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        小切口技術(shù)在股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的應(yīng)用

        2022-05-10 09:43:28籍超超孫旭東
        臨床骨科雜志 2022年2期
        關(guān)鍵詞:斷端克氏線片

        籍超超,孫旭東

        股骨轉(zhuǎn)子間骨折是中老年人常見的髖部骨折,通常由間接或直接暴力導(dǎo)致,骨質(zhì)疏松是該疾病的高危因素,非手術(shù)治療易出現(xiàn)臥床并發(fā)癥,因此,手術(shù)已成為首選治療方式。中老年患者通常合并心腦血管、內(nèi)分泌、呼吸系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病,如何減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間對于患者圍手術(shù)期的管理顯得尤為重要。2018年6月~2020年6月,我科采用小切口技術(shù)輔助股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療60例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,療效滿意,報(bào)道如下。

        1 材料與方法

        1.1 病例資料本組60例,男22例,女38例,年齡52~101歲。均為新鮮閉合股骨轉(zhuǎn)子間骨折。左側(cè)37例,右側(cè)23例。致傷原因:高空墜落傷1例,交通事故傷7例,走路摔傷52例。合并癥:高血壓病9例,糖尿病7例,克羅恩病1例,肺氣腫1例,癲癇2例。骨折AO分型:A1 型 16 例,A2 型 39 例,A3 型 5 例。傷后至手術(shù)時(shí)間2~7 d。

        1.2 術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后積極完善相關(guān)術(shù)前檢查,患肢行持續(xù)皮牽引,應(yīng)用低分子肝素鈉及下肢氣壓泵預(yù)防下肢深靜脈血栓形成,并在醫(yī)師指導(dǎo)下行雙下肢等長收縮及踝泵運(yùn)動(dòng)。請相關(guān)科室會診調(diào)整內(nèi)科合并癥至可耐受手術(shù)范圍,及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂、貧血及低蛋白血癥,必要時(shí)請麻醉科會診評估麻醉風(fēng)險(xiǎn)。鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰,并勤翻身、扣背,預(yù)防肺部感染及壓瘡。術(shù)前12 h停用低分子肝素鈉,術(shù)前0.5 h使用抗生素預(yù)防感染。

        1.3 手術(shù)方法全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉?;颊咂脚P位,乳膠墊保護(hù)會陰部?;贾珒?nèi)收、內(nèi)旋,于牽引床上牽引復(fù)位股骨轉(zhuǎn)子間骨折,待復(fù)位滿意后用3枚克氏針體外透視定位大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)以確定切口位置、定位股骨干側(cè)方走行及股骨距位置,定位后在體外用記號筆標(biāo)記。取標(biāo)記后的大轉(zhuǎn)子向近端做長約3 cm的縱向切口,切開皮膚、皮下組織,分離并暴露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn),在其前1/3與后2/3交界處插入克氏針定位后用開口器開口,沿側(cè)方標(biāo)記插入導(dǎo)針,C臂機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針在髓腔內(nèi)并通過骨折遠(yuǎn)端。擴(kuò)髓并置入長170 mm ? 10 mm的髓內(nèi)釘,取出導(dǎo)針后安裝近端瞄準(zhǔn)器,利用體外標(biāo)記點(diǎn)確定近端鎖釘位置,切開相對應(yīng)的皮膚做長約2 cm的切口,將軟組織分離至轉(zhuǎn)子下,沿股骨頸縱軸鉆孔后置入合適長度的螺旋刀片,遠(yuǎn)端置入1枚合適長度的鎖釘,主釘尾帽固定。C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位對位對線良好,內(nèi)固定在位后,無菌生理鹽水沖洗術(shù)野,放置1根引流管,逐層縫合切口。

