張明君 黃 勍 郭曉娟 劉金哲 任渝棠 姜 泊

重癥急性胰腺炎（SAP）的常見(jiàn)局部并發(fā)癥包括胰腺及周圍組織壞死、胰腺及胰周膿腫、胰腺假性囊腫等，SAP 還可能發(fā)生器官功能衰竭、胰性腦病、腹腔間室隔綜合征等全身并發(fā)癥。乳糜腹水是SAP 的罕見(jiàn)并發(fā)癥，治療較為困難，近20 年內(nèi)鮮見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。SAP 引起門脈高壓并發(fā)乳糜腹水更為罕見(jiàn)，目前僅見(jiàn)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道3 例，現(xiàn)將清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院收治的1 例患者報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女性，68 歲，因“間斷性上腹痛1 年，腹脹、納差3 個(gè)月”于2020 年6 月4 日收治入院?；颊呷朐呵? 年（2019 年6 月）患SAP，在外院經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)出院。患者入院前10 個(gè)月（2019年8 月）復(fù)查CT 示胰腺假性囊腫形成（80×53×119 mm），門脈系統(tǒng)受壓，顯示不清（圖1）?；颊呷朐呵? 個(gè)月（2020 年3 月）因腹脹、納差在外院就診，實(shí)驗(yàn)室檢查示血紅蛋白（Hb）99 g/L，白蛋白（ALB）29 g/L，其余血常規(guī)指標(biāo)、生物化學(xué)指標(biāo)、淀粉酶、脂肪酶均未見(jiàn)異常，腹部CT 示腹腔、盆腔大量積液，肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，利尿效果欠佳。其后患者腹脹逐漸加重，2020 年4 月在本院急診行腹腔穿刺引流腹水，腹水外觀渾濁，呈乳黃色（圖2），比重1.013，李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性，有核細(xì)胞108 個(gè)/μL，單核細(xì)胞占87.4%，白細(xì)胞（WBC）103 個(gè)/μL，紅細(xì)胞（RBC）0 個(gè)/μL，總蛋白（TP）＜20 g/L，乳酸脫氫酶（LDH）61 U/L，ALB＜10 U/L，腺苷脫氨酶（ADA）2.3 U/L，三酰甘油（TG）4.32 mmol/L。同期血液生物化學(xué)指標(biāo)ALB 28.2 g/L，TG 0.65 mmol/L。發(fā)病1 年期間，無(wú)腹瀉、皮疹、關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍、雷諾現(xiàn)象，納差，大便正常，體質(zhì)量下降25 kg，利尿后尿量1 000 mL/d。既往無(wú)特殊用藥史，無(wú)脂肪肝、病毒性肝炎病史，無(wú)吸煙、飲酒史，無(wú)糖尿病、冠心病、高血壓病史。入院查體：貧血貌，腹膨隆，腹壁靜脈顯露，臍上靜脈血流向上，臍下靜脈血流向下，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝、脾觸診不滿意，Murphy 征陰性，全腹叩診濁音，液波震顫陽(yáng)性，肝區(qū)、脾區(qū)叩痛陰性，腸鳴音較弱1 次/min，心、肺查體無(wú)異常。

圖1 2019 年8 月腹部CT 圖像

圖2 腹水外觀渾濁，呈乳黃色

患者入院后多次腹水檢測(cè)均顯示血清腹水白蛋白梯度（SAAG）＞11 g/L，自身免疫性肝病抗體譜、抗可溶性抗原（ENA）抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、抗心磷脂抗體（ACA）、狼瘡抗凝物、補(bǔ)體、免疫球蛋白、蛋白C、蛋白S 均未見(jiàn)明顯異常，HBV、丙型肝炎病毒（HCV）、EB 病毒（EBV）、巨細(xì)胞病毒（CMV）等肝臟病毒學(xué)指標(biāo)均陰性，血清銅藍(lán)蛋白陰性。腹部CT（2020 年6 月）示肝臟形態(tài)正常，脾臟不大，胰腺頭頸部顯示不清，無(wú)胰腺實(shí)質(zhì)鈣化、胰管擴(kuò)張等，膽總管末端變窄，繼發(fā)上游肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，門脈海綿樣變性，腹腔、盆腔大量積液（圖3）。胃鏡（2020 年6 月）可見(jiàn)食道下段輕度靜脈曲張，胃竇后壁靜脈曲張（圖4）。血管超聲示門靜脈主干及肝內(nèi)分支管腔纖細(xì)，閉塞可能，周圍側(cè)枝形成。肺動(dòng)脈CT示左肺上葉、右肺下葉肺動(dòng)脈栓塞。予禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)抑素、利尿、腹腔引流治療，并予低分子肝素、利伐沙班抗凝。

