張恒斌,鐘麗梅（廣東省深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院,廣東 深圳 518000）

肝硬化屬于一種常見的慢性疾病，患者主要的臨床表現(xiàn)是肝細胞彌漫性壞死，肝臟纖維組織增生，并且肝硬化患者并發(fā)癥較多，可能會繼發(fā)感染、門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張等。相關研究顯示，肝靜脈壓力梯度大于12mmHg，靜脈曲張風險增加，當壓力梯度大于20mmHg，會引發(fā)大出血，并且患者的病情發(fā)展迅速，死亡率在20%-50%[1]。聚桂醇屬于一種硬化劑，促進局部血栓發(fā)生，發(fā)揮炎癥、纖維化作用，促進曲張靜脈閉塞，能彌補傳統(tǒng)組織膠治療的局限性[2]。ET是機體中強大的縮血管物質(zhì)，其產(chǎn)生的縮血管作用強，并且效果持久，促進血管平滑肌細胞增殖[3]。孟慶洋[4]等研究認為，在肝硬化患者中ET-1濃度與患者肝功能損害程度有關，肝功能損害程度越高，ET-1水平越高，參與肝硬化門脈高壓形成過程。本文旨在研究奧美拉唑聯(lián)合聚桂醇對肝硬化靜脈曲張患者的治療效果及對內(nèi)皮素的影響，為治療肝硬化靜脈曲張?zhí)峁┬碌难芯糠较颉?/p>

1 對象與方法

1.1 研究對象 本文選取2018年10月-2021年4月在我院就診的肝硬化靜脈曲張患者80例，按照完全數(shù)字隨機法分為對照組和聯(lián)合組，各40例。對照組男25例，女15例；年齡35-75歲，平均年齡（58.8±6.5）歲；靜脈曲張程度：輕度6例，中度23例，重度11例；肝功能Child-Pugh分級：A級5例，B級21例，C級14例。聯(lián)合組男27例，女13例；年齡36-72歲，平均年齡（59.0±5.7）歲；靜脈曲張程度：輕度5例，中度25例，重度10例；肝功能Child-Pugh分級：A級6例，B級22例，C12例。兩組患者一般資料比較，無統(tǒng)計學差異，具有可比性（P＞0.05）。

納入標準：①經(jīng)過內(nèi)鏡檢查為食管、胃底靜脈曲張；②經(jīng)過組織活檢，CT、MRI檢查為肝硬化；③所有患者均符合2009年中華消化內(nèi)鏡學分會制定的《食管胃靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案》中關于靜脈曲張的診斷標準；④本文研究患者及其家屬均知情，簽署知情通知書。

排除標準：①伴有食管炎、肝癌患者；②有內(nèi)鏡治療史患者；③精神異?；颊?；④有心腦血管疾病患者；⑤重要臟器發(fā)生器質(zhì)性功能障礙患者；⑥對本文研究藥物過敏患者；⑦妊娠期、哺乳期患者。

1.2 方法 兩組患者住院后先進行常規(guī)藥物止血、輸血、補液、維持循環(huán)穩(wěn)定等治療，等到患者生命體征穩(wěn)定后，給予內(nèi)鏡（日本賓得，型號為EPK-i7000）下治療。對照組患者給予內(nèi)鏡下注射聚桂醇，具體操作：先通過內(nèi)鏡確定靶靜脈注射位置，確定穿刺點，經(jīng)內(nèi)鏡通道孔注入2mL碘化油，等到穿刺針完全進入血管，依次快速推入5-20mL聚桂醇，0.5-3.0mL組織膠黏合劑，1-3點/次，最后注入2mL碘化油。聯(lián)合組在對照組的基礎上靜脈滴注0.9%的氯化鈉100ml+奧美拉唑注射液，劑量為40mg，12h/次，連續(xù)治療1周。

1.3 觀察指標

1.3.1 CGRP、ET、擴血管物質(zhì)血管活性腸肽(vasoactive intestinalpeptide，VIP)、縮血管物質(zhì)尾加壓素II(urotensinII，UII)水平檢測 采集所有患者治療前和治療后清晨空腹靜脈血5ml，置于一次性真空無抗凝劑的采血管中，使用轉速為1000r/min的離心機，離心處理20min，分離血清，在-20℃環(huán)境中保存，待用。采用放射免疫分析法檢測CGRP、ET水平，采用酶聯(lián)免疫分析法（ELISA）檢測VIP、UⅡ水平。