        1.4 術(shù)后處理術(shù)后48 h內(nèi)使用抗生素1~2次預(yù)防感染;術(shù)后12 h繼續(xù)應(yīng)用低分子肝素鈉,出院后改口服利伐沙班抗凝至術(shù)后35 d。術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者咳嗽、咳痰、翻身、扣背、踝泵運(yùn)動(dòng);術(shù)后24~48 h拔除引流管。術(shù)后1周指導(dǎo)患者主動(dòng)屈髖、屈膝功能鍛煉,逐步增加主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)范圍;術(shù)后2周患者行不負(fù)重站立練習(xí);術(shù)后3周患者可在攙扶下扶雙拐下地不負(fù)重行走;術(shù)后6周逐漸負(fù)重行走;術(shù)后3個(gè)月根據(jù)復(fù)查情況決定能否完全負(fù)重行走。

        2 結(jié)果

        患者均獲得隨訪,時(shí)間6~12個(gè)月。手術(shù)時(shí)間45~95 min,術(shù)中出血量50~300 ml。術(shù)后X線片顯示:24例骨折對位對線良好,達(dá)解剖復(fù)位;36例因小轉(zhuǎn)子未切開復(fù)位,與斷端稍成角,達(dá)功能復(fù)位。術(shù)后3例輕度髖內(nèi)翻,2例下肢短縮;未發(fā)生切口感染、下肢深靜脈血栓形成、退釘及內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后1個(gè)月攝X線片復(fù)查,45例骨折端有少量骨痂形成,骨折線仍清晰,骨折間隙稍??;15例骨折端無明顯骨痂形成,骨折線及骨折間隙無變化。術(shù)后3個(gè)月攝X線片復(fù)查,42例骨折愈合,18例骨折未愈合,斷端有骨痂形成,考慮與嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、患者過早負(fù)重、股骨小轉(zhuǎn)子游離及碎裂有關(guān),給予抗骨質(zhì)疏松藥物及臥床休養(yǎng)等對癥治療。術(shù)后6個(gè)月攝X線片復(fù)查,骨折均愈合。骨折愈合時(shí)間3~6個(gè)月。末次隨訪時(shí),53例可完全負(fù)重行走,步態(tài)無跛行,7例需扶拐負(fù)重行走,步態(tài)輕度跛行;采用Harris評分評價(jià)髖關(guān)節(jié)功能:優(yōu)46例,良10例,可4例,優(yōu)良率93.3%。

        典型病例見圖1~5。

        圖1 患者,男,53歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO分型A2型,采用小切口技術(shù)輔助PFNA治療 A、B.術(shù)前X線片及CT 三維重建,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,骨折斷端移位明顯;C.術(shù)中克氏針定位大體照片;D.術(shù)后X線片,顯示內(nèi)固定在位,骨折對位良好;E.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折已愈合 圖2 患者,女,75歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO分型A1型,采用小切口技術(shù)輔助PFNA治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折;B.術(shù)中克氏針定位大體照片;C.術(shù)后X線片,顯示內(nèi)固定在位,骨折對位良好;D.術(shù)后3個(gè)月 X線片,顯示骨折已愈合 圖3 患者,男,65歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折, AO分型A2型,采用小切口技術(shù)輔助PFNA治療 A.術(shù)前CT三維重建,顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,斷端移位明顯;B.術(shù)中克氏針定位大體照片;C.術(shù)后X線片,顯示內(nèi)固定在位,骨折對位良好;D.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折已愈合

