梁楠 張曉燕

（1.光山縣人民醫(yī)院婦科，河南 光山 465450；2.山西省腫瘤醫(yī)院婦科，山西 太原 030000）

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，EMS）是指子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮體以外的部位的常見婦科疾病。目前，臨床上常以腹腔鏡手術(shù)治療EMS患者，術(shù)后多采用地屈孕酮，可改善痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)，但長期應(yīng)用可能引起性欲改變[1]。研究[2]表明，戈舍瑞林緩釋植入劑可抑制EMS 術(shù)后患者異位病灶生長，利于術(shù)后康復(fù)。本研究旨在探索腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用戈舍瑞林緩釋植入劑對(duì)EMS 患者性激素及可溶性細(xì)胞間黏附分子 1（Soluble intercellular adhesion molecule 1，sICAM-1）、單核細(xì)胞趨化蛋白1（Monocyte chemotactic protein 1，MCP-1）、人附睪蛋白4（Human epididymal protein 4，HE4）水平的影響，現(xiàn)探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019 年6 月至2020 年6 月98 例EMS 行腹腔鏡術(shù)后患者為研究對(duì)象，依據(jù)治療藥物不同分為口服組和注射組。

口服組49 例，年齡22-45（33.64±9.21）歲；病程1-5（2.93±1.24）年；產(chǎn)次0-3（1.45±1.12）次。注射組49 例，年齡22-45（33.52±9.13）歲；病程1-5（3.02±1.15）年；產(chǎn)次0-3（1.52±1.08）次。

兩組基線資料經(jīng)比較無差異（P>0.05）。經(jīng)B超、腹腔鏡等檢查納入符合《子宮內(nèi)膜異位癥長期管理中國專家共識(shí)》[3]中EMS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除凝血功能異常、惡性腫瘤、精神障礙等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 口服組

給予地屈孕酮片（Abbott Biologicals B.V.（荷蘭），注冊證號(hào)H20170221，規(guī)格：10 mg·片-1）口服治療，與月經(jīng)后第2 d 開始服用，每次1片，每天2 次。

1.2.2 注射組

在口服組基礎(chǔ)上給予醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20160052，規(guī)格：3.6 mg·支-1）皮下注射治療，每次1 支，每月1 次。

兩組患者均持續(xù)治療6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床癥狀改善情況：比較兩組患者治療6 月末臨床癥狀改善情況。包括痛經(jīng)、月經(jīng)異常、性交痛等，其中痛經(jīng)、月經(jīng)異常、性交痛明顯緩解為顯效，痛經(jīng)、月經(jīng)異常、性交痛有所緩解為有效，痛經(jīng)、月經(jīng)異常、性交痛無緩解或加重為無效。

（2）性激素：比較兩組患者治療前、治療6月末性激素水平。抽取患者清晨空腹肘靜脈血4 mL，2800 rpm 離心13 min，分離血清，其中2 mL采用放射免疫試劑盒（北京福瑞潤康生物技術(shù)有限公司）測定雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）水平。

（3）血清相關(guān)因子：比較兩組患者治療前、治療6 月末血清相關(guān)因子水平。余2 mL 采用酶聯(lián)免疫試劑盒（上海滬震實(shí)業(yè)有限公司）測定sICAM-1、MCP-1 以及HE4 水平。

（4）術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)情況：比較兩組患者術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

依據(jù)SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示計(jì)量資料，比較以t檢驗(yàn)，%表示計(jì)數(shù)資料，比較以χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀改善情況

注射組治療6 月末痛經(jīng)、月經(jīng)異常、性交痛水平優(yōu)于口服組，有差異（P<0.05），見表1。

表1 兩組EMS 行腹腔鏡術(shù)后患者治療6 月末臨床癥狀改善情況比較[n(%)，n=49]

2.2 性激素

兩組治療6 月末E2、FSH、LH 水平較治療前降低，注射組低于口服組（P<0.05），見表2。

表2 性激素（，n=49）

表2 性激素（，n=49）

注：與同組治療前比，△P<0.05；與口服組相比，*P<0.05。

2.3 血清相關(guān)因子

兩組治療6 月末sICAM-1、MCP-1、HE4 水平較治療前降低，注射組低于口服組（P<0.05），見表3。

表3 血清相關(guān)因子（，n=49）

表3 血清相關(guān)因子（，n=49）

注：與同組治療前比，△P<0.05；與口服組相比，*P<0.05。

2.4 術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)情況

術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)，口服組有3 例復(fù)發(fā)；注射組有1 例復(fù)發(fā)。注射組術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率2.04%（1/49）低于口服組 6.12%（3/49），無差異（χ2=0.2606，P=0.6097，P>0.05）。

3 討論

EMS 患者臨床上臨床上主要癥狀為痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)異常，不孕等。正常婦女不孕率約為15%,而EMS 患者可高達(dá)40%。現(xiàn)臨床上對(duì)于EMS 患者的治療常以腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)后給予地屈孕酮，可調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，但可能引起肝功能損傷[4]。研究[5]表明，戈舍瑞林緩釋植入劑可促進(jìn)EMS 術(shù)后患者異位內(nèi)膜的萎縮，改善卵巢功能。

