不同類型的股骨遠(yuǎn)端骨骺骨折應(yīng)根據(jù)骨折移位情況、骨折的穩(wěn)定性以及骨折對(duì)關(guān)節(jié)功能的影響而采取不同的治療方法。①Ⅰ型股骨遠(yuǎn)端骨骺骨折無(wú)移位時(shí)骨折相對(duì)穩(wěn)定，可以行單純石膏固定，移位明顯的可以輕柔手法復(fù)位后克氏針固定。本組2例Ⅰ型股骨遠(yuǎn)端骨骺骨折者選用閉合復(fù)位克氏針固定，1例末次隨訪骨骺生長(zhǎng)正常，功能評(píng)級(jí)為優(yōu)；1例末次隨訪肢體短縮1.5 cm，下肢力線正常，功能評(píng)級(jí)為良。② Ⅱ型股骨遠(yuǎn)端骨骺骨折首先考慮閉合復(fù)位克氏針固定，如果干骺端骨塊足夠大，利用干骺端螺釘固定也是理想的方法，這樣可以使內(nèi)固定物不穿過(guò)骺板，減少骺板損傷[3]。本組3例Ⅱ型骨折者中，2例采用閉合復(fù)位克氏針固定，其中1例術(shù)后骨骺生長(zhǎng)障礙，肢體短縮1.5 cm，下肢力線正常，功能評(píng)級(jí)為良；1例股骨遠(yuǎn)端后外側(cè)骨橋形成，股骨短縮，aLDFA 66°，膝外翻，功能評(píng)級(jí)為差。另1例行閉合復(fù)位干骺端空心釘固定，術(shù)后骨骺生長(zhǎng)正常，功能評(píng)級(jí)為優(yōu)。③ Ⅲ型股骨遠(yuǎn)端骨骺骨折空心釘固定可以使骨折塊之間加壓，利于愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。如果閉合復(fù)位效不佳，可以行切開(kāi)復(fù)位空心釘固定[4]。本組1例Ⅲ型骨折采用閉合復(fù)位空心釘固定，末次隨訪時(shí)骨骺生長(zhǎng)正常，功能評(píng)級(jí)為優(yōu)。④ Ⅳ型股骨遠(yuǎn)端骨骺骨折多選擇閉合或切開(kāi)復(fù)位空心釘固定[4]。如合并干骺端粉碎骨折，使用克氏針固定干骺端骨折時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)干骺端骨折對(duì)線不良時(shí)可以調(diào)整復(fù)位后重新打入克氏針固定。本組5例Ⅳ型骨折中，2例行閉合復(fù)位空心釘固定，末次隨訪時(shí)功能均為優(yōu)；1例行閉合復(fù)位克氏針固定，末次隨訪時(shí)肢體短縮1.8 cm，下肢力線正常，功能評(píng)級(jí)為良；另外2例為墜落傷致Ⅳ型骨骺骨折合并干骺端粉碎性骨折，均采取切開(kāi)復(fù)位，股骨髁骨折空心釘加壓固定，然后將股骨遠(yuǎn)端骨骺和干骺端骨折復(fù)位用多枚克氏針固定，末次隨訪膝關(guān)節(jié)功能1例為優(yōu)，1例為差。

圖4 患兒，女，13歲，右側(cè)Ⅲ型股骨遠(yuǎn)端骨骺骨折，采用閉合復(fù)位空心釘固定 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨骺骨折; B.術(shù)前膝關(guān)節(jié)CT+三維重建,顯示右側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨骺骨折;C.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位固定滿意; D.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊；E.術(shù)后7個(gè)月X線片，顯示骨折完全愈合;F.術(shù)后9個(gè)月X線片，顯示內(nèi)固定取出,右側(cè)股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角正常; G.術(shù)后12個(gè)月雙下肢全長(zhǎng)X線片，顯示雙下肢等長(zhǎng)，力線正常

3.2股骨遠(yuǎn)端骨骺骨折后影響功能恢復(fù)的因素① 骨骺骨折時(shí)患者年齡、高能量損傷、骨折的移位程度和方向、骨折類型等因素都會(huì)對(duì)骨骺生長(zhǎng)造成影響[5]。骨骺生長(zhǎng)障礙表現(xiàn)為骺板早閉或骨橋形成，受累肢體會(huì)出現(xiàn)短縮或力線異常，影響肢體功能。② 股骨遠(yuǎn)端骨骺骨折緊靠關(guān)節(jié)，骨折固定時(shí)容易影響關(guān)節(jié)功能。因此切開(kāi)復(fù)位骨折固定時(shí)盡量采用簡(jiǎn)單的固定器械，減少手術(shù)暴露時(shí)的損傷，減少術(shù)后粘連和局部瘢痕攣縮，爭(zhēng)取更好的膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，根據(jù)兒童股骨遠(yuǎn)端骨骺骨折類型的不同，行閉合或切開(kāi)復(fù)位，采用克氏針、空心釘或兩者相結(jié)合進(jìn)行固定，手術(shù)損傷較小，固定穩(wěn)定，療效滿意。