黃連桃

摘要：急性腦梗死（AIS）是常見的腦血管疾病，本文主要從溶栓治療的依據(jù)、時(shí)間窗、藥物、并發(fā)癥等方面展開，系統(tǒng)闡述急性腦梗死靜脈溶栓治療及預(yù)后進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：急性腦梗死;靜脈溶栓;時(shí)間窗;藥物;預(yù)后進(jìn)展

【中圖分類號】 ?R743【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）13--01

腦梗死是全球性的常見病和多發(fā)病之一，發(fā)病人數(shù)呈逐年增長的趨勢，發(fā)病率、致殘率和死亡率呈逐漸上升。因此，尋找可靠有效的治療和預(yù)防方式具有十分重大的意義。靜脈溶栓通過早期再通閉塞動脈，恢復(fù)腦血流灌注，重建腦部血液循環(huán)，進(jìn)而緩解神經(jīng)功能缺損情況，是目前治療AIS的有效方式。

一、靜脈溶栓的治療依據(jù)

AIS是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。臨床中普遍認(rèn)為與患者的腦部供血動脈管壁病變、栓塞、血流變學(xué)變化等因素有密切聯(lián)系。AIS部位由中心缺血區(qū)與附近的缺血半暗帶構(gòu)成。有相關(guān)研究顯示[1]，中心缺血區(qū)的腦組織血量變少，致使神經(jīng)細(xì)胞膜和能量代謝出現(xiàn)衰退的情況，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織發(fā)生無法逆轉(zhuǎn)的損傷;但缺血半暗帶位置的腦組織在以上衰退中間，依舊存在諸多活的神經(jīng)元細(xì)胞，具有殘留側(cè)支循環(huán)和血流量，僅出現(xiàn)較輕的功能障礙，短期內(nèi)血流和腦組織功能仍可恢復(fù)。因此，AIS患者盡早接受靜脈溶栓治療是拯救缺血半暗帶的重點(diǎn)，也是現(xiàn)階段最為有效的治療方式。原則上無絕對禁忌癥的患者均可進(jìn)行溶栓治療，但需考慮患者的傷殘程度（NIHSS）、出血風(fēng)險(xiǎn)、溶栓后的可能獲益、患者及家屬意愿等個(gè)體化因素評估風(fēng)險(xiǎn)獲益后進(jìn)行。

二、靜脈溶栓的時(shí)間窗

時(shí)間窗是指患者發(fā)病至正式接受治療這一過程所耗費(fèi)的時(shí)間，對是否實(shí)施靜脈溶栓起決定性作用，是對其治療方式產(chǎn)生影響的主要因素，是靜脈溶栓的主要參考依據(jù)。我國認(rèn)為的AIS最佳靜脈溶栓時(shí)間窗為6h內(nèi)，期間靜脈溶栓治療獲益較為明顯。而結(jié)合AIS患者病理生理變化和缺血半暗帶理念，很多研究人員把靜脈溶栓時(shí)間窗確定成三個(gè)小時(shí)，一些人員覺得增加到四個(gè)半小時(shí)也可以獲得良好的效果[2]。

三、靜脈溶栓藥物

（一）第一代溶栓藥物：尿激酶、鏈激酶。鏈激酶因出血風(fēng)險(xiǎn)高，目前臨床上已停用。尿激酶目前臨床中仍廣泛運(yùn)用，并普遍認(rèn)為六小時(shí)內(nèi)是使用此藥實(shí)施靜脈溶栓的最佳時(shí)間。有相關(guān)實(shí)驗(yàn)使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表、Barthel指數(shù)量表評等對尿激酶進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果顯示高劑量指數(shù)明顯優(yōu)于低劑量，但是高劑量發(fā)生不良反應(yīng)的概率（50%）顯著高于低劑量和中等劑量的發(fā)生率（5%）。

（二）第二代溶栓藥物：組織型與重組組織型纖溶酶原激活劑，均具備纖維蛋白選擇性的特點(diǎn)。但因重組組織型纖溶酶原激活劑僅對患者的全身纖溶系統(tǒng)產(chǎn)生輕微影響，在臨床中的使用更加普遍。典型代表藥物是阿替普酶。根據(jù)相關(guān)研究顯示，同等劑量下時(shí)間窗越短，阿替普酶更能夠保障患者的療效和安全性;而相同時(shí)間窗下，阿替普酶使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的預(yù)后效果更理想。