        3 討論

        3.1 體外定位技術(shù)的應(yīng)用因PFNA固定屬于微創(chuàng)治療,無法完全直視下操作,手術(shù)過程中需反復(fù)透視調(diào)整及確認(rèn),筆者在總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)后采用體外定位技術(shù)解決上述問題,具體操作如下:① 患者體位擺放及骨折復(fù)位滿意后,取3枚克氏針,1枚橫行放置在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處,垂直于軀干,對于有些體外無法觸及到解剖標(biāo)志的肥胖者來說,這枚克氏針尤為重要,術(shù)者完全依靠此克氏針確定大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)及最后切口的位置;另1枚沿股骨大轉(zhuǎn)子、股骨干、股骨外上髁的方向放置在大腿外側(cè),膠帶固定,這枚克氏針決定了術(shù)中導(dǎo)針的方向,可提高置入成功率;最后1枚以約135°頸干角通過腹股溝中點(diǎn)偏下方放置,定位股骨距位置,便于術(shù)中快速確定主釘深度及螺旋刀片在股骨頸內(nèi)中下1/3處。② 3枚克氏針放置完畢后通過髖關(guān)節(jié)正、側(cè)透視適度調(diào)整克氏針位置,確定后在體外用記號筆標(biāo)記。通過體外定位技術(shù)可提高術(shù)中開口及置入導(dǎo)針的成功率及準(zhǔn)確性,縮短手術(shù)時(shí)間,特別是對于老年骨質(zhì)疏松患者,反復(fù)開口會增加外側(cè)壁的碎裂程度。研究[1]認(rèn)為,PFNA固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效受外側(cè)壁完整性的影響較大,外側(cè)壁完整者術(shù)后療效更佳。

        3.2 小切口的應(yīng)用優(yōu)勢非手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折易出現(xiàn)褥瘡、血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥,因此,若患者身體情況允許建議行手術(shù)治療。PFNA固定因創(chuàng)傷小、固定牢靠已成為目前常用手術(shù)方式[2]。筆者經(jīng)過多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),近端切口只需約3 cm大小即可,正好可以通過主釘,手術(shù)切口過大會增加出血量及增大組織創(chuàng)傷,而要實(shí)現(xiàn)這樣理想的切口則需要在體外定位技術(shù)的聯(lián)合下完成。對于一些復(fù)位欠佳特別是內(nèi)側(cè)壁骨折的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,筆者未選擇擴(kuò)大切口行切開復(fù)位,而是繼續(xù)使用小切口完成手術(shù),術(shù)中精準(zhǔn)操作可減少軟組織剝離,不暴露骨折斷端;另外,體外定位技術(shù)的應(yīng)用減少了透視次數(shù),避免了手術(shù)創(chuàng)傷及出血量的增加、手術(shù)時(shí)間的延長,通過螺旋刀片的加壓可一定程度重建內(nèi)側(cè)壁的穩(wěn)定性。生物力學(xué)研究[3]認(rèn)為,只有當(dāng)小轉(zhuǎn)子骨折涉及到股骨冠狀面一半以上時(shí)才建議固定小轉(zhuǎn)子骨折。另有研究[4]證實(shí),股骨轉(zhuǎn)子間骨折即使未完全解剖復(fù)位,但只要足夠穩(wěn)定也可達(dá)到良好的預(yù)后及功能恢復(fù)。本研究中,術(shù)后X線片顯示24例解剖復(fù)位,36例功能復(fù)位。末次隨訪時(shí),53例可完全負(fù)重行走,步態(tài)無跛行,7例需扶手杖負(fù)重行走,步態(tài)輕度跛行;采用Harris評分評價(jià)髖關(guān)節(jié)功能:優(yōu)46例,良10例,可4例,優(yōu)良率93.3%。

        圖4 患者,女,89歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折, AO分型A2型,采用小切口技術(shù)輔助PFNA治療 A、B.術(shù)前X線片及CT三維重建,顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,骨折斷端移位明顯,小轉(zhuǎn)子分離;C.術(shù)中克氏針定位大體照片;D.術(shù)后X線片,顯示內(nèi)固定在位,骨折對位可;E.術(shù)后2個(gè)月X線片,顯示骨折處大量骨痂形成;F.術(shù)后7個(gè)月X線片,顯示內(nèi)固定在位,無退釘及斷裂 圖5 患者,女,54歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折, AO分型A3型,采用小切口技術(shù)輔助PFNA治療 A、B.術(shù)前X線片及CT三維重建,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,骨折斷端移位明顯;C.術(shù)中克氏針定位大體照片;D.術(shù)后X線片,顯示骨折對位可;E.術(shù)后4個(gè)月X線片,顯示骨折已愈合

        綜上所述,采用小切口技術(shù)輔助PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床療效滿意。

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