李榮西，劉明遠(yuǎn)，劉延群，龐昀琦，張秀杰

股骨轉(zhuǎn)子間骨折對(duì)老年患者危害性極大，傷后病死率較高，目前主流觀點(diǎn)為早期積極手術(shù)以快速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，從而降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率[1]。2017年12月～2020年3月，我科采用股骨近端鈦絲固定、人工股骨頭置換術(shù)和亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘(APFNA)固定術(shù)治療62例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，本研究比較兩種術(shù)式的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥70歲；② 新鮮閉合骨折(骨折時(shí)間2周內(nèi))。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 骨折前患髖關(guān)節(jié)有功能障礙或患肢畸形；② 病理性骨折；③ 有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，無(wú)法耐受手術(shù)或有明確手術(shù)禁忌證。本研究納入62例，按照術(shù)式不同將患者分為置換組(采用股骨近端鈦絲固定、人工股骨頭置換術(shù)治療，26例)和APFNA組(采用APFNA固定術(shù)治療，36例)。① 置換組：男5例，女21例，年齡71～102歲。左側(cè)10例，右側(cè)16例。改良Evans-Jensen分型：Ⅲ型13例，Ⅳ型10例，Ⅴ型3例。合并癥(高血壓病、冠心病、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、陳舊性腦梗死、慢性肺部疾病、腦萎縮)情況：無(wú)合并癥3例，1種合并癥6例，2種合并癥7例，3種及以上合并癥10例。傷后至手術(shù)時(shí)間：≤3 d者9例，4～7 d者11例,8～11 d者6例。② APFNA組:男13例,女23例，年齡70～93歲。左側(cè)20例，右側(cè)16例。改良Evans-Jensen分型：Ⅲ型18例，Ⅳ型12例，Ⅴ型6例。合并癥(高血壓病、冠心病、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、陳舊性腦梗死、慢性肺部疾病、腦萎縮)情況：無(wú)合并癥5例，1種合并癥12例，2種合并癥6例，3種及以上合并癥13例。傷后至手術(shù)時(shí)間：≤3 d者16例，4～7 d者14例,8～11 d者6例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法腰麻或靜脈復(fù)合麻醉。① 置換組：患者健側(cè)臥位。髖關(guān)節(jié)外側(cè)做長(zhǎng)8～12 cm的切口，切開(kāi)闊筋膜，并將闊筋膜張肌拉向前側(cè)，臀大肌拉向后側(cè)，顯露臀中肌和股外側(cè)肌，自大轉(zhuǎn)子切斷臀中肌前方部分止點(diǎn)，注意保留臀中肌腱袖，沿大轉(zhuǎn)子前部切斷臀小肌止點(diǎn)及髂股韌帶，同時(shí)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，稍微屈曲、外旋患肢可更好地顯露股骨頸和轉(zhuǎn)子部，直視下?tīng)恳龔?fù)位成功后，在小轉(zhuǎn)子上方約1.5 cm處截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭，清理髖臼內(nèi)殘留的股骨頭韌帶，將股骨距和小轉(zhuǎn)子復(fù)位后，用雙股鈦絲捆扎牢固后，再用髓腔銼逐步銼磨股骨髓腔，然后打入合適型號(hào)的生物型或骨水泥型股骨加長(zhǎng)柄假體，并安裝匹配的雙動(dòng)股骨頭，復(fù)位后檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，無(wú)脫位。如骨折粉碎嚴(yán)重，尤其是股骨距及小轉(zhuǎn)子粉碎，可先擴(kuò)髓后放置合適髓腔銼，再用鈦絲捆扎或配合鈦克氏針行張力帶固定，然后取出髓腔銼，打入合適型號(hào)的股骨假體。徹底沖洗后，縫合關(guān)節(jié)囊、內(nèi)旋肌群止點(diǎn)和臀中肌，逐層關(guān)閉切口。② APFNA組：患者平臥位，患側(cè)整體墊高。行手法牽引復(fù)位，牽引時(shí)患肢稍外展、外旋，在持續(xù)牽引下順勢(shì)內(nèi)旋、內(nèi)收患肢，并牽引固定于中立位或略內(nèi)旋位。C臂機(jī)透視髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位證實(shí)骨折復(fù)位滿意后，在股骨大轉(zhuǎn)子頂端向上做5 cm切口，切開(kāi)闊筋膜，用手指鈍性分離，觸及大轉(zhuǎn)子頂端，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)略靠?jī)?nèi)開(kāi)口，并置入導(dǎo)絲。C臂機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)絲位于股骨髓腔內(nèi)，順導(dǎo)絲擴(kuò)大開(kāi)口及近端髓腔，置入合適直徑和長(zhǎng)度的APFNA主釘，透視下打入股骨頸導(dǎo)針，確定導(dǎo)針正位位于股骨頸中心或略靠下，側(cè)位位于股骨頭中心，沿導(dǎo)針打入適配長(zhǎng)度的防旋刀片，在防旋刀片頂點(diǎn)距股骨頭軟骨下0.5～1.0 cm處鎖緊，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端安裝鎖釘。徹底沖洗后逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理預(yù)防性應(yīng)用抗生素及抗凝藥物。① 置換組：麻醉復(fù)蘇后即開(kāi)始指導(dǎo)患者患肢踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉；術(shù)后1～2 d進(jìn)行患肢踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮以及屈髖、屈膝練習(xí)，可逐漸坐起，屈髖角度應(yīng)<45°；術(shù)后3～5 d鼓勵(lì)患者扶拐或在助行器輔助下進(jìn)行下床功能鍛煉，屈髖角度應(yīng)<60°；術(shù)后2周手術(shù)切口愈合后，屈髖可達(dá)90°；術(shù)后4～8周患者根據(jù)康復(fù)情況可逐步棄拐或助行器，但要避免屈髖角度>90°，避免髖關(guān)節(jié)極度外旋及極度內(nèi)旋，避免髖關(guān)節(jié)脫位。② APFNA組：術(shù)后1～2 d開(kāi)始指導(dǎo)患者在床上行患肢足部運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮及臀肌收縮功能鍛煉；術(shù)后3～4 d指導(dǎo)患者行屈髖、屈膝練習(xí)；術(shù)后5～7 d鼓勵(lì)患者扶拐行患肢不負(fù)重功能鍛煉；術(shù)后6～8周攝X線片復(fù)查骨折愈合情況，有骨痂形成及內(nèi)側(cè)骨折線模糊者開(kāi)始患肢部分負(fù)重行走，若骨痂量較少可適當(dāng)延遲部分負(fù)重時(shí)間；術(shù)后12周后根據(jù)骨折愈合情況患者棄拐完全負(fù)重行走或適當(dāng)延期棄拐時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后下床時(shí)間，骨折復(fù)位及愈合情況。② 采用疼痛VAS評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛情況。③ 采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)。置換組1例發(fā)生股骨頭假體脫位，APFNA組1例出現(xiàn)髓內(nèi)釘主釘斷裂，剔除此2例后，其余60例均獲得隨訪，時(shí)間12～18個(gè)月。