（三）第三代溶栓藥物：替奈普酶、去氨普酶和瑞替普酶。當(dāng)中瑞替普酶是典型藥物，具備溶栓效果好、半衰期長、副作用小等優(yōu)勢，目前受到高度關(guān)注。相關(guān)研究人員對尿激酶和瑞替普酶治療AIS患者的臨床效果進(jìn)行研究，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示接受瑞替普酶治療的患者療效明顯優(yōu)于接受尿激酶治療的患者，并且發(fā)生不良反應(yīng)的幾率也低于使用尿激酶的患者，表明AIS患者接受瑞替普酶靜脈溶栓治療具有良好的效果，并且安全性和有效性顯著[3]。

四、靜脈溶栓治療的并發(fā)癥

雖說靜脈溶栓治療可以快速重新疏通阻塞血管，促使其血流灌注恢復(fù)，切實(shí)有效的減少梗死范圍，進(jìn)而控制腦梗死的惡化，但是不管是靜脈或是動脈兩種溶栓方式都會發(fā)生相應(yīng)的并發(fā)癥[4]。（1）顱內(nèi)出血：這是最關(guān)鍵的并發(fā)癥，出現(xiàn)概率是百分之十到三十，很少發(fā)生臨床癥狀。（2）再灌注損傷：腦組織缺氧和缺血后血流灌注恢復(fù)，因?yàn)槌霈F(xiàn)了大量的過氧化物脂質(zhì)和自由基等，導(dǎo)致腦部損傷加重，產(chǎn)生再灌注損傷。（3）血管再閉塞：溶栓之后殘留血栓的促凝作用促使血管始終在高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血管再次閉塞，閉塞率通常是百分之十到二十。

五、靜脈溶栓治療的影響因素

（1）發(fā)現(xiàn)腦梗死的時(shí)間：與患者能否接受靜脈溶栓治療存在很大的關(guān)系，早期發(fā)現(xiàn)及治療，神經(jīng)功能恢復(fù)得越好。（2）糖尿?。焊咛菭顟B(tài)易損及血管內(nèi)皮細(xì)胞，致黏附因子表達(dá)提升，大量氧自由基分泌，加速血腦屏障受損，使AIS病情進(jìn)一步加重。（3）高血壓：AIS腦組織缺血缺氧，引發(fā)血管內(nèi)皮損傷，當(dāng)血壓進(jìn)一步升高時(shí)血管內(nèi)皮損傷進(jìn)一步惡化，血管通透性提升，為靜脈溶栓后活化血液經(jīng)損傷血管內(nèi)皮向腦組織滲透創(chuàng)造條件，誘發(fā)患者顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，因此需強(qiáng)調(diào)合理降壓[5]。（4）動脈血管狹窄：會使血液循環(huán)速度減緩，導(dǎo)致血管表面出現(xiàn)斑塊，并且穩(wěn)定性非常差，導(dǎo)致大幅度降低靜脈溶栓的效果。

六、結(jié)束語

綜上所述，有相關(guān)研究顯示，AIS具有高致殘率、預(yù)后差等特征，盡早接受靜脈溶栓是治療此疾病的有效方式之一，開展臨床工作時(shí)，應(yīng)綜合分析患者的各方面情況，包含對預(yù)后影響因素等，最終結(jié)合患者的病癥選取合適的靜脈溶栓方案。同時(shí)注重并發(fā)癥，對提升溶栓預(yù)后具有直接影響。積累更多臨床病例，給持續(xù)加強(qiáng)AIS患者靜脈溶栓治療的效果提供更加科學(xué)、精準(zhǔn)的參考依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]查蕾蕾，周其達(dá). 血清Lp-PLA2，IL-6水平與急性腦梗死患者rt-PA靜脈溶栓治療預(yù)后的相關(guān)性[J]. 卒中與神經(jīng)疾病，2021，28（6）：636-639+660.

[2] 晏立娜，李佳艷，陳奕菲，聶曦明. 血清IL-6、SDF-1水平與急性腦梗死患者rt-PA靜脈溶栓治療短期預(yù)后的相關(guān)性[J]. 疑難病雜志，2021，20（12）：1229-1233.

[3] 李金星，何子駿，陳光生，劉冰. 卒中院內(nèi)流程優(yōu)化對高齡急性腦梗死溶栓治療的價(jià)值[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院，2021，21（11）：1712-1715.

[4]蘇俊，李鑫海. 肢體缺血預(yù)適應(yīng)聯(lián)合超早期靜脈溶栓減輕急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損并改善預(yù)后[J]. 內(nèi)科急危重癥雜志，2021，27（6）：493-496.

[5]農(nóng)媛，肖海，陳奎等.尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的影響因素分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2019，20（20）30-33.