圖3 2020 年6 月腹部CT 圖像 A 肝臟形態(tài)正常，大量腹水，胃壁靜脈曲張 B 脾臟不大，脾靜脈不寬，門脈主干顯示不清，側(cè)枝循環(huán)形成 C 胰頭結(jié)構(gòu)不清，未見(jiàn)假性囊腫 D 大量腹水，門脈海綿樣變性

圖4 2020 年6 月胃鏡圖像 A 食管下段靜脈曲張B 胃竇后壁靜脈曲張

分析腹水的病因：患者住院期間多次腹水檢測(cè)均顯示SAAG＞11 g/L，故考慮為門脈高壓性腹水。門脈高壓性腹水的病因主要包括：（1）肝前性門脈或脾靜脈血栓、腫瘤、囊腫壓迫等；（2）肝性各種原因所致的肝硬化；（3）肝后性 布加綜合征、縮窄性心包炎、右心功能不全等?；颊邿o(wú)脂肪肝、病毒性肝炎等肝病病史，無(wú)特殊用藥史，無(wú)飲酒史，入院后肝臟病毒學(xué)檢測(cè)、自身免疫性肝病抗體譜等檢查均為陰性、多次影像學(xué)檢查均提示肝臟形態(tài)正常，可排除肝性因素。患者無(wú)肝臟體積增大、門脈增寬等肝淤血征象，可以排除肝后性因素?；颊叩挠跋駥W(xué)檢查結(jié)果提示門脈主干及肝內(nèi)分支管腔纖細(xì)、閉塞可能，周圍側(cè)枝形成，符合門脈海綿樣變。因此，考慮患者門脈高壓的原因?yàn)楦吻靶砸蛩亍?/p>

分析門脈閉塞的病因：患者既往體健，患SAP后CT 示并發(fā)巨大胰腺假性囊腫，門脈系統(tǒng)受壓，可導(dǎo)致局部血流緩慢，加之SAP 患者血液呈高凝狀態(tài)，這些均是血栓形成的危險(xiǎn)因素，因此本課題組推測(cè)患者的門脈系統(tǒng)曾有血栓形成。患者存在肺動(dòng)脈血栓也證明了患者有易栓體質(zhì)。入院后的檢查未見(jiàn)門脈血栓，猜測(cè)血栓可能已自溶，而門脈海綿樣變性提示門脈曾有血栓形成。此外，胰腺炎可引起腸道功能障礙，包括腸道屏障損傷和動(dòng)力障礙，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)等，腸道微生態(tài)改變可能也參與了血栓形成過(guò)程。門脈閉塞的常見(jiàn)原因還包括腫瘤、寄生蟲、醫(yī)源性因素、自身免疫性疾病相關(guān)性血管炎等，患者均無(wú)相關(guān)病史及影像學(xué)證據(jù)，故可排除。由此可見(jiàn)，胰腺假性囊腫及門脈血栓形成是導(dǎo)致患者門脈閉塞的病因。

鑒別乳糜腹水的病因十分困難，患者同時(shí)存在胰腺炎及區(qū)域性門脈高壓，兩者均可引起乳糜腹水。2020 年9 月對(duì)患者行門靜脈造影，結(jié)果提示門靜脈遠(yuǎn)端和腸系膜上靜脈交匯處可見(jiàn)4 cm 長(zhǎng)的閉塞，遂行門靜脈支架置入術(shù)（圖5）。術(shù)后患者門脈高壓得到緩解，逐漸恢復(fù)正常飲食，繼續(xù)予利尿、引流腹水，患者腹圍逐漸縮小，病情好轉(zhuǎn)，于2020 年10 月出院。2021 年2 月隨訪患者，患者已過(guò)渡為正常飲食，體質(zhì)量升高5 kg，2021 年2 月復(fù)查CT示腹腔、盆腔僅有少量積液。結(jié)合隨訪結(jié)果，考慮該患者乳糜腹水的病因?yàn)镾AP 所致的區(qū)域性門脈高壓。

