張競(jìng)文 向媛 楊雪梅 柳慧

1四川大學(xué)華西第二醫(yī)院麻醉科出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，成都610041；2川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科，南充 637000；3四川大學(xué)華西醫(yī)院甘孜醫(yī)院麻醉科，康定 626000

妊娠期新發(fā)房顫和再發(fā)房顫的發(fā)病率達(dá)到2.2%和39.2%［1］，藥物或電復(fù)律成功治療妊娠期房顫的病例報(bào)道很多，但剖宮產(chǎn)期間發(fā)生房顫的病例報(bào)道極少。本文介紹1例二尖瓣置換術(shù)后的陣發(fā)性房顫患者，在全身麻醉下行剖宮產(chǎn)，胎盤取出后再發(fā)房顫，麻醉醫(yī)生通過(guò)應(yīng)用艾司洛爾、西地蘭等藥物控制心室率，術(shù)畢使用喉罩替換氣管導(dǎo)管降低拔管心血管反應(yīng)，幫助患者成功恢復(fù)竇性心律，平穩(wěn)度過(guò)麻醉蘇醒期。曾經(jīng)有心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的女性，妊娠期更容易發(fā)生房顫［1］，而妊娠期激素變化、心血管變化可能使發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度增加［2-4］，剖宮產(chǎn)期間及產(chǎn)后的劇烈血流動(dòng)力學(xué)變化可能使其管理難度增加。我們旨在分析此病例的麻醉管理成功及不足之處，為房顫高風(fēng)險(xiǎn)妊娠婦女的剖宮產(chǎn)麻醉管理提供參考。

病例資料

1、術(shù)前情況

患者33歲，體質(zhì)量63.5 kg，因停經(jīng)35+6周，于2019年2月28日入華西第二醫(yī)院產(chǎn)科待產(chǎn)。18歲時(shí)因風(fēng)濕性心臟病導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全行二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)，術(shù)后長(zhǎng)期口服華法林qd，2.500 mg和3.125 mg交替使用?；颊咝g(shù)后有陣發(fā)性房顫，心率＞140次/min時(shí)有心悸癥狀，心悸不能緩解時(shí)，懷孕前口服美托洛爾47.5 mg qd和地高辛（具體劑量不詳）控制心室率，懷孕后只服用美托洛爾。孕晚期心悸次數(shù)增多，15 d前心悸、胸悶不易緩解，患者增加美托洛爾劑量至95 mg qd后癥狀緩解。入院后行進(jìn)一步檢查，心臟彩超示人工機(jī)械瓣膜無(wú)明顯異常，左心室射血分?jǐn)?shù)54%。24h動(dòng)態(tài)心電圖：心房顫動(dòng)合并短暫心房撲動(dòng)，最快心室率207次/min（圖1）；房性早搏為31 607次/24 h。凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值：2.1。擬行全身麻醉下剖宮產(chǎn)，術(shù)前停用華法林改用皮下注射低分子肝素4 000 IU 3 d。術(shù)前診斷：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣換瓣術(shù)后、心房顫動(dòng)、心功能Ⅱ級(jí)、G2P0+1、37+3周宮內(nèi)孕頭位單活胎待產(chǎn)。

圖1 術(shù)前的24 h動(dòng)態(tài)心電圖中觀察到房顫心律（紙速25 mm/s）

2、術(shù)中情況

手術(shù)當(dāng)天，患者入室時(shí)無(wú)房顫節(jié)律，心率120～140次/min，血壓100～120/60～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血?dú)夥治鑫匆婋娊赓|(zhì)異常。麻醉醫(yī)生備好搶救藥物及除顫儀后，面罩充分預(yù)氧，依次給予瑞芬太尼0.06 mg、中長(zhǎng)鏈丙泊酚140 mg、羅庫(kù)溴胺50 mg行快速順序誘導(dǎo)全身麻醉下氣管插管，3%七氟烷維持麻醉。胎兒取出，Apgar評(píng)分10分，斷臍之后靜脈給予患者舒芬太尼20μg、力月西2 mg，產(chǎn)科醫(yī)生靜滴縮宮素0.02單位/min。胎盤取出后3 min，患者突發(fā)房顫心律。

3、復(fù)律過(guò)程

房顫剛發(fā)生時(shí)，心率140～150次/min，血壓尚未明顯波動(dòng)。麻醉醫(yī)生立即控制液體及縮宮素輸注速度，追加舒芬太尼5μg和曲馬多100 mg充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，靜脈推注艾司洛爾30 mg，之后以0.05 mg/（kg·min）速度維持，心率隨即下降至120～130次/min。但手術(shù)結(jié)束前心率再次突然增加至150次/min，且血壓下降至85～90/60～70 mmHg，立即靜脈推注西地蘭0.4 mg，追加曲馬多100 mg鎮(zhèn)痛。隨即手術(shù)結(jié)束，吸引氣道分泌物且聽診雙肺呼吸音清晰對(duì)稱后，拔出氣管導(dǎo)管，置入喉罩進(jìn)行通氣。心率緩慢降至120～140次/min，隨即降低吸入七氟烷濃度至1%。10 min后，房顫心律忽然轉(zhuǎn)至竇性節(jié)律，心率80～85次/min，血壓100～120/60～70 mmHg。隨后繼續(xù)降低七氟烷吸入濃度，自主呼吸恢復(fù)?；颊咛K醒后麻醉醫(yī)生輕柔拔出喉罩，患者無(wú)嗆咳及躁動(dòng)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后安返重癥病房。術(shù)后1周患者平安出院，口服胺碘酮200 mg qd，用藥期間停止哺乳。

