陳馳

關(guān)鍵詞：苯扎貝特分散片 橫紋肌溶解癥 尿毒癥 腹膜透析

【中圖分類號(hào)】R97 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）10--01

1 病例資料

女性患者，53歲，于2020年6月12日因“維持性腹膜透析1年余，胸悶3天”收入宜昌市第二人民醫(yī)院。患者于2019年12月因確診為慢性腎臟病5期，于我院住院，行腹膜透析導(dǎo)管置入術(shù)，之后開(kāi)始CAPD模式，腹膜透析治療（1.5%低鈣腹膜透析液2000ml 3次/日，2.5%腹膜透析液2000ml 1次/晚），平素腹膜透析凈超濾量可（約800-1000ml），入院前3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶，活動(dòng)時(shí)明顯，癥狀持續(xù)約3-5分鐘，休息或自行含服“速效救心丸”，癥狀緩解。既往主要病史：有高血壓病史10年余，目前口服“非洛地平緩釋片10mg 1次/日，琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg 1次/日，特拉唑嗪2mg 1次/晚”降壓，血壓控制可。主要的體格檢查：體溫：36.3℃，脈搏：69次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/74mmHg。神清，慢性腎病面容，輕度貧血貌，兩肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音低，未聞及干、濕啰音，心界左下擴(kuò)大，心律69次/分，律齊，心音正常，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹部平坦，右下腹可見(jiàn)腹膜透析導(dǎo)管，全腹膨隆，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。四肢肌力肌張力正常。入院后檢查：2020-06-13 尿液分析+尿沉渣定量：蛋白 2+;甲狀旁腺素 1387.91（pg/ml）;N末端腦鈉肽前體 4095.00pg/ml;肌紅蛋白 79.90ng/ml，心肌肌鈣蛋白 0.14ng/ml;尿素氮 17.54mmol/L，肌酐 1060μmol/L，電解質(zhì)：鎂 1.04mmol/L，磷 2.45mmol/L;血脂：甘油三酯 2.64mmol/L，高密度膽固醇 0.70mmol/L;心肌酶：乳酸脫氫酶 289U/L，a-羥丁酸 203U/L;血常規(guī)：血紅蛋白 114.8g/L），紅細(xì)胞壓積 34.60%。入院后行腹膜透析治療（CAPD模式1.5%，1.5%，1.5%，2.5%），改善冠脈供血（丹參多酚酸鹽），抗血小板聚集，因患者甘油三酯增高，12/6開(kāi)始予以“苯扎貝特分散片200mg 口服 3次/日”，共服用7片，于15/6開(kāi)始出現(xiàn)腰背疼痛，四肢逐漸出現(xiàn)乏力，16/6復(fù)查心肌酶譜：肌酸激酶 2636U/L，肌酸酶同功酶 111U/L;肌紅蛋白>4316.76ng/ml，為排除急性心肌梗死及主動(dòng)脈夾層，行冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈CTA檢查，17/6冠狀動(dòng)脈+主動(dòng)脈+肺動(dòng)脈（CTA）：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化：并右冠狀動(dòng)脈近段及回旋支近段輕度狹窄;前降支近段重度狹窄，主動(dòng)脈粥樣硬化;肺動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常。診斷為橫紋肌溶解癥，立即停用“苯扎貝特分散片”，調(diào)整腹膜透析模式為（CAPD模式1.5%，1.5%，1.5%，1.5%，2.5%）增加腹膜透析劑量，同時(shí)給予堿化尿液（5%碳酸氫鈉注射液125ml 靜滴滴注 1次/日）等治療。患者胸背痛及四肢乏力癥狀逐漸減輕。2020-06-20 復(fù)查心肌酶譜：乳酸脫氫酶 2332U/L，a-羥丁酸 2415U/L，肌酸激酶 21000U/L，肌酸酶同功酶 381U/L;肌紅蛋白>4316.78ng/ml，，心肌肌鈣蛋白 0.09ng/ml。2020-06-24 心梗二項(xiàng)：肌紅蛋白1613.60ng/ml，心肌肌鈣蛋白0.03ng/ml;心肌酶：肌酸激酶1864U/L，乳酸脫氫酶1861U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶954U/L。2021-06-29心肌酶譜：乳酸脫氫酶 812U/L，肌酸激酶 167U/L，肌酸酶同功酶 16U/L;肌紅蛋白223ng/ml，心肌肌鈣蛋白 0.02ng/ml↑。2020-07-01患者胸背痛及乏力等不適完全緩解出院（具體檢查結(jié)果見(jiàn)表1）。

橫紋肌溶解癥是指是指由各種因素引起的急性肌肉損傷，使細(xì)胞內(nèi)成分如肌紅蛋白、肌酸激酶等大量釋放入血，從而導(dǎo)致代謝紊亂及臟器損害，表現(xiàn)為肌痛、肌無(wú)力或肌肉腫脹的一組臨床綜合征 [1]。診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]為：（1）不同程度的肌肉腫脹、肌無(wú)力、肌痛;（2）血清 CPK 峰值升高至正常值 5 倍以上，或>1000 U /L;（3）實(shí)驗(yàn)室檢查有高血磷、高血鉀、低血鈣、代謝性酸中毒;（4）高分解代謝。常見(jiàn)原因有包括直接肌肉損傷、不習(xí)慣的運(yùn)動(dòng)、缺血、極端溫度、電解質(zhì)異常、內(nèi)分泌疾病、遺傳疾病、自身免疫性疾病、感染、藥物、毒素和毒液等[3]，而藥物中以降脂類藥物最多見(jiàn)。