1.3.2 止血相關指標觀察 觀察兩組患者平均止血時間，采用全自動生化分析儀檢測患者24h后血紅蛋白、紅細胞壓積水平。

1.3.3 治療效果、復發(fā)情況統(tǒng)計 參考《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識》治療效果主要包括顯效、有效、無效。顯效：患者經(jīng)過內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)靜脈曲張癥狀完全消失；有效：患者經(jīng)過內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)瘤樣、迂曲靜脈曲張變成直線，有明顯的癟塌；無效：患者經(jīng)過內(nèi)鏡檢測靜脈曲張未見改善。治療有效率=顯效效率+有效效率。統(tǒng)計復發(fā)率。

1.3.4 不良反應發(fā)生率統(tǒng)計 觀察兩組患者治療過程中出現(xiàn)的不良反應狀況：惡心、嘔吐、便秘、燒心等，統(tǒng)計不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中計數(shù)資料采用百分率描述，組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用（±s）進行描述，兩組間比較實施獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，P＜0.05則說明差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 奧美拉唑聯(lián)合聚桂醇對患者CGRP、ET水平的影響 如表1所示，聯(lián)合組和對照組兩組患者治療前CGRP、ET水平比較，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。兩組患者治療后CGRP、ET水平均低于治療前，具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。聯(lián)合組治療后CGRP、ET水平低于對照組治療后，具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療前后CGRP、ET水平比較(±s,ng/ml)

表1 兩組患者治療前后CGRP、ET水平比較(±s,ng/ml)

組別 例數(shù) C G R P E T治療前 治療后 治療前 治療后對照組 4 0 4 3.8 3±1 0.1 2 3 2.3 6±5.5 7 1 7.7 1±5.2 2 1 5.5 5±2.5 2聯(lián)合組 4 0 4 3.3 9±1 0.4 2 2 0.2 6±3.3 9 1 7.6 7±5.1 6 1 3.4 9±1.0 2 t 0.1 9 2 1 1.4 6 0 0.0 3 4 4.7 9 2 P 0.8 4 9 0.0 0 0 0.9 7 2 0.0 0 0

2.2 奧美拉唑聯(lián)合聚桂醇對患者VIP、UⅡ水平的影響 如表2所示，聯(lián)合組和對照組兩組患者治療前VIP、UⅡ水平比較，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。兩組患者治療后VIP、UⅡ水平低于兩組治療前，具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。聯(lián)合組治療后VIP、UⅡ水平低于對照組治療后，具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

表2 兩組患者治療前后VIP、UⅡ水平比較(±s,pg/ml)

表2 兩組患者治療前后VIP、UⅡ水平比較(±s,pg/ml)

組別 例數(shù) V l P UⅡ治療前 治療后 治療前 治療后對照組 4 0 4 5.5 5±1 0.4 5 4 0.5 5±5.7 5 7.7 6±1.1 8 6.6 9±0.6 7聯(lián)合組 4 0 4 5.8 5±1 0.3 0 3 2.2 6±3.3 7 7.6 9±1.2 0 5.1 5±0.2 5 t 0.1 2 9 7.8 6 7 0.2 6 3 1 3.6 2 0 P 0.8 9 7 0.0 0 0 0.7 9 3 0.0 0 0

2.3 奧美拉唑聯(lián)合聚桂醇對患者止血效果的影響 如表3所示，聯(lián)合組平均止血時間短于對照組，24h后血紅蛋白、紅細胞壓積高于對照組，具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

表3 兩組患者止血相關指標水平比較(±s)

表3 兩組患者止血相關指標水平比較(±s)

24h后血紅蛋白（g/L）組別 例數(shù) 平均止血時間（h）紅細胞壓積（%）對照組 40 14.22±1.88 81.65±9.44 41.08±5.96聯(lián)合組 40 11.92±1.56 88.40±11.69 46.47±6.26 t 5.954 2.841 3.944 P 0.000 0.006 0.000

2.4 奧美拉唑聯(lián)合聚桂醇對患者治療效果、復發(fā)情況的影響 如表4所示，聯(lián)合組治療有效率為92.50%高于對照組的75.00%，聯(lián)合組復發(fā)率2.50%低于對照組的17.50%，具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

表4 兩組患者治療有效率、復發(fā)率比較[n(%)]