圖5 2020 年9 月門靜脈支架置入后的門靜脈造影圖像

2 討論

乳糜腹水是由各種原因引起的胸導(dǎo)管、腹腔淋巴管及其分支損傷、破裂或阻塞導(dǎo)致淋巴液回流障礙，使來(lái)自腸道的淋巴液進(jìn)入腹腔而形成[1]。腹水中TG＞1.25 mmol/L、淋巴管核素顯像或直接淋巴管造影示造影劑進(jìn)入腹腔，三者均可診斷乳糜腹水。引起乳糜腹水的主要病因包括肝硬化門脈高壓癥、惡性腫瘤、結(jié)核及絲蟲病等感染性疾病、外傷及手術(shù)創(chuàng)傷、先天性疾病、自身免疫性疾病等，急性和慢性胰腺炎是引起乳糜腹水的罕見(jiàn)病因[1-2]。

胰腺炎引起乳糜腹水的機(jī)制主要是胰腺位于乳糜池前方，位置毗鄰，發(fā)生胰腺炎時(shí)，水腫的胰腺、胰腺假性囊腫、胰周膿腫可直接壓迫淋巴管導(dǎo)致淋巴管破裂或阻塞，同時(shí)滲出的炎性物質(zhì)、胰酶等可腐蝕淋巴管。引起乳糜腹水的多為SAP，也有文獻(xiàn)報(bào)道有單純水腫型胰腺炎病史的患者在膽囊切除術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)少量乳糜腹水[3]。因此，推測(cè)急性胰腺炎引起乳糜腹水的患者并不罕見(jiàn)，少量乳糜腹水難以診斷，且對(duì)病情影響較小，可自行吸收。

門脈高壓也可引起乳糜腹水，門脈高壓使得肝臟及胃腸淋巴液回流增多，淋巴管壓力升高，引起胸導(dǎo)管內(nèi)回流受限，導(dǎo)致淋巴管滲出或破裂，使得乳糜液進(jìn)入腹腔形成乳糜腹水，門脈高壓所致腹水多為漏出液，其中0.5%～1%為乳糜性[4]。劉揆亮等[5]報(bào)道了34 例肝硬化門脈高壓所致乳糜腹水病例。

除了積極治療原發(fā)疾病外，乳糜腹水的治療以保守治療為主，包括：（1）無(wú)脂、低脂飲食 中鏈脂肪酸經(jīng)腸道吸收后，不經(jīng)過(guò)淋巴管，直接彌散入門脈系統(tǒng)，可減少淋巴液形成，在SAP 患者疾病早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于抑制腸道菌群移位，減少感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和降低病死率[6]。徐曉帆等[7]采用無(wú)脂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療SAP 后乳糜腹水患者取得了滿意效果。（2）全腸外營(yíng)養(yǎng) 可抑制胃液和腸液的分泌、減少淋巴液的形成和流動(dòng)。（3）生長(zhǎng)抑素及其類似物 可抑制胃腸道激素的釋放，減少胃腸液、胰液的分泌，降低門脈壓力，減少腸道淋巴液的生成[8]。（4）腹腔引流 對(duì)經(jīng)4～6 周保守治療無(wú)效的患者可考慮手術(shù)治療（如解除病因的手術(shù)、縫扎乳糜漏孔、分流手術(shù)等）。

目前國(guó)外僅報(bào)道了3 例SAP 導(dǎo)致門脈高壓并發(fā)乳糜腹水的患者，其中2 例經(jīng)門靜脈支架置入術(shù)以緩解門脈高壓而治愈[9-10]，1 例經(jīng)保守治療（全腸外營(yíng)養(yǎng)＋生長(zhǎng)抑素）治愈[11]。本病例是SAP 導(dǎo)致區(qū)域性門脈高壓并發(fā)乳糜腹水患者，經(jīng)保守治療效果不佳，遂行門靜脈支架置入術(shù)以緩解門脈高壓，術(shù)后腹水逐漸消退，因此考慮引起該患者發(fā)生乳糜腹水的原因?yàn)橐仍葱詤^(qū)域性門脈高壓。