2.1 兩組骨折復(fù)位及愈合情況比較① 置換組：術(shù)后股骨大、小轉(zhuǎn)子骨折均復(fù)位良好，股骨假體前傾角度12°～15°。1例因活動(dòng)不當(dāng)于術(shù)后第4周發(fā)生股骨頭假體脫位，行二次翻修術(shù)治療。25例術(shù)后3個(gè)月X線片均顯示股骨假體無(wú)松動(dòng)及下沉。② APFNA組：20例骨折對(duì)位對(duì)線良好，達(dá)到解剖復(fù)位；16例內(nèi)側(cè)壁碎裂，小轉(zhuǎn)子未能完全復(fù)位，但無(wú)明顯髖內(nèi)翻及髖外翻等情況，達(dá)到功能復(fù)位。1例術(shù)后6個(gè)月發(fā)生髓內(nèi)釘主釘斷裂，患者拒絕再次手術(shù)治療。35例術(shù)后3個(gè)月X線片顯示：25例有明顯骨痂形成，骨痂密度高，骨折線模糊，骨折間隙較術(shù)后明顯縮小，10例有稀疏骨痂形成，骨痂密度低，骨折線仍清晰可見(jiàn)，骨折間隙較術(shù)后稍有縮??；術(shù)后12個(gè)月X線片顯示骨折均愈合良好。末次隨訪時(shí)置換組5例、APFNA組7例需扶拐輔助行走，其余48例均能完全負(fù)重行走。

2.2 兩組手術(shù)情況及臨床療效比較見(jiàn)表1。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量APFNA組明顯短(少)于置換組(P<0.05)；術(shù)后下床時(shí)間及術(shù)后1、3個(gè)月的Harris評(píng)分置換組優(yōu)于APFNA組(P<0.05)；術(shù)后1周疼痛VAS評(píng)分及術(shù)后6、12個(gè)月的Harris評(píng)分兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況及臨床療效比較