本例患者因甘油三酯升高，超劑量使用苯扎貝特第3天后出現(xiàn)橫紋肌溶解癥。苯扎貝特分散片藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)為口服后吸收迅速，接近完全?？诜?小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值。本品血漿蛋白結(jié)合率為95%。主要經(jīng)腎排除，50%為原形，其余為代謝產(chǎn)物，少量經(jīng)大便排出。半衰期為1.5-2小時(shí)。在腎病透析病人可長(zhǎng)達(dá)20小時(shí)。按肌酐清除率計(jì)算，低于15ml/min時(shí)，每3日1次，每次400mg。按說(shuō)明書(shū)，本例患者屬于超劑量用藥導(dǎo)致橫紋肌溶解癥的發(fā)生。

通常情況下橫紋肌溶解癥的治療方法有積極治療原發(fā)病，祛除誘因，大量補(bǔ)液，堿化尿液，抗氧化應(yīng)激，改善肌肉代謝、血液濾過(guò)等來(lái)防治并發(fā)癥。其中最常見(jiàn)并發(fā)癥有急性腎損傷，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸中毒、骨筋膜室綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等。由于本例尿毒癥患者已進(jìn)入腹膜透析階段，對(duì)于腎功能、電解紊亂、酸中毒等并發(fā)癥均通過(guò)腹膜透析來(lái)糾正。但對(duì)于其所引起的骨筋膜室綜合征及彌散性血管內(nèi)凝血的防治尤為重要，因此需要通過(guò)有效的治療方式減少肌紅蛋白、肌酶及其他肌細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)釋放同時(shí)加速其清除。通常來(lái)說(shuō)，對(duì)于腎功能正?；蜉p度受損的患者，以上物質(zhì)的清除可以通過(guò)大量補(bǔ)液的方式進(jìn)行，而對(duì)于尿毒癥患者，尿量甚少，同時(shí)為避免心衰發(fā)生，不能使用大量補(bǔ)液的治療方式。因此對(duì)于尿毒癥維持性腹膜透析患者，其治療帶來(lái)了挑戰(zhàn)。研究[4]表明，腹膜透析可用于治療橫紋肌溶解癥引起的急性腎損傷，肌紅蛋白分子量為16700屬于大分子物質(zhì)，雖然血液濾過(guò)及連續(xù)性甚至替代治療對(duì)中大分子尿毒癥毒素的清除療效確切，但腹膜透析也對(duì)中大分子毒素起到一定的清除作用，理論上講腹膜透析可以部分清除肌紅蛋白，（當(dāng)然如果可以檢測(cè)腹膜透析廢液中肌紅蛋白濃度來(lái)證實(shí)，更具說(shuō)服力）。因此對(duì)于本例患者，明確診斷為橫紋肌溶解癥后在立即停用“苯扎貝特分散片”、堿化尿液，抗氧化應(yīng)激、改善肌肉代謝等治療基礎(chǔ)之上，通過(guò)增加腹膜透析治療劑量，由原來(lái)的每日8000ml，增加到10000ml，加強(qiáng)對(duì)肌紅蛋白及肌酶的清除?；颊呒⊥?、乏力逐漸緩解，肌紅蛋白、肌酶水平2周內(nèi)逐漸降至正常，療效理想。避免了進(jìn)一步行血液濾過(guò)或連續(xù)性腎臟替代治療增加患者身體及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

近年來(lái)苯扎貝特引起橫紋肌溶解癥報(bào)道較多，但在尿毒癥維持腹膜透析人群中報(bào)道甚少，其中曹琳、章雯[5，6]等報(bào)道2例。因此在尿毒癥維持腹膜透析患者中更應(yīng)規(guī)范使用降脂藥物，嚴(yán)格遵循藥物藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，盡量避免橫紋肌溶解癥的發(fā)生。

3 參考文獻(xiàn)

[1]Zimmerman JL， Shen MC. Rhabdomyolysis. Chest. 2013 Sep;144（3）：1058-1065.

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[3]Rawson E S ， ?Clarkson P M ， ?Tarnopolsky M A . Perspectives on Exertional Rhabdomyolysis[J]. Sports Medicine， 2017， 47（330）.

[4]滕彥波，魯新，趙毓敏.血液透析與腹膜透析治療橫紋肌溶解綜合征致急性腎衰竭療效觀察[J].中國(guó)臨床研究，2012，25（08）：764-765.

[5]曹琳，韓慶烽.腹膜透析患者并發(fā)橫紋肌溶解癥1例[J].中國(guó)血液凈化，2020，19（04）：287-288.

[6]章雯，吳永貴，趙珉，齊向明，汪燕.非諾貝特致維持性腹膜透析患者并發(fā)橫紋肌溶解綜合征1例[J].安徽醫(yī)學(xué)，2012，33（02）：172.