2.5 奧美拉唑聯(lián)合聚桂醇對患者不良反應的影響 如表5所示，聯(lián)合組不良反應發(fā)生率20.00%高于對照組的15.00%，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

表5 兩組患者不良反應發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

食管、胃底靜脈曲張是肝硬化患者發(fā)生的一種嚴重并發(fā)癥，一旦曲張靜脈發(fā)生破裂，會在短時間內(nèi)發(fā)生大出血，增加患者病情風險，提高死亡率[5]。食管、胃底靜脈曲張在過去20年間出血死亡率雖然有所降低，但仍是肝硬化患者死亡的主要原因[6]。消化內(nèi)鏡是治療肝硬化靜脈曲張的主要治療方式，雖然治療效果顯著，但是在治療中組織膠纖維化作用較弱，容易導致血管閉塞不完全，發(fā)生第二次出血[7]。

聚桂醇作為一種血管硬化劑，其作用是替代碘油，在內(nèi)鏡下治療能降低局部靜脈曲張程度，起到止血效果，防止再出血發(fā)生[8]。李振磊[9]等研究指出，聚桂醇在靜脈曲張治療中可以與組織膠聯(lián)合使用，起到組織硬化作用，從而減輕患者靜脈曲張程度。CGRP屬于生物活性多肽，是一種舒血管物質(zhì)，參與動靜脈擴張過程，主要在中樞、周圍神經(jīng)、心血管系統(tǒng)中廣泛存在，參與血循環(huán)[10]。在肝硬化患者中CGRP隨患者肝功能損害程度升高，水平升高，導致外周血管擴張，引起血容量分布異常，造成食管胃底靜脈曲張發(fā)生[11]。ET主要對門靜脈起作用，通過對肝星狀細胞誘導激活促進其收縮，縮小肝血竇直徑，引發(fā)肝微循環(huán)障礙，導致肝臟因缺血缺氧發(fā)生損害，提高肝內(nèi)血流阻力，導致門脈高壓產(chǎn)生[12]。在肝硬化患者中CGRP、ET-1呈正相關，發(fā)揮一定的保護／拮抗作用[13]。本文研究結果顯示，聯(lián)合組患者CGRP、ET-1水平降低，說明奧美拉唑聯(lián)合聚桂醇能降低CGRP、ET-1水平，降低門脈高壓，避免食管靜脈曲張破裂出血發(fā)生。

UⅡ?qū)儆谝环N強有效的血管活性介質(zhì)，具有血管收縮和血管舒張兩種作用，在肝纖維化、肝硬化等相關并發(fā)癥中具有重要作用[14]。VIP在肝硬化患者中顯示高水平，可能與肝功能損傷有關，VIP水平升高會促進外周血管舒張，減小血管阻力，增加內(nèi)臟的血流量，促進高動力循環(huán)形成[15]。本文研究指出，聯(lián)合組治療后VIP、UⅡ水平降低，說明奧美拉唑聯(lián)合聚桂醇能降低VIP、UⅡ水平，促進患者恢復。食管、胃底靜脈曲張是由于肝硬化失代償期門脈高壓的側支循環(huán)建立、開放造成，如果止血不及時，會導致患者發(fā)生休克，對患者的健康產(chǎn)生威脅。目前臨床研究中抑酸藥物聯(lián)合凝血藥物止血效果顯著，產(chǎn)生的不良反應較少[16]。奧美拉唑?qū)儆谝环N質(zhì)子泵抑制劑，能抑制胃酸分泌，降低攻擊因子能力，提高黏膜防護功能，維持pH值在6.0以上，對胃黏膜起到一定的保護作用[17]。奧美拉唑促進出血部位血小板發(fā)生凝集，產(chǎn)生血栓和血凝塊，不被消化，起到止血效果。本文結果中，聯(lián)合組平均止血時間縮短，24h后血紅蛋白、紅細胞壓積升高，說明奧美拉唑聯(lián)合聚桂醇止血效果顯著，避免血紅蛋白丟失。本文研究中聯(lián)合組治療有效率較高，復發(fā)率降低，說明奧美拉唑聯(lián)合聚桂醇能提高患者治療有效率，降低復發(fā)。

綜上所述，奧美拉唑聯(lián)合聚桂醇對肝硬化靜脈曲張患者止血效果顯著，能降低ET、CGRP、VIP、UⅡ水平，提高治療有效率，降低患者病情復發(fā)。