討 論

最新的一項(xiàng)meta分析顯示，妊娠期再發(fā)房顫的發(fā)病率達(dá)到39.2%，對(duì)于曾經(jīng)有心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的女性，更容易發(fā)生。本例產(chǎn)婦在風(fēng)濕性心臟病二尖瓣換瓣術(shù)后即有陣發(fā)性房顫伴心悸，休息或者口服美托洛爾可緩解，但隨著妊娠進(jìn)展，房顫頻率和嚴(yán)重程度增加，到孕晚期需要加大美托洛爾劑量才能緩解。而剖宮產(chǎn)期間，麻醉的實(shí)施、胎兒娩出后回心血量的增加、子宮收縮劑的應(yīng)用會(huì)進(jìn)一步加劇血流動(dòng)力學(xué)變化，也會(huì)升高此類患者再發(fā)房顫的風(fēng)險(xiǎn)［5］。本例患者為剖宮產(chǎn)期間房顫再發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)患者，所以麻醉醫(yī)生提前備好了搶救藥物及除顫儀，而她在剖宮產(chǎn)胎盤取出后突發(fā)房顫。

房顫發(fā)生時(shí)，心室率增快可引起心排出量下降，可能誘發(fā)原有心功能障礙者急性心衰，心功能降低又會(huì)進(jìn)一步促發(fā)房顫，造成惡性循環(huán)［6］。2019年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）以及心律協(xié)會(huì)（HRS）房顫管理指南［7］指出控制心室率是主要治療策略。嚴(yán)格控制心室率是使靜息心率＜80次/min，若患者無(wú)癥狀且左心室收縮功能正常，心率＜110次/min可作為初始目標(biāo)。β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑是控制心室率一線藥物，但非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑有負(fù)性肌力作用，避免用于左心室收縮功能不良及失代償性心衰患者（左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%）。當(dāng)β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑無(wú)法控制心室率時(shí)，可考慮加用正性肌力作用的洋地黃類藥物，在急性心衰伴快速心室率房顫的患者可作為首選。此外，胺碘酮等抗心律失常藥物，由于對(duì)胎兒致畸，在胎兒娩出前應(yīng)用受到限制，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可使用電復(fù)律盡快復(fù)律以控制房顫。

當(dāng)胎兒胎盤娩出后，加之子宮收縮劑的應(yīng)用，產(chǎn)婦回心血量迅速增加，心臟負(fù)荷增加，此過(guò)程中房顫一旦發(fā)生，更要積極控制房顫心室率甚至立即復(fù)律，以免產(chǎn)婦發(fā)生心衰。在本病例中，胎盤取出房顫發(fā)生而血壓尚且穩(wěn)定時(shí)，我們立即采用了β受體阻滯劑艾司洛爾控制心室率，心率下降至120～130次/min，但心率再次增加至150次/min且血壓下降，我們追加了洋地黃類藥物西地蘭。胎兒胎盤娩出后，患者在心臟負(fù)荷驟然增加和房顫的雙重影響下，更容易發(fā)生母體心衰，我們總結(jié)反思，本例患者在使用艾司洛爾未達(dá)到目標(biāo)心率＜110次/min時(shí)，更早合用西地蘭甚至直接電復(fù)律都有可能更快實(shí)現(xiàn)心室率控制或復(fù)律。而且，圍術(shù)期有創(chuàng)血壓和心臟超聲等實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，可幫助更早發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂以指導(dǎo)治療，也是我們可改進(jìn)的［8-9］。

另外，手術(shù)結(jié)束停藥前，我們拔出氣管導(dǎo)管，置入喉罩進(jìn)行通氣，是因?yàn)殡S著全身麻醉蘇醒，氣管導(dǎo)管刺激氣管黏膜可引起交感神經(jīng)興奮，可造成血壓升高、心跳加速等不良心血管反應(yīng)。喉罩可快速置于咽喉部，不刺激聲門和氣管，也有研究表明深麻醉下拔除氣管導(dǎo)管、置入喉罩可降低全身麻醉患者拔管時(shí)心血管反應(yīng)，使血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，對(duì)于氣道高敏或者拔管期間應(yīng)避免劇烈心血管反應(yīng)的患者，可以在手術(shù)結(jié)束后更換氣管導(dǎo)管為喉罩［10］。我們用喉罩替換氣管導(dǎo)管10 min后，本例患者恢復(fù)了竇性心律，而后喉罩拔出，平穩(wěn)度過(guò)蘇醒期。但是，考慮本例患者二尖瓣術(shù)后即有陣發(fā)性房顫，且孕期頻率和嚴(yán)重程度增加，為使插管和拔管期間血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，降低房顫再發(fā)可能，或促進(jìn)術(shù)中房顫心室率得到控制、恢復(fù)竇性節(jié)律，在患者術(shù)前充分禁食禁飲情況下，麻醉誘導(dǎo)時(shí)即使用喉罩通氣可能更好［11］，當(dāng)然這仍需要麻醉醫(yī)生針對(duì)具體情況權(quán)衡反流誤吸與房顫再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)后做出選擇。

風(fēng)濕性心臟病二尖瓣置換術(shù)后患者在妊娠期復(fù)發(fā)房顫風(fēng)險(xiǎn)高，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的剖宮產(chǎn)圍術(shù)期。麻醉醫(yī)生需綜合考慮妊娠期和剖宮產(chǎn)期間的血流動(dòng)力學(xué)變化，及時(shí)控制房顫心室率，避免母體心衰。全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)即使用喉罩插管、房顫發(fā)生后更早使用西地蘭或電復(fù)律、圍術(shù)期使用有創(chuàng)血壓和心臟超聲監(jiān)測(cè)，可能是本病例麻醉管理可改進(jìn)之處。