由于EMS 患者存在一些有生理活性的內(nèi)膜在盆腔內(nèi)，就會(huì)出現(xiàn)盆腔過度充血，甚至是黏連的情況，導(dǎo)致明顯的深部性交痛的發(fā)生。結(jié)果顯示注射組治療6 月末痛經(jīng)、月經(jīng)異常、性交痛水平優(yōu)于口服組，表明戈舍瑞林緩釋植入劑可改善EMS 行腹腔鏡術(shù)后患者的臨床癥狀。地屈孕酮片治療通過提升機(jī)體上皮細(xì)胞的自噬活性，促進(jìn)殘留病灶內(nèi)膜萎縮，對(duì)性交痛、痛經(jīng)等癥狀有一定地改善[6]。聯(lián)合醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑治療，通過拮抗腦垂體釋放促性腺激素，調(diào)節(jié)雌孕激素分泌，避免因月經(jīng)來潮所引起的異位子宮內(nèi)膜的增生、腫脹及對(duì)局部組織的刺激，降低痛經(jīng)的發(fā)生；通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸，對(duì)異位病灶的生長發(fā)揮抑制作用，促進(jìn)異位內(nèi)膜的萎縮，避免因具有生理活性的內(nèi)膜異位于盆腔所引起的盆腔過度充血，減少性交痛的發(fā)生，降低盆腔粘連所導(dǎo)致的卵巢功能紊亂，避免月經(jīng)異常的發(fā)生[7]。

由于子宮內(nèi)膜的廣泛種植，造成卵巢實(shí)質(zhì)的破壞，卵巢粘連形成瘢痕并可有假包膜，導(dǎo)致卵巢功能障礙，引起性激素分泌異常。地屈孕酮和內(nèi)源性孕酮有相似的結(jié)構(gòu)，通過促使子宮內(nèi)膜分泌相的維持，可一定程度上調(diào)節(jié)性激素水平[8]。而戈舍瑞林為人工合成的促性腺激素釋放激素類似物的一種，本研究采用醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑治療，利用戈舍瑞林對(duì)促性腺激素釋放激素受體有良好的親和力，可與促性腺激素釋放激素受體進(jìn)行特異性結(jié)合，對(duì)“下丘腦-垂體-性腺”系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，改善卵巢功能紊亂狀態(tài)，抑制垂體促性腺激素的分泌，聯(lián)合地屈孕酮對(duì)子宮內(nèi)膜的保護(hù)作用，對(duì)性激素水平的調(diào)控發(fā)揮協(xié)同增效的作用，進(jìn)而降低LH、FSH、E2水平[9]。研究顯示注射組治療6 月末E2、FSH、LH 水平低于口服組，表明戈舍瑞林緩釋植入劑可調(diào)控EMS 行腹腔鏡術(shù)后患者的性激素水平。

腹腔鏡手術(shù)可切除EMS 患者的大部分病灶，但因在行手術(shù)的同時(shí)需避免手術(shù)對(duì)周圍正常組織的損害，致使浸潤部位較深的小范圍病灶無法完全清除，術(shù)后因患者自身激素的影響，可引起EMS 復(fù)發(fā)。MCP-1 對(duì)單核細(xì)胞具有趨化活性，可激活單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，誘導(dǎo)盆腔粘連。sICAM-1 于異位內(nèi)膜的細(xì)胞、基質(zhì)附著，參與子宮內(nèi)膜增殖、分裂等。HE4 具有較高的特異性以及靈敏度，為一種新的卵巢腫瘤標(biāo)志物，在卵巢EMS 高度表達(dá)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)注射組治療6 月末sICAM-1、MCP-1、HE4 水平低于口服組；注射組術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率低于口服組，無差異，表明兩種方案治療EMS 行腹腔鏡術(shù)后患者其復(fù)發(fā)率均較低，且戈舍瑞林緩釋植入劑可調(diào)節(jié)血清相關(guān)因子水平。地屈孕酮為口服孕激素藥物，對(duì)異位內(nèi)膜萎縮起促進(jìn)作用，可降低EMS 的再復(fù)發(fā)，對(duì)血清相關(guān)因子水平有一定的調(diào)節(jié)效果[10]。而醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑通過調(diào)控“下丘腦-垂體-性腺”系統(tǒng)，減弱垂體對(duì)促性腺激素釋放激素受體的敏感程度，下調(diào)性激素水平，減輕因自身激素對(duì)異位病灶的生長所發(fā)揮的推動(dòng)作用，促使殘留病灶進(jìn)行萎縮退化，降低sICAM-1 水平；并通過中斷異位病灶的血液供應(yīng)，對(duì)殘留異位內(nèi)膜的凋亡起促進(jìn)作用，降低術(shù)后EMS 復(fù)發(fā)，降低HE4 表達(dá)；聯(lián)合地屈孕酮，提高異位內(nèi)膜的抑制作用，降低因內(nèi)膜異位對(duì)機(jī)體細(xì)胞外基質(zhì)的損傷，減少炎癥的發(fā)生，避免盆腔粘連，調(diào)節(jié)MCP-1 水平[11]。

綜上所述，腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用戈舍瑞林緩釋植入劑治療EMS 患者，通過促進(jìn)異位內(nèi)膜的萎縮，調(diào)節(jié)臨床癥狀改善情況，調(diào)控性激素水平，改善血清相關(guān)因子水平，降低EMS 復(fù)發(fā)，療效優(yōu)于地屈孕酮治療，值得臨床推廣應(yīng)用。