2.3 兩組典型病例見(jiàn)圖1～6。

圖1 患者，男，77歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用股骨近端鈦絲固定、人工股骨頭置換術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折復(fù)位及假體位置良好；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示鈦絲部分?jǐn)嗔眩晒羌袤w位置良好，無(wú)松動(dòng)及下沉；D.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折無(wú)移位，股骨假體位置良好，無(wú)松動(dòng)及下沉；E.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示股骨假體位置良好，無(wú)松動(dòng)及下沉 圖2 患者，女，87歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用股骨近端鈦絲固定、人工股骨頭置換術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后3 d X線片,顯示骨折復(fù)位及假體位置良好；C.術(shù)后1個(gè)月X線片,顯示骨折復(fù)位及股骨假體位置良好，無(wú)松動(dòng)及下沉；D.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示假體位置良好，無(wú)松動(dòng)及下沉 圖3 患者，女，82歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用股骨近端鈦絲固定、人工股骨頭置換術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折復(fù)位及假體位置良好；C.術(shù)后15 d X線片，顯示骨折復(fù)位及假體位置良好，無(wú)松動(dòng)及下沉；D.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示假體位置良好，無(wú)松動(dòng)及下沉

圖4 患者，女，84歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用APFNA固定術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置良好，骨折無(wú)移位；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊，骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后1年X線片，顯示骨折愈合良好 圖5 患者，女，82歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用APFNA固定術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置良好，骨折無(wú)移位加重；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊，內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好 圖6 患者，女，73歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折,采用APFNA固定術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置良好；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊，內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好；F.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨折已完全愈合，內(nèi)固定位置良好

3 討論

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者病死率可高達(dá)20%，非手術(shù)治療因患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)、骨折不能良好復(fù)位，在患者身體條件允許的情況下應(yīng)盡早手術(shù)、盡早下地活動(dòng)，以避免患者長(zhǎng)期臥床發(fā)生并發(fā)癥、提高患者信心及恢復(fù)其正常生活狀態(tài)[2]。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者常伴有骨質(zhì)疏松、心肺功能不全及腦血管疾病等，但手術(shù)方式一直存在爭(zhēng)議，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和早期恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能被認(rèn)為是其最佳治療方案。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，可增強(qiáng)骨端抗旋轉(zhuǎn)、抗壓性能，螺旋刀片對(duì)股骨頭有更好的把持力及抗旋性，而且具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡(jiǎn)便、術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療中得到廣泛應(yīng)用[3-4]。APFNA是針對(duì)亞洲人群骨骼解剖而設(shè)計(jì)，更適用于我國(guó)患者。近年來(lái)隨著關(guān)節(jié)置換技術(shù)水平的不斷提高，人工股骨頭置換術(shù)用于治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折也得到了廣泛應(yīng)用，其具有術(shù)后臥床時(shí)間短、術(shù)后患者能夠更早下床功能鍛煉及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。有學(xué)者們[5]認(rèn)為，不穩(wěn)定型和高齡患者不是人工股骨頭置換的適應(yīng)證，PFNA固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折更有優(yōu)勢(shì)，因?yàn)楣晒寝D(zhuǎn)子間骨折很少發(fā)生骨折不愈合和股骨頭壞死，經(jīng)恰當(dāng)治療能較快愈合，很少會(huì)引起髖關(guān)節(jié)功能障礙，他們認(rèn)為能用自己的關(guān)節(jié)盡量不用人工關(guān)節(jié)，因?yàn)槿斯りP(guān)節(jié)會(huì)導(dǎo)致發(fā)生較多并發(fā)癥，這些并發(fā)癥甚至是災(zāi)難性的，所以適應(yīng)證的選擇應(yīng)慎重，原則上人工股骨頭置換不作為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的基本方法。但另有學(xué)者[6]通過(guò)臨床分析比較發(fā)現(xiàn)，人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效滿意，具有患者術(shù)后臥床時(shí)間短、早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。研究[7]顯示，PFNA固定適用于治療大多數(shù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是一種安全有效、微創(chuàng)的內(nèi)固定系統(tǒng)，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、感染率低等優(yōu)點(diǎn)。本研究中，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量APFNA組明顯短(少)于置換組(P<0.05)；術(shù)后下床時(shí)間及術(shù)后1、3個(gè)月的Harris評(píng)分置換組優(yōu)于APFNA組(P<0.05)；術(shù)后1周疼痛VAS評(píng)分及術(shù)后6、12個(gè)月的Harris評(píng)分兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，股骨近端鈦絲固定、人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有術(shù)后下床部分負(fù)重時(shí)間早、早期髖關(guān)節(jié)功能良好等優(yōu)點(diǎn)，但相對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多；APFNA固定術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)，但相對(duì)術(shù)后下床負(fù)重時(shí)間延遲及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)慢。因此，治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)充分考慮患者身體狀況、年齡、骨折類型、骨質(zhì)疏松程度及患者期望值等多種因素，并嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證以確保手術(shù)的效果。